危重患者护理查房学习教案

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1、会计学1危重患者护理查房危重患者护理查房第一页，编辑于星期三：十七点 四十七分。基本资料基本资料u姓名：胡姓名：胡xx xx u性别：男性别：男 u年龄：年龄：7 75 5岁岁 u婚姻：已婚婚姻：已婚u职业：退休职业：退休u籍贯：甘肃籍贯：甘肃第1页/共49页第二页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第2页/共49页第三页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第3页/共49页第四页，编辑于星期三：十七点 四十七分。入室情况入室情况2012015 5-01-14 1-01-14 16 6:00:00转入转入一般情况：一般情况：神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等 大等圆，对光反

2、射灵敏大等圆，对光反射灵敏生命体征：生命体征：面罩吸氧面罩吸氧15L/15L/minmin，RR:27RR:27次次/ /分分, ,SPOSPO2 2：87%87%，双肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及少量湿啰音。，双肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及少量湿啰音。ECGECG示窦性心律，心率示窦性心律，心率7070次次/ /分，血压分，血压140/79mmHg140/79mmHg专科评分：专科评分：AutarAutar评分：评分：1111分，分，Braden Braden 评分评分:14:14分分，NRSNRS评分评分:0:0分分第4页/共49页第五页，编辑于星期三：十七点 四十七分。无创呼吸机辅助通气无创呼

3、吸机辅助通气 BiPAPBiPAP（IPAP12cmHIPAP12cmH2 2O,EPAP6O,EPAP6cmcmH H2 2O O）FiOFiO2 2：1 1.0 SPO.0 SPO2 2 93-99%93-99%心电监护心电监护完善实验室检查完善实验室检查 遵医嘱抗炎、化痰，维持水电酸碱平衡，系统支持遵医嘱抗炎、化痰，维持水电酸碱平衡，系统支持等处理等处理 第5页/共49页第六页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第6页/共49页第七页，编辑于星期三：十七点 四十七分。血管活性药血管活性药：多巴胺多巴胺5-1ug/kg5-1ug/kg* *minmin静脉泵入下，静脉泵入下， HR:80-1

4、00 HR:80-100次次/ /分，分，BPBP：99-149/53-66mmHg99-149/53-66mmHg管道：管道：留置右侧胸腔引流管，引出留置右侧胸腔引流管，引出1 1100ml100ml淡血性液体淡血性液体 入室第三入室第三-六天（六天（1.16-1.19） 镇静镇痛：镇静镇痛：丙泊酚丙泊酚+ +瑞芬太尼瑞芬太尼 RASS:0 RASS:0-2-2分分 COPT COPT：0-10-1分分机械通气：机械通气：PC:13-8cmHPC:13-8cmH2 2O PEEP:15-13cmHO PEEP:15-13cmH2 2O, O, FiOFiO2 2:0.65-0.8,:0.65

5、-0.8,俯卧位通气俯卧位通气5-8h/d,SPO5-8h/d,SPO2 2:88-94%:88-94%第7页/共49页第八页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第8页/共49页第九页，编辑于星期三：十七点 四十七分。入室第八天（入室第八天（1.21） u 01:00 01:00 患者患者HR HR 155-165155-165次次/ /分分, ,予万汶、爱络处理予万汶、爱络处理，HR HR 82-11082-110次次/ /分；分； T:38.6-38.8 T:38.6-38.8 O OC(R),C(R),冰毯物理降温至冰毯物理降温至36.9 36.9 O OC Cu23:30 23:30 E

6、CGECG示示Af HR150-195Af HR150-195次次/ /分分, , 爱络爱络0.3g+NS 0.3g+NS 20ml20ml以以5-1ml/h5-1ml/h泵入，泵入，HR 78-110HR 78-110次次/ /分分 第9页/共49页第十页，编辑于星期三：十七点 四十七分。） FIOFIO2 2 0.8-0.9 PC16cmH0.8-0.9 PC16cmH2 2O PEEP12cmHO PEEP12cmH2 2O O 停用亚宁定停用亚宁定速尿速尿4-6ml/h 4-6ml/h 尿量尿量 40-130ml/h 40-130ml/h入室第十一天（1.24） 持续速尿泵入持续速尿泵

