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1、医院医疗质量管理实施方案（一）管理目标1. 依据医疗卫生法律法规和操作规程，修订完善质量考核体系、考核标准。2. 建立质量与安全管理考核长效机制， 实现持续改进， 培育医院质量文化。3. 采用PDCA1环法，即通过计划、执行或实施、检查和总结的 方法，评价措施效果，及时提出改进方案，促进医疗质量循环上升。（二）完善管理体系1. 制定和完善质量管理标准体系。 组织专家持续制定和颁布系列管理规范和诊疗指南。 积极研究探索符合医院实际的临床路径和单病种质量控制标准，完善质量标准体系，规范诊疗行为。2. 建立健全质量培训体系。 根据年度质量与安全管理目标制订培训计划，开展院、 科两级培训，提高医护人员
2、医疗质量管理与改进的参与能力。3. 建立健全质量指标评估体系。 对医院质量与安全相关指标进行收集、统计和分析，全面掌控各科室建设运行现状。参照三级综合医院评审标准实施细则 修订完善医疗质量控制指标体系， 更新信息数据库。4. 健全医疗质量督导体系。 医疗质量控制办公室定期对各科室监督、检查、考核和评价，及时发现缺陷与潜在问题，运用质量管理工具分析原因持续开展改进活动。（三）全面加强重点领域质量控制1. 重点科室与关键环节（ 1）重点科室 : 麻醉科、手术室、重症医学科急诊科、导管室、内镜室、血液净化科、产房、新生儿科、消毒供应室、检验科。（ 2）关键环节: 急危重患者管理、住院超过30 天患者
3、管理围术期管理有创诊疗操作管理、 安全用血管理、 合理用药管理、 会诊管理、危急值管理。2. 加强临床路径和单病种质量管理，规范临床诊疗行为。3. 建立医疗不良事件报告制度和流程， 鼓励医务人员主动报告医疗不良事件。 医疗质量控制办公室收集整理相关资料， 组织原因分析，制定整改措施， 纠正存在问题， 杜绝潜在风险预防不良事件再次发生，促进患者安全，并及时有效。（四）考核1. 月考核医疗质量控制办公室组织质量督导专家， 根据医疗质量评价指标体系和医技科室质量管理方案要求， 每月检查评估临床、 医技各科室工作并通报全院，与本科室绩效挂钩。2. 年度考核医疗质量控制办公室根据医疗质量评价和统计指标体
4、系，抽取相应质量指标， 年底组织全院专项质量考核，考核结果计入年终考核成绩。3. 医疗质量控制办公室根据医院阶段性工作重点， 适时协调医疗 质量管理委员会，对合理用药、安全用血、单病种和临床路径管理等 指标实施专项考核。4. 医疗质量控制办公室、 患者服务中心或相关专职管理部门定期进行患者满意度调查。（五）反馈与改进1. 现场反馈日常检查考核情况现场反馈给科室， 指导科室医疗质量与安全小组组织整改。2. 院周会反馈对医疗质量检查考核中的有益经验存在问题和整改措施，结合医院周会进行通报讲评。3. 质量简报反馈每月医疗质量控制办公室汇总情况， 以简报形式向全院通报。 相关职能部门进行分析评价， 各科室提出具体改进措施并填写问题整改跟踪表， 医疗质量控制办公室加强追踪检查， 推动医疗质量持续改进。
医院医疗质量管理实施方案
