医院标准化建设应知应会手册通用版

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1、-应知应会手册通用修订版目录1、什么是医院评审.32、医院评审的原则.33、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括.34、医院评审的检查方法有哪些.35、什么是追踪方法学.36、追踪方法的分类.37、一般会追踪哪些患者.48、一般会追踪哪些重点环节.49、医院院训、使命、医院精神、效劳理念、核心价值观、愿景是什么.410、什么是“三重一大.411、什么是院务公开.412、院务公开的类别和内容.513、院务公开的途径.514、院领导接待日时间.地点.515、医院财务管理体制是什么.516、我院绩效工资管理方法的根本原则517、我院有多少临床科室.多少医技科室.多少病区.618、我院的

2、重点学科、重点专业有哪些.619、我院的不良事件上报流程.620、*省继续医学教育任期考核和注册期考试周期是几年.621、卫生部“优质护理效劳示范工程活动是何时开场的.我院优质护理效劳何时开场的.622、护士执业注册的有效期是多少.623、国家的卫生法律法规主要有哪些.724、“平安医院九点要求是什么.725、简述患者平安目标十项内容.726、患者平安目标第十项鼓励患者参与医疗平安的相关制度有哪些.827、医疗质量平安不良分为几类.828、医疗事故等级分类.829、我院有医院投诉管理部门吗.930、医院投诉受理实行“首诉负责制931、患者的权利、义务有哪些.932、患者是否有权复印病历，复印病

3、历的具体内容.933、医院门诊提供哪些便民措施.1034、医院通过哪些途径向患者提供咨询效劳.1035、医院有无夜间门诊和节假日门诊.1036、我院门诊保护患者的隐私的措施有哪些.1037、急救类、生命支持类包括哪些.应急状态下如何调配.1138、什么是医疗器械不良事件.1139、我院如何向患者提供根本医疗保障相关制度的咨询效劳.1140、我院绩效分配方案有哪些.1241、医院的供电方式.1242、建筑消防设施“三化建立内容.1243、平安疏散设施有哪些.1244、消防平安知识四懂、四会、四个能力、五个第一是什么.1245、发生火灾时报警的考前须知1346、六步洗手法是什么.1347、*省标准

4、化乡镇卫生院建立与管理标准试行中知晓率100%的要求是什么.1448、如何准备迎接等级医院评审1649、评审工作中对全院职工的十点要求1650、如何应对评审专家的文件审查16附：正式评审迎评考前须知181、什么是医院评审.医院评审是指医院按照卫计委医院评审方法要求，根据医疗机构根本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改良医院工作，并承受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进展评价，以确定医院等级的过程。2、医院评审的原则.坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括.方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。主题：质量、平

5、安、效劳、管理、绩效。核心：以病人为中心。评审重点：医疗品质和医疗效劳绩效。重要指标：医改任务完成情况。4、医院评审的检查方法有哪些.主要是追踪检查、查看资料、访谈。5、什么是追踪方法学.追踪方法学是一种表达以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗平安问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实的反映医院的管理水平和效劳水平，以及医疗质量的持续改良。它是国际医院评审JCI中最主要的评审方法。6、追踪方法的分类.追踪方法分为个案追踪和系统追踪。个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进展追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。系统追踪是从

6、系统中的风险管理以单一流程的角度切入进展追踪，如药物管理、医院感染、设备平安等。7、一般会追踪哪些患者.1各专业前5项疾病诊断患者特别是重点疾病、重点手术2病情比拟复杂的患者。3当日手术或检查的患者。4当日或隔日出院的患者。5承受跨专业治疗的患者。6与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。7需门诊追踪治疗的患者。8根据发现问题进展追踪。8、一般会追踪哪些重点环节.1住院患者病历。2患者护理过程。3工作人员在环境平安中的角色职责。4营养评估、疼痛评估、康复评估、患者安康教育等。5医疗仪器设备的维护是否由合格人员负责。6对工作人员的访谈、对患者或家属访谈。7到急诊科访谈。8发现有疑问、有矛盾的环

