抗血栓药物的临床应用及案例分析

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1、-抗血栓药物的临床应用与案例分析牟燕血栓性疾病涉及临床许多学科，对人类安康有很大危害性，尤其心血管血栓栓塞所致死亡率和致残率较高。抗血栓药物广泛应用于心血管疾病的治疗。抗血栓药物包括抗血小板药物、抗凝血药和溶栓药。抗血小板药物和抗凝血药主要应用于预防动脉和静脉血栓形成，溶栓药用于血栓的溶解。第一局部 临床常用抗血栓药物的概述一、抗血小板药物目前的抗血小板药物从不同的环节干扰了血小板的活化或聚集，从而显著减少临床血栓事件。心血管专业常用的抗血小板药物有以下几种：一阿司匹林阿司匹林为环氧酶抑制剂，它在防治心脑血管疾病的抗血小板治疗中处于基石地位。即阿司匹林是拥有最多的循证医学证据、最广的适应症和最

2、正确本钱效益比的抗血小板药物。1作用机制细胞中的花生四烯酸AA以磷脂的形式存在于细胞膜中。多种刺激因素可激活磷脂酶A，使AA从膜磷脂中释放出来。游离的AA在环氧酶CO*的作用下转变成前列腺素G2PGG2和前列腺素H2PGH2。CO*在体有两种同工酶：CO*-1与CO*-2，两者都作用于AA，产生一样的代产物PGG2和PGH2。CO*-1是建构酶，正常生理情况下即存在，主要介导生理性前列腺素类物质形成。CO*-2是诱导酶，在炎性细胞因子的刺激下大量生成，主要存在于炎症部位，促使炎性前列腺素类物质的合成，可引起炎症反响、发热和疼痛。血小板有血栓素A2T*A2合成酶，可将CO*的代产物PGH2转变为

3、T*A2，有强烈的促血小板聚集作用。血管皮细胞含有前列环素PGI2合成酶，能将CO*的代产物PGH2转变为PGI2，它是至今发现的活性最强的源性血小板抑制剂，能抑制ADP、胶原等诱导的血小板聚集和释放。血小板产生T*A2与皮细胞产生PGI2之间的动态平衡是机体调控血栓形成的重要机制。 阿司匹林可使CO*多肽链529位丝氨酸位点乙酰化，从而阻断催化位点与底物的结合，导致CO*永久失活，血小板生成T*A2受到抑制。血小板中只有CO*-1，由于血小板是无核细胞，没有重新合成还氧酶的能力，一旦酶的活性被抑制，其作用可持续至血小板的整个寿命周期。血小板的寿命约710天，每天约有10%的血小板重新生成，每

4、天1次的阿司匹林足以维持对血小板T*A2生成的抑制。CO*-2存在于皮等有核细胞中，介导PGI2的合成，阿司匹林对CO*-2活性的抑制作用约比对CO*-1弱170倍，且皮细胞具有重新合成该酶的能力，失去活性的可在数小时重新合成。因此阿司匹林可充分抑制血小板具有促栓活性的T*A2的合成，而对皮细胞具有抗栓活性的PGI2影响不大。因此小剂量的阿司匹林发挥的是抗栓作用。阿司匹林抗血小板作用机制除了上述以外，也存在其他的机制。如，阿司匹林能增强白细胞对激活血小板的抑制作用等。2临床应用动脉粥样硬化血栓2005 中国专家阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用共识中建议：在所有有适应证的人群都要积极应

5、用阿司匹林，采用临床证实的最正确剂量与剂型，并坚持长期应用。阿司匹林在动脉硬化性心血管病一级预防中的应用：将10年冠心病风险10%的人群具体分为以下三组：A高血压患者，血压控制稳定(50岁，有靶器官损害，有糖尿病)；B2型糖尿病患者，40岁，并一项高危因素早发CVD家族史，吸烟，高血压，超重与肥胖，蛋白尿，血脂异常；C有三项及以上高危因素者50岁，血脂异常，吸烟，肥胖，早发CVD家族史。建议在上述人群应用阿司匹林进展一级预防，剂量为75100 mg/d，长期应用。在缺血性心脏病患者的应用：将需要应用阿司匹林治疗的CVD患者分为两种情况：A长期应用阿司匹林75150 mg/d单用一种抗血小板药进