7、入入室第十天（1.23） 痰培养示鲍曼不动杆菌痰培养示鲍曼不动杆菌 (R)(R)，冰毯物理降温，冰毯物理降温血压升至血压升至182/74182/74 mmHg,mmHg,亚宁定亚宁定20-10mg/h 20-10mg/h 静脉泵入维持静脉泵入维持血压血压136-158/60-70 mmHg136-158/60-70 mmHg第10页/共49页第十一页，编辑于星期三：十七点 四十七分。入室第十二天（入室第十二天（1.251.25） uFIOFIO2 2 1.0, PC 20cmH 1.0, PC 20cmH2 2O, PEEP15cmHO, PEEP15cmH2 2O, SPOO, SPO2 2

8、进行性下降，进行性下降，21:00 21:00 降至降至80% ,BP 86/56mmHg ,HR 100-11280% ,BP 86/56mmHg ,HR 100-112次次/ /分，去甲肾上腺素分，去甲肾上腺素0.178-0.178-0.35ug/kg.min0.35ug/kg.min静脉泵入，万汶、血浆快速补液维持血压静脉泵入，万汶、血浆快速补液维持血压u01-26 01:00 01-26 01:00 患者自动出院患者自动出院 第11页/共49页第十二页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第12页/共49页第十三页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第13页/共49页第十四页，编辑于星期三：

9、十七点 四十七分。血清钾第14页/共49页第十五页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第15页/共49页第十六页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第16页/共49页第十七页，编辑于星期三：十七点 四十七分。护理目标：护理目标：SPOSPO2 2高于高于90%90%，与呼吸机配合良好，与呼吸机配合良好护理措施：护理措施：- 病房维持适宜的温度、湿度，空气流通病房维持适宜的温度、湿度，空气流通- - 在无创通气期间：加强气道湿化，每在无创通气期间：加强气道湿化，每2 2小时更换一次体位，鼓励患者咳嗽咳痰，知识宣教，指导有效咳嗽小时更换一次体位，鼓励患者咳嗽咳痰，知识宣教，指导有效咳嗽- - 气管插管

10、后，妥善固定，每班检查深度，测气囊压力气管插管后，妥善固定，每班检查深度，测气囊压力Q8hQ8h。采用主动湿化，按需吸痰，及时评估痰液颜色、量、性状。口腔护理。采用主动湿化，按需吸痰，及时评估痰液颜色、量、性状。口腔护理Q6hQ6h，床头抬高大于，床头抬高大于3030度度, ,听诊双肺呼吸音听诊双肺呼吸音, ,每班血气分析每班血气分析, ,根据血气结果调整呼吸机参数根据血气结果调整呼吸机参数- - 俯卧位通气的护理俯卧位通气的护理- - 充分镇静镇痛，与呼吸机配合良好充分镇静镇痛，与呼吸机配合良好第17页/共49页第十八页，编辑于星期三：十七点 四十七分。 护理目标：护理目标：维持心率维持心率

11、70-10070-100次次/ /分，平均动脉压大于分，平均动脉压大于 65mmHg65mmHg 护理措施：护理措施：- - 持续心电监护，密切观察和记录持续心电监护，密切观察和记录HRHR、BPBP、CVPCVP以及尿量的改变以及尿量的改变- - 遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素、爱络、可达龙静脉使用遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素、爱络、可达龙静脉使用- - 连接连接PiCCOPiCCO监测仪，监测心指数、全心舒张末期容积指数、血管外监测仪，监测心指数、全心舒张末期容积指数、血管外肺水指数等肺水指数等- - 根据心率、血压、根据心率、血压、CVPCVP，PICCOPICCO分析及医嘱及时调整血管活