7、节。9、医院院训、使命、医院精神、效劳理念、核心价值观、愿景是什么.1医院院训：院兴我荣 院衰我耻2效劳宗旨：以病人为中心，以质量为核心3医院精神：崇尚医术、*创新、弘扬医德、团结奋进。4医院院风：团结、勤奋、开拓、创新、奉献10、什么是“三重一大.重大决策、重要干部任免、重大工程投资、大额资金使用等事项。11、什么是院务公开.院务公开就是把医院资质、效劳收费、医院重大决策、生产经营管理、涉及职工切身利益的问题以及与领导班子建立和党风廉政建立密切相关的问题，通过多种形式，向社会和广阔职工公开。12、院务公开的类别和内容. 院务公开分为向社会和患者公开、向内部职工公开两类。1向社会和患者公开的内

8、容：医疗资质信息、医疗质量信息、医疗效劳价格和收费信息、便民措施、集中招标采购、行风建立、提供费用查询效劳等。2向内部职工公开的内容：医院三重一大事项、运营管理、重要规章制度制定、修改和废止情况、人事管理、领导班子和党风廉政建立情况等。13、院务公开的途径.1对外：医院、有关主管部门、电子屏幕、报纸、电视、电台等媒体公示牌板等。2对内：医院、院务公开栏、职代会、院周会、 座谈会、院长信箱等。14、院领导接待日时间.地点.时间：每周一下午3点；地点：医院小会议室或者值班院领导办公室。15、医院财务管理体制是什么.医院财务实行“统一领导、集中管理的财务管理体制，医院财务活动在院长的领导下，由医院财

9、务部门集中管理。16、我院绩效工资管理方法的根本原则医院坚持以工作量核算为根底，效率优先、兼顾公平、总量控制、持续开展、分组核算、倾斜一线的绩效分配体制和突出效劳质量、数量，个人收入不与业务收入直接挂钩的原则，以充分表达医院的公益性，不断调发动工积极性。17、我院有多少临床科室.多少医技科室.多少病区.我院有临床科室7个，医技科室4个，2个病区。18、我院的重点学科、重点专业有哪些.我院外科被评为邹城市重点专科。19、我院的不良事件上报流程.20、*省继续医学教育任期考核和注册期考试周期是几年.注册考核周期是五年。21、卫生部“优质护理效劳示范工程活动是何时开场的.我院优质护理效劳何时开场的.

10、卫生部“优质护理效劳示范工程活动是2010年开场的。我院是2013年5月开场的。最先开展的科室是外科、妇产科。“优质护理效劳示范工程活动的主题是夯实根底护理，提供满意效劳。22、护士执业注册的有效期是多少.护士注册的有效期是5 年。23、国家的卫生法律法规主要有哪些.1医院管理方面：医疗机构管理条例、医务人员医德标准及实施方法、卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见等。2人力管理方面：中华人民*国执业医师法、中华人民*国护士管理方法、职业药师资格考试实施方法、医师定期考核管理方法等。3医疗管理方面：病例书写根本标准、医师定期考核管理方法、处方管理方法、医院感染管理方法、医疗事故处理条例、中华

11、人民*国侵权责任法等。4药事管理方面：中华人民*国药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则、药物不良反响报告和检测管理方法、国家根本药物临床应用指南、国家根本药物处方集等。5器械设备管理方面：医疗卫生机构仪器设备管理方法、大型医用设备配置与使用管理方法、中华人民*国计量法、医疗器械注册管理方法等。24、“平安医院九点要求是什么.1要切实加强医德医风建立；2要强化医务人员的执业管理；3要严格执行医疗平安规章制度；4要增进医患沟通；5要标准投诉管理；6要做好预约诊疗效劳；7要建立医疗纠纷应急处理机制预案；8要建立医疗平安责任追究制度；9要做好宣传工作。 25、简述患者平安目标十项内容.1严格执行查对制

12、度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；2、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；3严格执行手术平安核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误；4严格执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求；5提高用药平安；6建立临床实验室“危急值报告制度；7防范与减少患者跌倒事件的发生；8防范与减少患者压疮的发生；9主动报告医疗平安(不良)事件；10鼓励患者参与医疗平安。26、患者平安目标第十项鼓励患者参与医疗平安的相关制度有哪些.医患沟通制度、查对制度、关于尊重和维护患者合法权益的制度及措施、患者身份识别制度、安康教育制度、手术或有创操作前沟通制度等。27、医疗质量平

13、安不良事件分为几类.医疗平安不良事件分级：警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。28、医疗事故等级分类.一级医疗事故，造成患者死亡，重度残疾的；二级医疗事故，造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故，造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故，造成患者明显人身伤害的其他后果的。 29、我院有医院投诉管理部门吗.