6、展二级预防的患者，包括慢性稳定型心绞痛、AMI后、冠脉搭桥术后、外周血管病、糖尿病合并心血管病患者，以及局部心房颤抖和局部瓣膜置换术后的患者；BCVD血栓高危患者如急性冠脉综合征ACS患者，必须应用阿司匹林加氯吡格雷两种抗血小板药治疗，负荷量为各300 mg/d，维持量为阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。氯吡格雷与阿司匹林短期合用的疗效在ACS和PCI患者优于阿司匹林单用。不做PCI的ACS患者两药合用至少1个月，而在PCI治疗的患者,两药的合用应维持612个月。心房颤抖心房颤抖是卒中的独立危险因素，单一心房颤抖危险因素可使卒中发生率增高34倍。大量试验证实抗栓治疗可有效降低患

7、者卒中的发生率，可根据情况使用阿司匹林和华法林进展抗栓。阿司匹林的抗栓效果弱于华法林，阿司匹林使卒中发生率降低约22%，华法林钠可使卒中发生率降低约60%。选择方法可根据美国心脏病协会/美国卒中协会的推荐，心力衰竭、高血压、年龄75岁、糖尿病、既往卒中或一过性脑缺血发作TIA史为心房颤抖患者发生脑卒中的5种危险因素。如果没有上述任何危险因素，心房颤抖患者年卒中的发生率低于1%，可单用阿司匹林75150mg/d抗栓治疗；如果有前4个危险因素中的一个，年卒中的发生率约1.5%，可选择阿司匹林或者华法林钠INR23抗栓治疗；如果有卒中或一过性脑缺血发作TIA史或任何两个以上危险因素，年卒中的发生率2

8、.5%，均应选择华法林钠INR23抗栓治疗。 深静脉血栓肺栓塞预防试验ThePulmonaryEmbolismPreventiontria明确显示，与抚慰剂相比阿司匹林可减少肺栓塞PE及深静脉血栓的发病率。但随后许多随机对照试验显示，与阿司匹林抗血小板治疗相比，华法林钠、低分子肝素等抗凝治疗可更有效降低静脉血栓的发生率。血小板在破损皮黏附和聚集所形成的磷脂外表为凝血因子相互作用提供了平台，由于动脉系统的血流速度非常快，血栓的形成高度依赖血小板黏附聚集所形成的反响平台，因此抗血小板治疗对于动脉系统血栓防治非常重要。而静脉系统由于血流速度非常缓慢，血栓形成对血小板的依赖程度很低，静脉系统血栓的预防

9、和治疗以抗凝治疗为主而抗血小板治疗的作用较小，大量临床试验也证实了这一点。因此，目前阿司匹林并不推荐用于静脉系统血栓的预防和治疗。3使用中的考前须知阿司匹林主要的不良反响有：出血并发症，胃肠道刺激病症等。因此对于既往有胃肠道出血病史或需要服用较大剂量阿司匹林的患者，加用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂有助于减少胃肠道出血并发症。对于急性期患者，首剂阿司匹林300mg，如果是肠溶片需要嚼服。这是由于准确肠溶片只能在碱性肠液PH67中释放并缓慢吸收，血浆峰值水平时间为60min以上，急性期嚼服可以迅速产生抗血小板作用。当使用低剂量阿司匹林治疗的患者需要长期应用非甾体类抗炎药CO*-2 抑

10、制剂时，应注意其可能存在的对心血管的影响。关于阿司匹林抵抗，目前尚无明确的定义和诊断方法，尚无测定患者血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议。二氯吡格雷1作用机制氯吡格雷为ADP受体拮抗剂，是噻吩吡啶类药。主要通过选择性地与血小板外表腺苷酸环化酶偶联的ADP受体结合而不可逆地抑制血小板的聚集。它们并不影响环氧化酶活性，但能够减弱其它激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集。氯吡格雷也可抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通常停药后仍持续7到10天。2临床应用患有心、脑血管或外周动脉疾病的高危病人

