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1、时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象： 第一诊断为 短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10 ：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球） （ ICD-10 ：G45.1 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月 日出院日期：年 月日标准住院日： 5-7 天住院第1 天住院第2 天住院第 3天 询问病史，体格检查 上级医师查房，完成上 上级医师查房， 完成上级医师 查看既往辅助检查：头颅CT或级医师查房记录查房记录MRI 评估辅助检查结果，分 根据患者病情调整诊断和治 初步诊断，确定药物治疗方案析病因疗方案 向患
2、者及家属交待病情 向患者及家属介绍病情 评价神经功能状态 开化验单及相关检查单 根据病情调整治疗方案 根据患者病情及辅助检查结 ABCD评价 评价神经功能状态果等，决定是否请外科或介入 神经功能状态评价 必要时相应科室会诊科会诊 完成首次病程记录和病历记录 记录会诊意见 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 神经科护理常规 神经科护理常规 神经科护理常规 一级护理 一级护理 一级护理 饮食 饮食 饮食 既往基础用药 既往基础用药 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药物 抗凝药物或抗血小板药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱： 血常规、尿常规、
3、大便常规 肝肾功能、 电解质、血糖、血脂、 必要时复查异常的检查 必要时复查异常的检查凝血功能、感染性疾病筛查 如果使用华法令，每日 如果使用华法令，每日测 抗“ O”、抗核抗体、 ENA、类风测 PT/INR ；若使用普通PT/INR ，若使用普通肝素， 每湿因子、 纤维蛋白原水平、 蛋白肝素，每日监测APTT日监测 APTTC 根据特殊病史选择相应 依据病情需要下达 胸片、心电图、头颅 MRI或 CT，检查颈动脉血管超声 相关科室会诊 根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶，TCD，CTA、 MRA或 DSA，CT灌注或功能 MRI 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 正确执行医
4、嘱 正确执行医嘱 观察患者病情变化 观察患者病情变化 观察患者病情变化无 有，原因：无有，原因：无 有，原因：111222时间住院第 4-6 天住院第 5-7 天（出院日） 三级医生查房 再次向患者及家属介绍病出院后注主 评估辅助检查结果，评价神经功能状态意事项要 有手术指征者转科治疗 患者办理出院手续，出院诊 通知患者及其家属明天出院 转科病人办理转科手续疗 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期工如果患者不能出院，在“病程记录”中说明作原因和继续治疗的方案。长期医嘱： 神经科护理常规 一二级护理 饮食重 既往基础用药点 抗凝药物或抗血小板药医临时医嘱：嘱 如果使用华法令，每日测PT/INR ，若使用普通肝素，每日监测 APTT 明日出院或转科出院医嘱：出院带药 正确执行医嘱 出院带药服用指导主要 观察患者病情变化 特殊护理指导 告知复诊时间和地点护理 交待常见的药物不良反应，嘱其定工作期门诊复诊病情无 有，原因：无 有，原因：变异11记录22护士签名医师签名
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