江苏省建设工程监理现场用表2[1]7(第五版)空白表

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第76页 共76页A.0.1总监理工程师任命书工程名称： 编号：A.0.1 建设单位签收人姓名及时间致 ： （建设单位） 兹任命 为我单位 项目总监理工程师，负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。 总监理工程师的执业印章和项目监理机构用章的样章为：附件：总监理工程师的执业证书 工程监理单位(章)： 法定代表人（签字）： 年 月 日抄送：施工单位注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.2监理日志（ ）日期：年月日 天气：星期： 气温： 工程名称: 监理工作情况施工情况

2、施工单位施工内容及进度其它事项本日现场监理人员记录人:总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:江苏省住房和城乡建设厅监制A .0.3 工程监理规划 年 月 日至 年 月 日 内容提要： 工程概况 监理工作范围、内容、目标监理工作依据 监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责 监理工作制度 工程质量控制 安全生产管理的监理工作 合同与信息管理 组织协调 监理单位（章）： 总监理工程师： 公司技术负责人： 日 期：江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.4 工程监理实施细则（安全监理）内容提要：专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及措施项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师

3、（签字、执业印章）： 日 期： 江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.5工程开工令工程名称： 编号：A.0.5 施工项目经理部签收人姓名及时间建设单位签收人姓名及时间致： （施工项目经理部） 经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，经建设单位批准，现同意你方开始施工，开工日期为 年 月 日。 附件：工程开工报审表（附件共 页）项目监理机构(章): 建设单位（章）： 总监理工程师： 建设单位代表（签字）： （签字、执业印章） 年 月 日注：1、总监理工程师发出的工程开工令应符合法律规定，工程必须取得施工许可文件。 2、如合同约定，工程开工令由建设单位签发，则开工令由建设单位盖章签字，项目监理机构

4、毋需签字盖章。3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.6旁站记录表（通用）工程名称： 编号：A.0.6日期及气候：施工单位：旁站的部位和工序：旁站开始时间：旁站结束时间：施工和监理情况：发现问题及处理情况：旁站监理人员（签字）： 年 月 日江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.7 会议纪要工程名称： A.0.7各与会单位: 现将 会议纪要印发给你们,请查收。如对会议纪要内容有异议，请在48小时内向本监理机构提出书面意见。附：会议纪要正文共 页。 项目监理机构(章): 总监理工程师/总监理工程师代表： 年 月 日会议地点 会议时间 组织单位 主持人

5、会议议题各与会单位及人员签到栏与会单位与会人员注：本会议纪要分为第一次工地会议纪要（A.0.70）、监理例会纪要（A.0.71）、专题会议纪要（A.0.72）、项目监理机构内部会议纪要（A.0.73）。江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8 工程监理月报第期年月日至年月日内容提要：工程实施概况质量控制情况费用控制情况进度控制情况安全生产管理的监理工作其它事项项目监理机构（章）： 总监理工程师/总监理工程师代表：日 期： 江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-1本月工程实施概要相关情况登记本月日历天 天实际工作日 天工程暂停令份联系单份监理备忘录份监理通知单 份例会会议纪要 份其它发文份本月工程现

6、场大事记 江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-2本月工程质量控制情况评析本月质量控制情况登记本月抽查、见证试验次数次试验结果不合格次数次设备开箱检查次数次检查不符合要求次数次本月查验检验批项其中一次验收合格计项发出监理通知单（质量控制类） 份工程质量情况简析（文字或图表） 下月质量情况预计和目标 江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-3本月费用控制情况评析工程合同总额 万元截止本月25日累计完成金额占工程合同总额百分比 本月批准付款 万元累计批准付款额 万元本月发生批准索赔 万元累计发生索赔额 万元发出监理通知单（造价控制类）份工程费用控制情况简析（文字或图表） 预计下月工程发生费用金额江苏

7、省住房和城乡建设厅监制A.0.8-4本月工程进度控制情况评析工程开工日期工程竣工日期本月计划完成至本月实际完成至本月批准延长工期天累计延长工期天发出监理通知单（进度控制类）份本月工程进度情况简析（文字或图表）下月工程进度展望 江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-5本月施工安全生产管理工作评析本月施工安全生产管理工作情况登记本月安全检查次数 次发出监理通知单（安全文明类） 份工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表） 下月安全生产管理的监理工作重点 江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-6本月工程其它事项江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.9工程款支付证书工程名称： 编号：A.0.9施工单位签收