11、，如果对低剂量阿司匹林有禁忌，可以使用氯比格雷替代治疗。2007年美国STEMI指南建议：无论患者是否进展溶栓或再灌注，都应给与阿司匹林联合氯比格雷75mg/d口服证据A，氯比格雷至少应用14天证据B；对已口服氯比格雷方案CABG术者，除非出血风险超过紧急血运重建，否则应给与氯比格雷5-7天证据B；对于75y者，对已行溶栓或者未进展再灌注治疗者，300mg复合剂量的氯比格雷是合理的证据C；不管是否行溶栓或者行再灌注治疗者，口服75mg/d的氯比格雷进展维持治疗如1年是合理的证据C。2007年美国UA/NSTEMI抗血小板治疗指南建议：药物开场治疗药物PCI期间PCI后出院后承受开场治疗药物者未

12、承受开场治疗药物者口服抗血小板治疗阿司匹林162-325mg肠容积口服或者嚼碎无需额外治疗162-325mg肠容积口服或者嚼碎承受BMS者，162-325mg至少1m，SES至少3m,PES至少6m，然后阿司匹林长期75-162mg/d口服承受BMS者，162-325mg至少1m，SES至少3m,PES至少6m，然后阿司匹林长期75-162mg/d口服氯吡格雷300-600mg负荷量，然后75mg/d维持300mg负荷量300-600mg负荷量口服BMS：75mg至少1m，理想1年。DES：75mg至少1年BMS：75mg至少1m，理想1年。DES：75mg至少1年。3使用中的考前须知氯吡格雷

13、的耐受性好，尽管已有血栓性血小板减少性紫癜的个案报道，但多数可治愈。需要注意的是，应防止与其它可引起血栓性血小板减少性紫癜的药物合用。关于氯吡格雷抵抗，目前尚无明确的定义和诊断方法。三GPIIb/IIIa受体拮抗剂血小板膜GPIIb/IIIa受体拮抗剂是近几年所开发的抗血小板药物中研究最为广泛的药物。大量临床试验已证实了其作为血小板抑制剂的有效性和平安性。目前的GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化学构造的不同可分为三类：第一类：单克隆抗体，Abci*imab阿昔单抗，是最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反响

14、。第二类：肽类抑制剂，Eptifibatide埃替非巴肽，是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。第三类：非肽类抑制剂，静脉的Tirofiban替罗非班，是肽衍生物，其药理性质与埃替非巴肽相似。目前国只有盐酸替罗非班欣维宁被批准应用于临床。1作用机制血小板黏附、激活、聚集和释放，导致血小板血栓形成，在生理性止血和病理性血栓的形成过程中都占有重要的地位。一旦血小板被激活，血小板外表的GPIIb/IIIa受体形态发生变化，呈活化状态，能够和纤维蛋白原及vW因子等结合，使相邻的血小板之间形成联结，从而引发血小板的聚集。不管引起血小板聚集的的激活剂是什么，最终都必须通过GPIIb/II

15、Ia受体才能使相邻的血小板经配体连接起来。GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同通路，阻断GPIIb/IIIa受体即可消除任何激活剂引起的血小板聚集。2临床应用在ACS和PCI的高危患者中可以与阿司匹林、氯比格雷联合应用，可减少冠心病事件发生率，改善患者病症和预后。2007国外UA/NSTEMI指南中建议：药物开场治疗药物PCI期间PCI后承受开场治疗药物者未承受开场治疗药物者替罗非班负荷量0.4ug/kg/min静滴30分钟，继以0.1ug/kg/min维持,肾功不全者减半继续应用负荷量0.4ug/kg/min静滴30分钟，继以0.1ug/k g /min维持, 肾功不全者减半连续至

16、术后18-24h3使用中的考前须知替罗非班经肾脏排泄，血浆去除率明显受肾功能损害的影响。因此应用替罗非班要注意肾功能的问题，建议连续应用不要超过24小时。注意联合抗血小板治疗后的出血问题。二、抗凝血药物该类药物按作用机制可分为凝血酶直接抑制剂、凝血酶间接抑制剂、维生素K拮抗剂三类。凝血酶直接抑制剂对凝血酶有直接的抑制作用，不依赖辅因子的介导，例如水蛭素。凝血酶间接抑制剂抑制凝血酶活性需要有辅因子AT、肝素辅因子的介导。肝素和低分子肝素为主要依赖AT的凝血酶抑制剂。华法林为维生素K拮抗剂。一肝素肝素是由人或动物体的肥大细胞产生的，在肠粘膜和肺的含量最丰富。我国生产的肝素主要是从猪肠粘膜别离的。1