14、我院投诉管理部门为办公室，负责接待投诉。投诉：5811120。30、医院投诉受理实行“首诉负责制医院投诉管理办公室统一受理全院反映涉及医院医德医风、医疗效劳质量、医疗效劳收费、效劳态度、院务公开、医患关系、医院环境、院内投诉等方面问题的投诉。全院各科室和相关职能部门均有责任协调、处理病人或群众以下简称投诉人的来信、来访、来电和其他形式进展的投诉。31、患者的权利、义务有哪些.患者的权利：1获得根本医疗保健的权利；2人格尊重权；3知情权；4选择决定权；5隐私权；6申诉权。患者的义务：1如实陈述病情的义务；2遵守医嘱的义务；3支付医疗费用及其他效劳费用的义务；4尊重医务人员及其他患者的义务；5遵守

15、医院规章制度的义务；6不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务；7协助医院进展随访。32、患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。患者出院一周后，按照规定携带有效证件，到病案室办理复印手续。患者住院期间科室一律不得擅自给予复印。33、医院门诊提供哪些便民措施.1门诊实行单独挂号、收费，提供挂号一卡通效劳。2提供预约、网络预约、现场预约。3开设节假日门诊、错时门诊、夜间门诊、便

16、民门诊，急诊24小时开放。4设置导医台，提供挂号、导诊、分诊、咨询等效劳。5发放各种宣传资料，为患者提供卫生保健知识。6制作各种标识牌、宣传栏、门诊大厅设有就诊流程图。7医院开设远程会诊，进展网上会诊交流。8为行动不便患者提供轮椅、平车，提供开水、一次性纸杯、针线包、老花镜等。9为70岁以上老年人、残疾人等提供优先挂号、收费、就诊、取药效劳。34、医院通过哪些途径向患者提供咨询效劳.我院向患者提供以下咨询效劳：导医台医护人员现场咨询、各科室医务人员现场咨询、各效劳窗口工作人员现场咨询。35、医院有无夜间门诊和节假日门诊.有夜间门诊和节假日门诊。36、我院门诊保护患者的隐私的措施有哪些.1 我院

17、门诊保护患者的隐私的措施有：医护人员不得以任何理由泄露患者隐私。2医师在为患者做人流手术及妇科检查时，如未事先征得患者同意，严禁男医师介入。3男医师为女患者做妇科、乳腺等检查时须有陪护或导医在场。4各诊室、检查室、多人病室设有遮挡患者的窗帘、屏风、床幔等。37、急救类、生命支持类包括哪些.应急状态下如何调配.急救类、生命支持类包括：呼吸机、心电监护仪、简易呼吸器、负压吸引器、全自动洗胃机、中心供氧吸引装置、氧气瓶以及气管插管所需急救器材等。38、什么是医疗器械不良事件.医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事

18、件。39、我院如何向患者提供根本医疗保障相关制度的咨询效劳.1利用会议、内部、下发文件等方式对医护人员进展医保知识培训，保证医护人员对医保知识的知晓。2在显要位置设立宣传栏，并利用显示屏宣传医保政策及收费标准。3在门诊大厅设立触摸屏宣传医保政策。4责任护士、主管医师负责本科室病人医保政策咨询，医保办提供政策支持。5医院医保办、住院处、报销处有专职人员负责医保政策咨询。6主动提供一日清单让病人知晓每日消费，设置布告栏公示病人收费及报销情况。40、我院绩效分配方案有哪些. 我院根据邹城市事业单位工作人员收入分配制度改革实施方案及邹城市第二人民医院绩效分配方案进展绩效分配。41、医院的供电方式.我院

19、采取双电路供电模式，并备有发电机应对紧急停电。医院有停电应急预案。42、建筑消防设施“三化建立内容.标准化、标识化、标准化43、平安疏散设施有哪些.我院的平安疏散设施有疏散楼梯和楼梯间、疏散通道、平安出口。 44、消防平安知识四懂、四会、四个能力、五个第一是什么.1四懂：懂得岗位火灾的危险性；懂得预防火灾的措施；懂得扑救火灾的方法；懂得逃生疏散的方法。2四会：会使用消防器材；会报火警；会扑救初起火灾；会组织疏散逃生。3四个能力：提高社会单位检查消除火灾隐患的能力；提高社会单位组织扑救初起火灾的能力；提高社会单位组织人员疏散逃生的能力；提高社会单位消防宣传教育培训能力。4五个第一：第一时间发现火