8、人姓名及时间建设单位签收人姓名及时间致：(施工单位)根据工程施工合同的规定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计(大写) (小写： )。其中：1、 施工单位申报款为： 2、 经审核施工单位应得款为： 3、 本期应扣款为： 4、 本期应付款为： 附件：工程款支付报审表及附件。 项目监理机构(章)： 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.10监理通知单（ 类）工程名称： 编号：A.0.10 1 施工项目经理部签收人姓名及时间建设单位签收人姓名及时间致： （施工项目经理部）

9、 如对本监理通知单内容有异议，请在24小时内向监理提出书面报告。附件共 页，请于 年 月 日前填报回复单（B.51）。 项目监理机构(章)： 总监理工程师/专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：1、本通知单分为质量控制类（A.0.101）、造价控制类（A.0.102）、进度控制类（A.0.103）、安全文明类（A .0.104）、工程变更类（A.0.105）、其它类（A.0.106）。2、本表一式三份，项目监理机构、施工项目经理部、建设单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.11工程暂停令工程名称： 编号：A.0.11 施工项目经理部签收人姓名及时间建设单位签收人姓名及时间致： (施工

10、项目经理部) 由于 原因, 现通知你方于 年 月 日 时起, 暂停 部位(工序)施工，并按下述要求做好后续工作。 项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、施工项目经理部、建设单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.12工程复工令工程名称： 编号：A.0.12 施工项目经理部签收人姓名及时间建设单位签收人姓名及时间致： （施工项目经理部） 我方发出的编号为 工程暂停令，要求暂停施工的 部位（工序），现已具备复工条件。经建设单位同意，通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。附件： 工程复工报审表 建设单位工程联系单 项目监理机构(章)：

11、 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.13监理备忘录工程名称： 编号：A.0.13 事由签收人姓名及时间致： 项目监理机构(章): 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日抄送： 签收人姓名及时间： 抄报： 签收人姓名及时间： 注：、本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采纳或监理通知单中的应执行事项施工单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。、本备忘录分为对建设单位备忘录（A.0.131）、对施工单位备忘录（A.0.132）。江苏省住房和城乡建设厅监制A.

12、0.14监理报告工程名称： 编号：A.0.14 事由主管部门签收人姓名及时间致 ： （主管部门） 由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件： 监理通知单 工程暂停令 其它 项目监理机构(章)： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日注：当发现存在安全事故隐患并已要求施工单位整改，但施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构采用本报告及时向有关主管部门报告。 江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.15 工程工程质量评估报告内容提要： 工程概况工程参建单位工程质量验收情况

13、工程质量事故及其处理情况竣工资料审查情况工程质量评估结论建设单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位(章)： 总监理工程师：监理单位技术负责人:日期：江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.16 工程监理工作总结 年 月 日至 年 月 日内容提要： 工程概况项目监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作中发现的问题及其处理情况说明和建议监理单位（章）：总监理工程师：法定代表人：日期：江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.17工程监理资料移交单工程名称： 编号：A.0.17 致：（建设单位）我方现将 工程监理资料移交给贵方,请予以审查、接收。附件：1、 工程监理资料清单 2、 工程监理资料整理归

14、档文件 项目监理机构（章）： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日建设单位签收人姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间建设单位审查、接收意见： 建设单位（章）： 项目负责人（签字）： 年 月 日江苏省住房和城乡建设厅监制B.0.1施工组织设计施工方案报审表工程名称： 编号：B.0.1 致： （项目监理机构）我方已完成 工程施工组织设计（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件： 施工组织设计 工程安全专项施工方案 工程施工方案本次申报内容系第 1 次申报。施工项目经理部（章）： 项目经理（签字、执业印章）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时

15、间审查意见:专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见： 项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日建设单位签收人姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）： 建设单位(章): 负责人（签字）： 年 月 日注：1、施工项目经理部至少在计划开工日期前7天提出本报审表，给项目监理机构、建设单位审查、审批留出必要的时间。 2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B.0.2工程开工报审表工程名称： 编号：B.0.2 致：（建设单位） （项目监理机构） 我方承担的工程，已完成下列