17、作用机制肝素能特异地与血浆中的抗凝血酶AT结合，催化灭活凝血因子a、a、a、a和a，这是肝素抗凝作用的主要机制。AT有一个精氨酸反响中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子a、a、a和a失去活性。在没有肝素存在的情况下，抗凝血酶灭活凝血因子的速度非常缓慢。肝素可以和AT的赖氨酸部位结合，使AT的精氨酸反响中心构象发生改变，AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活凝血因子的速度可以增加1000-2000倍。肝素和AT结合后可以脱落参与再利用。2临床应用在临床上肝素广泛应用于防治血栓栓塞性疾病、弥漫性血管凝血的早期治疗及体外抗凝。3使用中的考前须知肝素的非特

18、性蛋白结合作用，可导致与凝血酶的结合率下降，并易被血小板因子和富含组氨酸的糖蛋白致失活，在临床上表现为抗凝个体差异大并需要监测APTT。血浆半衰期短，静脉或皮下注射的生物利用度低，临床上需要持续静脉注射才能维持抗凝作用。对已经附着血块上的凝血酶相对无效，因此即使普通肝素维持在治疗剂量的水平上，仍会增加血块溶解所继发的凝血酶生成，临床上表现为血栓形成的反弹。会导致组织因子通道抑制剂耗竭，从而减少了组织因子/因子复合体的降解，临床上导致反弹性高凝状态。增加血小板的附着作用，提高免疫原性、增加血小板的激活和对皮细胞的黏附，临床上表现为出血、肝素诱导的血小板减少紫癜和血栓形成的风险。在ACS中不能减少

19、vWF的升高，从而使血栓形成的潜在风险增加。二低分子肝素低分子肝素LMWH是应用化学或酶促的解聚技术，将普通肝素UFH分解为不同分子量的片断。1作用机制LMWH与UFH一样，也是通过增强AT的活性来发挥抗凝效应，它与AT的相互作用也是由独特的戊糖序列介导的。肝素-AT复合物中只有AT才能与a因子结合使之失活。UFH中长的、高分子量的片断与LMWH中短的、低分子量的片断均能灭活a因子。然而灭活a因子时，肝素-AT复合物中的两者都需要与a因子结合。这种结合需要肝素分子在长度上至少有18个糖基单位，符合上述糖链长度标准的LMWH只有25%-50%，因此LMWH的抗a活性比抗a活性强，活性比值在2：1

20、4：1之间。从而导致抗血栓效果不延长aPTT。不需要实验室监测来调整治疗效果。2临床应用在非ST段抬高性ACS的抗凝治疗中，LMWH已经可以完全取代UFH。第七届抗栓与溶栓治疗循证指南ACCP7明确指出：对于NSTEACS患者的急性期治疗建议首选LWMH而非UFH1B级证据对STEMI，目前指南仍推荐患者溶栓时辅以UFH或STEMI后存在全身血栓高危因素的患者予以静脉UFH或LMWH。虽然PCI术前使用低分子肝素并使抗a活性大于0.5U/ml，获得的临床平安性和有效性与普通肝素相似，但是最正确的抗凝活性水平尚未确定。PCI中LMWH取代UFH尚需更多的临床研究来进展探索。3使用中的考前须知因为

21、不同方法降解生成的LMWH在分子量分布、化学构造、抗a：抗a活性方面均不同，不同的LMWH应视为独立的药品，其间没有可交换性。三华法林1作用机制华法林可竞争性拮抗维生素K的作用。维生素K环氧化物在体必须转变为氢醌形式，方能参与凝血因子、的蛋白质末端谷氨酸残基的-羧化作用，使这些因子具有活性。华法林可以阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使这些凝血因子的-羧化作用产生障碍，导致产生无凝血活性的、因子的前体，从而抑制血液凝固。2临床应用心房颤抖房颤最大的危险性在于可导致卒中及肢体栓塞。房颤发生卒中的危险性与患者是否合并5 项临床危险因素心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中史密切相关，以CHADS