12、性药物剂量、安分析及医嘱及时调整血管活性药物剂量、安排补液顺序、速度排补液顺序、速度第18页/共49页第十九页，编辑于星期三：十七点 四十七分。护理措施：护理措施：-监测体温监测体温Q4HQ4H，并记录，并记录-开启冰毯开启冰毯 ，监测体温，监测体温Q QH H-各项操作严格无菌，做好手卫生各项操作严格无菌，做好手卫生-正确留取痰标本正确留取痰标本-遵医嘱按时使用抗生素，遵医嘱按时使用抗生素，观察用药反应及疗效观察用药反应及疗效-口腔护理口腔护理Q6Q6H H-加强全身营养支持加强全身营养支持-探视家属的感控指导探视家属的感控指导护理目标：护理目标：患者在患者在ICUICU期间体温在期间体温在

13、以下以下第19页/共49页第二十页，编辑于星期三：十七点 四十七分。护理目标：护理目标：电解质、酸碱维持在正常范围电解质、酸碱维持在正常范围护理措施：护理措施：- - 血气分析血气分析Q8hQ8h，根据结果调节，根据结果调节电解质、酸碱平衡电解质、酸碱平衡- - 严密监测出入量、每小时尿量、严密监测出入量、每小时尿量、CVPCVP、GEDIGEDI、EVLEVLW W用以指导补用以指导补液液- - 遵医嘱使用速尿遵医嘱使用速尿- - 定期查电解质定期查电解质第20页/共49页第二十一页，编辑于星期三：十七点 四十七分。护理目标：护理目标：右侧胸管右侧胸管充分有效引流，不发生堵管的情况充分有效引

14、流，不发生堵管的情况护理措施：护理措施：-床头抬高床头抬高3030, ,鼓励咳嗽咳痰鼓励咳嗽咳痰-向患者解释右侧胸腔引流管的作用，患者烦躁时给予约束带固定向患者解释右侧胸腔引流管的作用，患者烦躁时给予约束带固定-妥善固定、妥善固定、防止意外脱管。标记引流管置入的刻度，班班交接防止意外脱管。标记引流管置入的刻度，班班交接-避免管道打折、扭曲避免管道打折、扭曲, ,体位改变前后查看引流管，妥善放置引流袋体位改变前后查看引流管，妥善放置引流袋-及时观察评估引流液的量、颜色、性状，加强挤压，保持通畅，引流及时观察评估引流液的量、颜色、性状，加强挤压，保持通畅，引流袋不高于引流平面袋不高于引流平面-更换

15、引流袋时，严格无菌操作更换引流袋时，严格无菌操作第21页/共49页第二十二页，编辑于星期三：十七点 四十七分。护理目标：护理目标：患者患者NRSNRS/CPOT/CPOT小于小于2 2分分护理措施护理措施：-每每2-42-4小时评估一次疼痛小时评估一次疼痛-帮助患者改变体位、转移注意力，实施松弛疗法，心理帮助患者改变体位、转移注意力，实施松弛疗法，心理安慰等措施安慰等措施-有创通气，特别是俯卧位通气时，遵医嘱联合使用瑞芬太有创通气，特别是俯卧位通气时，遵医嘱联合使用瑞芬太尼、丙泊酚，尼、丙泊酚，CPOTCPOT评分评分0 0分分第22页/共49页第二十三页，编辑于星期三：十七点 四十七分。护理

16、目标：护理目标：患者在患者在ICUICU期间不发生期间不发生DVTDVT护理措施：护理措施：- 入室时入室时AutarAutar评分评分1111分分- 指导患者进行踝泵运动指导患者进行踝泵运动- - 使用气压泵使用气压泵- - 每天协助患者做下肢被动活动两次每天协助患者做下肢被动活动两次- - 监测凝血功能监测凝血功能第23页/共49页第二十四页，编辑于星期三：十七点 四十七分。护理目标：护理目标：皮肤无异常皮肤无异常护理措施：护理措施：-每班每班B Bradenraden评分，评分，翻身拍背翻身拍背Q1-2hQ1-2h，翻身时，翻身时动作轻柔，动作轻柔，避免拖拉避免拖拉-保持床单清洁、整齐、