16、所述的工程/分包工程相关准备工作，具备开工条件，申请于年 月日开工，请予以审核，批准。设计交底和图纸会审 施工组织设计/施工方案（B.0.1 ） 施工进度计划（B.3.1 ） 施工质量、安全生产管理体系（B.0.3 ） 进场道路及水、电、通信、临设等 施工单位（章）： 项目经理（签字、执业印章）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工单位签收 人姓名及时间审核意见： 施工单位的施工准备工作已满足开工要求 施工单位的施工准备工作尚不具备开工条件 项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日建设单位签收人姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间建设单位审批意见： 建设单位

17、(章): 建设单位代表（签字）： 年 月 日注：1、施工单位应在计划开工日期7天前提出本报审表。2、施工单位未取得工程开工令不得擅自开工。 3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B.0.3施工现场质量、安全生产管理体系报审表工程名称： 编号：B.0.3 致：（项目监理机构）我方施工现场质量、安全生产管理体系已建立，请予审查。本次申报内容系第 次申报。附件： 项目部组织机构，现场管理人员一览表、项目经理、质检员、安全员等专职管理人员的岗位证书。 施工单位安全生产许可证 质量、安全生产管理制度 特种作业人员操作资格证书 施工项目经理部（章）： 项目经理

18、（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间审查意见: 专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见：项目监理机构(章): 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日注：1、承包单位项目经理部应在计划开工7日前提出本报审表。 2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B.0.4分包单位资质报审表工程名称： 编号：B.0.4 致： （项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工

19、程合同额合计附件： 分包单位资质材料：营业执照、资质证书、安全生产许可证等 分包单位安全生产许可文件 分包单位类似工程业绩 分包单位专职管理人员和特种作业员的资格证 施工总承包单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工单位签收人姓名及时间审核意见： 项目监理机构(章): 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日建设单位签收人姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间审批意见： 建设单位(章): 负责人（签字）： 年 月 日注：1、施工单位项目经理部一般应在分包工程开工提7日前提出本报审表。 2、施工总承包单位应在分包

20、工程开工前向建设单位和监理单位提交分包合同副本。 3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B.1.1施工试验室报审表工程名称： 编号：B.1.1 致： （项目监理机构）我方已建成为工程提供服务的试验室，请予以审查。附件： 试验室的资质等级及试验范围 法定计量部门对计量设备、器具出具的计量检定证明 试验室管理制度 试验人员资格证书施工项目经理部（章）： 项目经理或项目技术负责人（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 年 月 日江苏省住房和城乡建设厅监制B.1.2

21、施工控制测量成果报验表工程名称： 编号：B.1.2 致： （项目监理机构）我方已完成 的施工控制测量, 经自检合格，请予以查验。附件： 施工控制测量依据资料：测绘基点、规划红线 施工控制测量成果表 施工测量、放样验收记录本次报验内容系第 1 次报验。 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间检查、复核意见： 项目监理机构(章): 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B.1.3工程材料、构配件、设备报审表工程名称： 编号：B.1.3致： （项

22、目监理机构）于 年 月 日进场的拟用于工程 的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件： 工程材料/构配件/设备清单 质量证明文件 自检结果 复试报告 本次报审内容系第 1 次报审。 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间审查意见： 同意使用。 不同意使用。 项目监理机构(章): 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：、本报审表分为工程材料报审（B.1.31）、工程构配件报审（B.1.32）、工程设备报审（B.1.33）、大型设备开箱检查建设单位、设计单位代表应参加。江苏省住房和城乡建设厅监制B.1.4工

23、程质量报验表工程名称： 编号：B.1.4 致： （项目监理机构）我方已完成 工作，经自检合格，请予以验收。附件： 隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料 分项工程质量检验资料 测量放线资料 施工项目经理部（章）： 项目经理或项目技术负责人（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间监理验收及平行检验情况：1、收到施工单位自检资料和验收记录表共 页，该项报验内容系第 次报验。 检查人（签字）： 年 月 日 监理验收意见： 验收合格，可进行后续施工。 验收不合格，不得进入下道工序施工，应于 月 日前整改完 毕自检合格后重新报验。 项目监理机构（章）： 专业监理