22、2积分表示。以上5项危险因素中，既往卒中史积2 分，其余每项危险因素各积1分，CHADS2 积分介于0-6。其中，CHADS2积分2 分属于卒中高危人群，需采用华法林治疗；积分为1者，选用华法林或阿司匹林；积分为0者，可仅使用阿司匹林抗凝。可参照阿司匹林处另外，2006年心房颤抖指南中建议，无论采用药物复律还是电复律，如果房颤持续48h或以上，或房颤持续的时间不清楚，要在复律前3周和复律后4周给予抗凝治疗INR在2.0-3.0之间。心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术后需要服用华法林抗凝。美国心脏病协会ACC和美国胸科医师协会推荐不合并心房颤抖的主动脉瓣置换术后二叶瓣患者INR维持在2-3，二尖瓣置

23、换术后或合并心房颤抖或存在其他高危因素患者INR维持在2.5-3.5或INR维持在2-3联合阿司匹林治疗。静脉血栓栓塞ACC推荐深静脉血栓形成DVT患者应使用华法林抗凝治疗，INR维持在2-3，近段DVT患者华法林抗凝时间要3个月；无明确病因者或复发者，华法林抗凝时间6个月。左心室血栓大面积前壁AMI患者PCI术后经常发生室壁运动异常或左心室血栓形成。对于大面积前壁AMI患者大约1/3出现血栓形成。ACC推荐对于大面积前壁AMI后左心室血栓形成患者，应给予华法林抗凝治疗3个月以降低血栓栓塞的发生率。3使用中的考前须知华法林对已经合成的凝血因子、没有对抗作用，在体需待已合成的上述四种凝血因子耗竭

24、后，才能发挥作用，所以起效缓慢，用药早期可以与肝素并用。华法林治疗窗窄，剂量必须个体化。治疗期间要定期测定凝血酶原时间或国际标准化比率INR。服药最初1-2日的凝血酶原活性，主要反映短寿命凝血因子的消失程度，这时的抗凝作用不稳定。约3日后，才能充分显示抗凝效应。华法林的药理作用受机体和许多食物、药物的影响，当机体安康状况改变或开场应用、停用*些食物、药物时，往往需要调整华法林的用量。表 华法林与药物的相互作用证据类型增强抑制无作用I类酒精如合并肝脏疾病，胺碘酮，促进合成代的类固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼600mg/d, 甲硝唑, 咪康唑, 奥美拉唑, 保泰松,

25、 炎痛喜康, 普罗帕酮, 普萘洛尔, 苯磺唑酮巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔II类扑热息痛，水合氯醛, 环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素，流感疫苗双氯青霉素布洛芬，酮康唑III类阿司匹林，双异丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用的水酸盐类硫唑嘌呤，环孢霉素A， 芳香维甲酸，曲唑酮类头孢菌素，先锋霉素，,吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑地尔硫卓

26、，烟草，万古霉素四比伐卢定比伐卢定是水蛭素的类似物，是由20个氨基酸组成的多肽。它通过抑制凝血酶的活性位点而起效，为直接凝血酶抑制剂。2007AHA/ACC和ESC指南中指出了可以根据最初的抗凝策略选择水蛭素进展抗凝-B类指征。但在2008年ACC会议公布了ISAR-REACT3研究结论比伐卢定抗凝效果不优于普通肝素。ISAR-REACT3研究显示，比伐卢定在减少主要心脏不良事件发生率方面，不优于普通肝素。因此还需要更多的循证医学证据来验证其疗效。五Fondaparinu*除了上述抗凝药外，目前国外已上市一种新的药物-Fondaparinu*，它是一种合成的戊糖，可通过抗凝血酶催化*a因子活性

27、发挥作用。2007AHA/ACC和ESC指南都强调了戊糖的使用。12007年ESC的NSTE-ACS诊治指南中指出：根据情况选择抗凝剂。在非急诊情况下，尚未确定采用早期介入或保守治疗时，推荐使用戊糖a类指征；鉴于依诺肝素的有效/平安结果不如戊糖，仅推荐其在出血风险较低时使用a-B类指征；鉴于其他LMWH或UFH的有效/平安结果和戊糖比不确定，这些抗凝剂不推荐在戊糖前使用a-B类指征。22007年AHA/ACC不稳定心绞痛和NSTEMI处理指南中建议：对于采用介入治疗的患者，可以应用戊糖b类指征；对于采用保守治疗的患者，可以应用依诺肝素或UFHa类指征或戊糖b类指征。对于采用保守治疗且有增加出血