20、情；第一时间报警；第一时间扑救初起火灾；第一时间启动消防设备；第一时间组织人员疏散。5灭火器使用方法：发现火情，迅速将灭火器的保险销拉出，竖立紧握灭火器提把，喷嘴对准火焰根部，按下压把，灭火剂呈水平方向喷出即可灭火。45、发生火灾时报警的考前须知1要按准火警“119。2不要慌*，说话要清楚。3报告失火的详细位置和燃烧的物质，讲清所属的和报警人*。4等到消防队明确答复前方可挂断。5到主要路口迎接消防车并带路。46、六步洗手法是什么.1掌手相对，手指并拢，相互揉搓。 2外手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进展。3夹掌心相对，双手穿插指缝相互揉搓。4弓弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进展。5大右

21、手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进展。6立将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进展。47、*省标准化乡镇卫生院建立与管理标准试行中知晓率100%的要求是什么.1开展应急培训和演练，应急预案与流程员工知晓率到达100%。2有主动报告医疗平安不良事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。3将病历书写根本规范作为医师岗前培训的根本内容之一，医师知晓率100%。4有手术医师资格分级授权管理制度与程序；有定期手术医师能力评价与再授权的机制，手术医师知晓率100%。5有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。麻醉医师知晓率100%。6有麻醉过程中的意外与并发症处理标准。麻醉医

22、师对标准和流程的知晓率100%。7有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。8定期对全体医务人员进展传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。医务人员传染病处置流程知晓率100%。9有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗标准、疗效评估和病历书写等相关制度、工作标准和流程。对员工进展相关培训，相关人员对制度与标准的知晓率100%。10实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案。相关人员对制度和预案的知晓率100%。11有标本采集、送达、固定时间记录时间准确到分钟及标本交接的

23、相关规定与程序。标本交接制度与流程相关人员知晓率 100%，并有效执行。12有临床输血管理相关制度和实施细则。输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。13有控制输血严重危害SHOT的方案与实施情况记录。相关医务人员熟悉输血严重危害SHOT方案、处置标准与流程，知晓率100%。14有医院感染爆发报告流程与处置预案。相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率达 100%15定期开展手卫生知识与技能的培训。医务人员手卫生知识知晓率 100%。16掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者平安。相关医师对上述要求知晓率100%。17有优质护理效劳的目标和内涵，相关管理人员知

24、晓率80%，护理人员知晓率100%。18有主动报告护理不良事件制度与鼓励措施。护理人员对护理平安不良事件报告制度的知晓率100%。19医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。20依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，表达分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。48、如何准备迎接标准化乡镇卫生院评审(1)认真学习本岗位医院评审标准内容。(2)认真学习本岗位有关的法律法规、规章制度、岗位职责、工作流程、诊疗指南、操作标准等内容，并落实到实

25、际工作中去。(3)认真承受职能科室及本科室主任、护士长对以上内容落实情况的督导检查，总结反响，并持续改良。(4)认真参加医院各部门及本科室组织的学习培训活动。49、评审工作中对全院职工的十点要求1牢记本人岗位职责。2牢记本人岗位相关制度。 3知晓标建检查本岗位的主要内容和要求。 4了解突发事件处置和应急预案的内容。 5仪表端正、挂牌标准、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。 6全部医护人员熟悉三基知识。 7全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。 8全部医护人员正确掌握六步洗手法。 9全部医护人员应掌握相关核心制度。 10熟悉“标准化建立应知应会知识，并记忆相关内容。50、如何应对评审专家的文件审查1

26、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4在文件审查时会有很多申辩的时机，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时答复的方式很重要，答复要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。附：正式评审迎评考前须知一、着装方面为提高医务人员的整体职业形象，给迎评专家留下良好的印象，根据职业标准的需要，现就职业着装和仪表要求标准如下：1、医务人员男士：外穿新发工作服，佩戴胸牌，内必须穿衬衣。女士：外穿新发工作服，佩