24、工程师（签字）： 年 月 日 江苏省住房和城乡建设厅监制B.1.5混凝土浇筑报审表工程名称： 编号：B.1.5致： （项目监理机构）我方已完成 部位的钢筋、模板、水电安装和预埋件等工作，并已经项目监理机构的验收合格。 土建工序质量报审表（B.1.4 ， ， ） 安装工序质量报审表（B.1.4 ， ， ） 施工方案报审表（B.0.1 ）现混凝土浇筑准备工作已就绪，申请于 月 日 时至 月 日 时浇筑混凝土，请予以批准。混凝土生产单位 混凝土设计坍落度 混凝土强度等级 混凝土预计浇筑量 混凝土质保资料编号 施工值班负责人 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字） 年 月 日项目监理机构签收人姓名及

25、时间施工项目经理部签收人姓名及时间审查意见： 专业监理工程师（土建）（签字）： 年 月 日 专业监理工程师（安装）（签字）： 年 月 日审核意见：同意。不同意。 项目监理机构（章）： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日注：1、施工单位项目经理部应在混凝土浇筑前提出本报审表，未获批准不得擅自浇筑混凝土。2、安装等工序如是平行发包的，则其工序报审栏的编号由项目监理机构补填。3、如现场自拌混凝土，还应提供原材料报审表及人、料、机准备情况。江苏省住房和城乡建设厅监制B.1.6分部（子分部）工程报验表工程名称： 编号：B.1.6 致： （项目监理机构）我方已完成 分子部工程,经自检合格

26、,请予以验收。附件： 施工单位验收报告 分部（子分部）工程所含分项工程的质量验收资料 质量控制资料 相关安全和功能检测资料 观感质量验收资料 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间验收意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见：项目监理机构(章)： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B.2.1工程计量报审表工程名称： 编号：B.2.1 致： （项目监理机构）兹申报年月日至年月日完成的 合格工程量，请予以审核。类别

27、： 合同内工程量 变更工程量附件： 工程变更通知 计算书等证明材料 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间审查意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见： 项目监理机构(章)： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日注：1、项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起7日内完成计量审核工作，予以回复。2、本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B.2.2费用索赔报审表工程名称： 编号：B.2.2致：（项目监理机构）根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写）

28、 ，请予以批准。索赔理由： 。附件： 索赔金额的计算 证明材料 施工项目经理部（章）：项目经理（签字、执业印章）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间审核意见： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，索赔金额为(大写) 。同意/不同意索赔的理由：附件： 索赔审查报告 项目监理机构(章)： 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日建设单位签收人姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间审批意见： 建设单位(章)： 负责人（签字）： 年 月 日注：1、项目监理机构应在收到索赔报审表后14天内完成审核并报建设单位。2、建设单位应在监理机构收到索赔报审表或有关索赔的进一步证

29、明材料后的28天内，由监理机构向施工单位出具经建设单位签认的索赔处理结果。3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B.2.3工程款支付报审表工程名称： 编号：B.2.3 致：（项目监理机构）根据施工合同约定，我方已完成 工作,建设单位应在年月日前支付该项工程款共计（大写） (小写: )，现将有关资料报上，请予以审核。附件： 已完工程量报表 本付款周期内的费用索赔报审表 本付款周期内的安全文明施工费 工程竣工结算证明材料 相应支持性证明文件施工项目经理部（章）：项目经理（签字、执业印章）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名

30、及时间审查意见：1、 施工单位应得款为：2、 本期应扣款为：3、 本期应付款为：附件：相应支持性材料 专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日建设单位签收人姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间审批意见：建设单位（章）： 负责人（签字）： 年 月 日注：1、项目监理机构应在收到施工单位进度付款报审报表以及相关资料后7天内完成审核并报建设单位。 2、建设单位应在监理机构收到进度付款报审表或有关付款申请的进一步证明材料后的14天内，完成审批并由监理机构签发进度款支付证书。3、本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份，施工单位二份。江苏省住房和城乡建设厅监制B.3.1施工进度计划报审表工程名称： 编号：B.3.1 致：（项目监理机构） 根据施工合同约定，我方已完成工程年月 日至年月日的进度计划