28、风险的患者，优先选用戊糖b类指征。三、溶栓药目前占主导地位的溶栓药有两类，一类是纤维蛋白选择性溶栓药，主要有重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PA；另一类是非纤维蛋白选择性药物，包括尿激酶UK、链激酶SK。一尿激酶1作用机制尿激酶为一源性纤溶物质，直接作用于机体纤溶系统，使纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，从而将纤维蛋白凝块降解为纤维蛋白降解产物，使血栓溶解。尿激酶的纤溶作用无特异性，也会使血浆纤维蛋白原和*些其他血浆蛋白降解。2使用中的考前须知冠状动脉血栓的快速溶解，可发生再灌注性心律失常，因此溶栓过程中必须严密监测，并给予相应处理。溶栓治疗会导致严重出血甚至脑出血，严格掌握溶栓禁忌。溶栓时应

29、与阿司匹林联合应用缺血性脑卒中例外。溶栓后可给予肝素或低分子肝素皮下注射，假设用肝素静脉输注，需要监测aPTT。二链激酶或重组链激酶1作用机制链激酶为C组溶血性链球菌的菌体蛋白的提纯产物，近年来也可经基因重组技术制备，成为重组链激酶。本品不直接激活纤溶酶原，需与纤溶酶原结合成为链激酶-纤溶酶原复合物，再激活纤溶酶原，使之转变为有活性的纤溶酶，将血栓中的纤维蛋白溶解成为纤维蛋白降解产物FDP，而发挥溶栓作用。纤溶酶原除降解纤维蛋白凝块外也降解纤维蛋白原和其他血浆蛋白，因此，其溶栓作用无选择性。2使用中的考前须知本品输注后可产生抗体，在5天至1年重复给药，其疗效可能降低。冠状动脉血栓的快速溶解，可

30、发生再灌注性心律失常，因此溶栓过程中必须严密监测，并给予相应处理。溶栓治疗会导致严重出血甚至脑出血，严格掌握溶栓禁忌。溶栓治疗应与阿司匹林联用。是否使用肝素可由医生决定，一般可皮下注射低分子肝素，假设给予肝素静脉滴注，需监测aPTT 调整剂量。三重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PA 1作用机制组织型纤溶酶原激活剂为皮细胞合成的一种源性纤溶酶原激活剂，其活性成分为-糖蛋白，含526个氨基酸。rt-PA在无纤维蛋白存在时无活性，与纤维蛋白结合后该复合物与纤溶酶原有高度亲和性，从而在血栓外表激活纤溶酶原，使之转化为有活性的纤溶酶，而将血栓的纤维蛋白溶解，成为纤维蛋白降解产物FDP。其对循环中纤维

31、蛋白原的影响较小，因此rt-PA为一选择性溶栓剂。2使用中的考前须知对于AMI采用加速给药方案：首先静脉注射15mg，继之在30min静脉滴注0.75mg/kg不超过50mg，再在60min静脉滴注0.5mg/kg不超过35mg。在溶栓开场前，必须尽快口服阿司匹林150300mg，以后可减量为75150mg/d，长期服用。并推荐溶栓开场前肝素60U/kg最大剂量4000U静脉推注，继之12U/(kg.h)最大1000U静脉输注，至少48小时，监测aPTT，调理肝素滴注速度，使aPTT维持在5075秒。第二局部 案例分析案例一患者，男性，42岁，因突发胸骨后疼痛15小时入院。患者15小时前睡眠时

32、突发胸骨后疼痛，为压榨样，伴面色苍白及大汗，不伴肩背部放射痛，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无发热。患者病症持续不缓解，遂来院急诊，急诊行心电图检查示：窦性心律，心率65次/分，、aVL、V3-V6导联ST段压低0.05-0.1mv，aVL导联T波倒置，呈rS波。急诊给予阿司匹林0.3g嚼服，氯比格雷300mg负荷量及低分子肝素等抗栓、稳定斑块、改善心肌供血、优化心肌能量、保护胃黏膜、营养心肌等综合治疗，4小时后患者疼痛开场缓解。为求进一步系统治疗，以急性冠脉综合征收入心科治疗。一入院诊断：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死二入院后的局部医嘱：阿司匹林(拜阿司匹林) 0.1g，qd氯