27、戴胸牌。一律不准戴首饰。要求：医务人员的胸牌统一夹在工作服左上口袋处。2、职能部门男士：着正装，上衣左侧佩戴胸牌。女士：着正装，上衣左侧佩戴胸牌。3、后勤物业人员统一按规定服装着装、戴牌上岗。4、原则上穿皮鞋，严禁穿拖鞋、凉鞋或时尚潮鞋，护士统一穿新护士鞋，女士严禁穿跟太高太细的高跟鞋。二、礼仪方面中国自古以来就是礼仪之邦，对一个人的最高评价应该是知书达礼，在迎评过程中更应该做到容貌服饰端庄大方，言行举止优雅得体。1、受检部门、科室应热情迎接专家。2、专家到来时，所有工作人员应起立、注目，一般要等专家坐下或离开后再坐下，除特殊情况外，不得借故离开。3、科室要安排专人负责维持病区的秩序与保洁，确

28、保病区安静、整洁。并注意垃圾桶内生活垃圾和医疗废物不能混放，整个病区内的烟头，要及时进展清理。安排专人守护病区门口，做好病区陪人管理。4、各部门、各科室要准备好专家检查时用的场所，并提前在场所内备好洗手液或速干手消液、纸巾、纸杯等，为专家提供优质的效劳,在病区检查时，专家出病房时送上手消液洗手。5、检查期间将手机调至振动或静音。承受检查时除特殊情况外不接听。科室其他侯检人员，不准在检查现场接听。陪同检查人员尽量防止接听或拨打，特殊情况离开现场拨打。6、专家离开时全体起立，科主任、护士长要送到电梯口，和专家话别，感谢专家的指导。7、如恰在行走时与评审专家相遇，应停下来面对评审专家，说“您好、“请

29、多指导等。三、现场迎检一提问与访谈1、始终保持自信、镇定、友善的态度，面带微笑。2、答复下列问题前应慎重思考，如不清楚或不理解评审专家提出的问题，可请评审专家再说一遍。如不知道答案，不要答复“不知道，可以说“我查一下再回复您，好吗.。3、只答复被问到的问题，并说你知道的。专家要什么给什么，问什么答什么，不要额外延伸。也不要把问题引申到他人身上。4、对于和专家有争议的问题，适当解释即可，绝对不能反复解释，更不能强词夺理，可以虚心承受专家指导或请教专家我们该怎么做.5、对于专家提出的意见一定要虚心承受、记录，并表示认真落实，抓好整改。绝对不能说些不负责任的话或顶撞专家。6、科主任必须做好被访谈的准

30、备，要对科室的材料熟悉，做到心中有数。7、在评审专家面前应尽量和科内同事的答案统一，不要强调个人的不同意见或方式，也不要就专家们的意见展开所谓的“探讨。8、对专家的提问、询问，必须积极、正面答复，如专家未事先说明或阻止，其他人员可利用适当时机积极地补充、完善。必要时可借助科室的文件夹、笔记、电脑等来帮助答复。不能无原则的为他人辩白。9、答复下列问题的人员切忌流露出不耐烦的态度。10、答复评审专家的问题时防止使用“可能、“应该等模糊之词。11、适当的时机把部门、科室的工作亮点展现给专家。12、答复下列问题的技巧：一定注意专家的提问是在落实条款，别认为是聊天，乱说一通。二文件资料1、部门、科室的资

31、料要定点、集中、有序放置，备有目录，人人知晓。2、部门、科室人员均应掌握备查资料盒中的内容。3、检查时联络员与陪审员要快速、准确的向评审专家提供相关的资料，并通知文件资料的解释人到场。4、部门、科室工作亮点的准备：相关的资料要详实数据、来源、标准、证据、运用的管理工具、对照前后的变化等等，要经得起检查、考核。三模拟案例考核1、模拟案例考核不是比赛速度，而是在规定的时间内进展标准化、有序的操作。2、模拟案例中如使用模拟人，一定要把模拟人当成真人对待，严格遵循治疗标准和院感的相关规定，注重人文关心，勿忘沟通。危重病人抢救时，应熟悉抢救程序及抢救人员站位，明确指挥者、执行者、记录者。3、要正确理解评