17、干燥。使用减压垫及气垫保持床单清洁、整齐、干燥。使用减压垫及气垫床床-使用无创呼吸机时使用安普贴保护面部受压部位使用无创呼吸机时使用安普贴保护面部受压部位-俯卧位时，骨隆突部位予减压垫，仔细检查各管道俯卧位时，骨隆突部位予减压垫，仔细检查各管道有无受压有无受压-改善机体营养状况，做好肠内营养的护理改善机体营养状况，做好肠内营养的护理第24页/共49页第二十五页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第25页/共49页第二十六页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第26页/共49页第二十七页，编辑于星期三：十七点 四十七分。 治疗ARDS的一种简单有效的辅助方法第27页/共49页第二十八页，编辑于星期三

18、：十七点 四十七分。第28页/共49页第二十九页，编辑于星期三：十七点 四十七分。 判断治疗有效的唯一指标是Pa026第29页/共49页第三十页，编辑于星期三：十七点 四十七分。 与患者及家属做好沟通掌握禁忌症环境准备患者评估医务人员准备 急救物品药品准备操作前第30页/共49页第三十一页，编辑于星期三：十七点 四十七分。血流动力学不稳定颅内压增高急性出血脊柱损伤骨科手术近期腹部手术妊娠不能耐受头部朝下的姿势俯卧位通气的禁忌症第31页/共49页第三十二页，编辑于星期三：十七点 四十七分。 与患者及家属做好沟通掌握禁忌症环境准备患者评估医务人员准备 急救物品药品准备操作前第32页/共49页第三十

19、三页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第33页/共49页第三十四页，编辑于星期三：十七点 四十七分。 与患者及家属做好沟通掌握禁忌症环境准备患者评估医务人员准备 急救物品药品准备操作前第34页/共49页第三十五页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第35页/共49页第三十六页，编辑于星期三：十七点 四十七分。 如患者有自主呼吸能短暂脱机时，可给予患者2分钟纯氧吸入后短时间脱开 呼吸机，理顺各种管路再转为俯卧位，防止牵拉气管插管或套管及各种引流管 医护人员至少5人，由一名医生或有经验的护士位于患者头部，保护颈部、 气管插管及中心静脉置管并协调其他人的翻转动作，患者两侧各站2-3人 将患者身上所有的

20、管道置于床的对侧8，医护人员轻轻的将患者挪至床边 ，患者双手伸直，紧贴身侧，向对侧翻转取侧卧位第36页/共49页第三十七页，编辑于星期三：十七点 四十七分。在背部适当位置放置心电监护电极进行心电监护再次检查、固定各种引流管，并将其打开，保持通畅第37页/共49页第三十八页，编辑于星期三：十七点 四十七分。并发症预防ABCDE并发症 预防严密监测生命体征呼吸道的护理各种管道的护理皮肤护理第38页/共49页第三十九页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第39页/共49页第四十页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第40页/共49页第四十一页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第41页/共49页第四十二页

21、，编辑于星期三：十七点 四十七分。第42页/共49页第四十三页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第43页/共49页第四十四页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第44页/共49页第四十五页，编辑于星期三：十七点 四十七分。 俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段,降低气道峰压和吸入氧浓度， 减少肺损害和氧中毒的发生。 作为ICU的护士在实施前应做好患者评估和计划准备工作，实施过程中应熟练掌握操作方法及并发症的预防和护理，进行密切的监测，确保转换体位时病人的安全，及时发现并配合医生处理不良反应，提高患者救治成功率，促进康复。第45页/共49页第四十六页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第46页/共49页第四十七页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第47页/共49页第四十八页，编辑于星期三：十七点 四十七分。第48页/共49页第四十九页，编辑于星期三：十七点 四十七分。