33、吡格雷波立维75mg ，qd达肝素钠注射液 5000U，ih，q12h三抗血栓药物使用分析该患者使用阿司匹林0.1g qd、氯吡格雷75mg qd双联抗血小板+达肝素钠注射液抗凝治疗。本患者诊断为非ST段抬高型心肌梗死，为高危患者，故在入院初，阿司匹林及氯吡格雷均给予了负荷量，之后改为常规用量。在UA/NSTEMI治疗指南中指出，早期使用肝素，可以降低患者AMI和心肌缺血的发生率，联合使用阿司匹林获益更大，故三联抗凝抗血小板方案合理。2009年急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识及急性冠脉综合症抗凝治疗共识也识为：血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但斑块破裂的急性期，

34、而且在防治动脉粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板，因此抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终。四凝血功能监测该患者目前应用了三联的抗血小板抗凝药物，充分抑制血栓再形成，但可增加卒中和出血性并发症的风险。因此，应及时观察患者是否有血便、鼻、口腔等出血情况，并每周复查凝血功能。案例二患者，男性，76岁，因发作性心慌18个月，加重1 d 入院。患者于18个月前因劳累出现心慌，伴胸闷、憋气，无胸痛，去医院就诊，心电图示：快速心房纤颤，给予倍他乐克等治疗后病症缓解，缓解后心电图仍为心房纤颤，诊断为：持续性心房纤颤。平素常规口服美托洛尔控制心率，但劳累或情绪冲动后仍有心慌发作，多休息23 h或口服倍他乐

35、克可缓解。患者无晕倒、肢体活动不灵，一过性头晕、肢体麻木等，亦无突发腹部疼痛及下肢疼痛等。1 d前因劳累，再次发作心慌，休息及口服倍他乐克不缓解，为进一步治疗收入院。既往病史：患者于1990年因急性前间壁心肌梗死、1998年因急性下壁心肌梗死入院治疗。高血压病史13年，最高血压190/115 mmHg，规律服用美托洛尔、缬沙坦等药物，血压控制在130/70 mmHg；糖尿病病史1年，控制饮食，未采用药物治疗，血糖控制情况不详。入院心电图示：心房纤颤，心率115次/分，V1-3 r波纤细，、aVF呈qR，V3-5导联T波倒置。（一） 入院诊断冠心病 旧性前间壁、下壁心肌梗死 稳定性心绞痛 心律失

36、常 永久性心房纤颤；高血压病3级，极高危2型糖尿病。二入院后的局部医嘱：患者入院后给予抗凝、控制心室率、改善心肌缺血、降低血压、控制血糖等治疗，病情好转出院。主要治疗药物及调整如下：华法林钠 2.5mg，qd*7d，7d后调整为1.25mg，qd地高辛片0.125mg，qd琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，qd缬沙坦胶囊80mg，qd单硝酸异山梨酯缓释片30mg，qn氟伐他汀钠胶囊40mg qn*7d，7d后调整为：阿托伐他汀10mg，qd那格列奈120mg，tid*7d，7d后调整为：瑞格列奈1mg，tid三抗血栓药物使用分析与监测此患者永久性心房纤颤，治疗策略为控制心室率和抗凝治疗。根据

37、心房颤抖诊疗的中国专家共识中的危险因素评估，此患者需要使用华法林抗凝以减少卒中危险。监测指标为凝血酶原国际标准化比值international normalized ratio，INR，INR控制在2.03.0之间。由于华法林有潜在的出血风险，药理作用受多种食物和药物的影响，应对使用华法林的患者加强监测，根据INR调整剂量1。此患者用药前INR 1.02，开场服用华法林剂量为2.5mg，qd，3d后 INR 1.93，6d后 INR 2.45且患者自诉近两日牙龈出血。考虑到患者为高龄，出血几率增加，可将INR控制在2.0左右，遂将华法林减至1.25mg，qd。除了华法林剂量原因外，合并用药对华法林作用也有影响。所用药物中那格列奈、氟伐他汀主要经细胞色素P4502C9CYP2C9代，S-华法林也是主要由CYP2C9代，三者合用可使华法林代减慢,抗凝作用增强。此外，CYP2C9具有基因多态性，对华法林的代和抗凝作用的影响最重要，建议尽量防止联合使用经CYP2C9代的药物，可换用阿托伐他汀和瑞格列奈。经调整后，第4天测定INR 2.05，在控制目标围，患者牙龈未再出血。. z.