32、审专家的意图，被考者对评审专家发出的任何指令均要做出迅速反响，例如：评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常，而应随即做出呼吸机故障时应该采取的措施和发出相应指令，应该执行迅速脱机、球囊辅助通气、更换备用呼吸机、查找故障原因。4、要尊重病人知情权，注重病人的平安，注意与病人如果病人是清醒的和家属的沟通和交流，任何需要知情同意的环节必须签署知情同意书。5、模拟案例考核时各部门都有可能参与其中。因此，各相关部门应明确各自的职责和要求，熟练掌握各项应急预案。检查期间全体人员均应保持通讯畅通。接到急诊会诊、送相关材料等通知时，必须无条件按要求及时到位。检查时被抽到的工作人员必须备齐与自己专业相符

33、的工作用器具、着装，在规定的时间内到达指定地点。四现场访视1、窗口单位标准效劳；医务人员标准诊疗行为，如门诊药房做好用药三交代。2、科室要对冰箱进展清理，查看有无过期药品或试剂，有无其他杂物不该放在冰箱里的东西；冰箱温度是否记录及温度是否在要求范围内如温度不在范围内，有无进展调整。温度计是否校验并有标签。3、放射防护是否到位；技师是否主动帮助病人摆体位。4、手卫生的问题。5、急、门诊：值班医师或护士是否帮助老年人或需要帮助的患者上诊疗床等。6、医护技均应严格执行查对制度。7、医院职工主动劝阻吸烟者未在吸烟区吸烟时，注意劝阻方式。8、全面清扫科室卫生，保持桌面整洁，去除卫生死角，消防设施上更不能

34、有灰尘，灰尘厚，说明没做定期检查。四、人员准备一排班与交班1、现场评审期间，排班很重要，科主任要用心安排。 2、夜班人员要安排中级以上职称或高年资住院医师的骨干力量。听班人员保证通迅畅通，在规定时间内到达。排班表上要明确具体人。人人知晓，落实到位。确保无非法执业现象存在。3、夜间如有急症手术，应另安排人员在病房值班，确保病房24小时有值班医生。4、应按标准认真书写交接班本，按交接班制度严格执行。夜班交接时，危重病人及特殊病人必须做到床头交接。晚上各级各类人员要按标准巡视病房，并做好相关工作。5、评审专家参加科室早交班时，交班内容要重点突出，特别要交代哪个医疗组哪个病人需关注的问题，交班人员声音

35、洪亮，吐字清楚，尽量说普通话，注意站姿和表情，科主任、护士长一定进展点评，点评的内容：评价交班的总体情况、对患者夜间病情变化的处理是否得当、重点病人需关注的问题、当天的重点工作及注意的问题或重点关注的问题等。6、所有值班医生、护士要知道当班的病人总数、危重病人及手术病人数。值班护士要知道二线听班医生是谁。可以写到护士站白板上二作息时间待定。五、科主任、护士长迎检准备1、做好被访谈的思想准备和知识准备，最好自己模拟一些问题，提前做好准备。2、掌握本专业前5位常见疾病排名，前5位常见手术名称。3、掌握本科室开展科室质量与平安管理小组活动的情况包括小组成员、活动的主要内容等，熟悉本科室质量管理框架、

36、制订的质量平安指标，能举例说明运用质量管理工具提高科室质量等。4、掌握几项重点工作的管理：手术资质评估与授权管理、本科室分级手术目录、住院超30天病人管理、危急值处置管理、不良事件报告与管理、本科室感染发病率、感染的主要病菌、多重耐药菌知识、药占比、抗菌药物使用率与强度的指标值与实际值等。5、熟悉科室人员构成：数量、职称、学历等。六、评审期间手术安排1、原则：从检查前一天起适当控制手术，要更有方案性。评审期间要注意调节各级手术，保证科主任陪检，迎评期间主任上台要报医疗质量与平安管理科，并安排好专人迎检。2、迎评期间，所有安排的手术一律由科主任把关包括手术科室主任，提前报医疗质量与平安管理科审查

37、。应从现在做起，安排人员督查，所安排手术术前各项准备工作一定要严格落实，参加手术的人员要按照手术三方核查和手术标示、严格病人的交接。凡特殊和重大手术由医疗质量与平安管理科统一把关审批。正式评审前一天，要保证手术患者不能外出。3、重点做好术前评估、麻醉访视、知情同意、身份识别、手术部位标示、术前术中术后平安核查、手术方案及替代方案、术中使用抗菌药物、手术者手术授权及病历的各项准备、术中麻醉及手术方式的更改等。七、病历准备1、要求本院有证的各级医师严格按照医疗文书的标准书写，不准他人代写代签。2、病历及各种文书要表达三级医师负责制，及时修改签字，不空项。杜绝粘贴、记流水账。3.科主任和护士长要专门

38、对每一份病历的医嘱审核把关，根据患者病情开具必要的医嘱，标准诊疗，防止不适宜医嘱及护理级别的出现。医师下达医嘱要掌握各级护理级别的内容，护理级别与病情相符。4、病房内全部病历科主任均应逐一审查把关，出院病历应单独存放。5、门急诊病历、处方、申请单、报告单等，都应按标准认真书写。八、病人及家属准备1、各位主管医生和主管护士要牢记主管医师、护士的责任，对自己分管的病人都要认真进展一次沟通，针对评审专家可能问及的问题，指导病人和家属如何答复.如拍背、鼻饲、出入量、引流管等。评审专家会随机向病人提出各种各样的问题：手术中给你使用的材料是进口的还是国产的.医生有没有征求你的意见.鼻饲是自己打还是护士打.

39、尿袋谁倒.出入量谁记.等等。每件事情都很小，却反映了医院的管理水平。一些看起来微缺乏道的小细节也绝不能无视。2、要让病人了解自己的病情、主要治疗方法和用药等信息及鼓励患者参与医疗平安活动的内容，知道自己主管医生和主管护士的名字。九、病区平安与稳定工作1、即日起各科室都要召开专门会议讨论研究本科室可能的纠纷事件或隐患，如果有，要制订预案，安排专人靠上做工作，专人监管。2、评审期间对本院的纠纷病人安排专人监控，确保现场评审期间万无一失。3、从现在起，各科室都要把医疗平安放在重中之重的位置，严防纠纷事件的发生，凡风险大的手术和操作一律慎重对待，上报医疗质量与平安管理科，医疗质量与平安管理科要到场调研

40、协助解决。4、各部门、科室都要密切配合保卫科、效能办、患安办、医疗质量与平安管理科做好全院的维稳防控工作。十、知识准备1、知晓个人的岗位职责、工作流程2、知晓工作相关的核心制度3、知晓重点工程管理知识，如：1分级授权管理包括手术、麻醉、抗菌药物、输血、处方、高风险诊疗技术等2住院超过30天患者管理3重大手术审批4抗菌药物使用管理5危急值处置6非方案再次手术7临床路径和单病种管理8不良事件上报9手术部位标示10投诉纠纷处理程序、时限11院感爆发的概念、处理12传染病上报及各级各类传染病的种类处理13医疗废物的分类及管理4、知晓医院院训、使命、医院精神、效劳理念、核心价值观、愿景等。5、知晓职业暴

41、露及职业防护知识、处置流程。6、知晓火灾应急预案：谁去打、谁去保护病人、谁去灭火等，都要落实到人，可操作性是考量预案好坏的最重要标准。7、知晓严重输血危害(SHOT)的处理与上报流程，危急值处理流程，医院感染爆发报告流程、处理预案。8、知晓我院患者身份识别方式。9、知晓我院最近的几个业务数据：1平均住院日：7.322抗菌药物使用强度：40%3抗菌药物使用率：住院60%、 门诊 20%4药占比：26.91%5各科室根本药物质控指标100%十一、技能准备每个人必须掌握的四大技能：1、心肺复苏术、电除颤2、六步洗手法3、灭火器、消防栓的使用4、常用的质量管理工具PDCA、鱼骨图、柏拉图等十二、其他方面1、汇报会议时，参会者需穿正装到会议室，一律不准穿隔离衣。2、不准穿隔离衣到食堂及会议室。3、不准穿戴手术室的衣帽、穿拖鞋鞋套在院内行走。4、全体员工不准吸烟，主动监视禁烟，看到烟头都要自觉捡起，放入垃圾箱。5、平安通道一定不能堵塞锁住，科室要检查疏散通道图。6、评审期间不准取快递。. z.