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1、1. 目的1.1 以病人为中心建立安全、 有效、 高效、 及时的质量管理体系。1.2 建立持续的质量改进和医疗安全的组织文化。1.3 实现“三好一满意”医院。2. 标准2.1 适用范围和参与人员。2.1.1 适用范围：实行全中心各学科、 各行政后勤管理部门、 各岗位质量改进与医疗安全管理，并包括院外合作单位。2.1.2 参与人员：2.1.2.1 领导及管理人员： 中心领导及各级管理人员。2.1.2.2 医务人员： 包括医生、护士、技师、其他。2.1.2.3 后勤保障人员： 包括行政、后勤、消防、保安、清洁人员。2.1.2.4 经挑选的供应商。2.1.2.5 经挑选的就诊者及其家属。2.1.2.
2、6 质量改进方面的专家。2.1.2.7 院外协作人员， 包括来院会诊的医生、 来院工人、 护工、志愿者。2.2 质量改进和医疗安全管理体系。质量改进和医疗安全管理体系遵循PDCAf环，屋策划：包括管理职责和资源管理的领导和规划， D- 实施： 临床和管理流程设计的医疗服务实现，C-检查：质量监控资料收集与分析，A-处置：采取措施进行持续的质量改进四大部分组成。2.2.1 领导和规划。2.2.1.1 组织架构及职责。第一级： 决策级。由卫生局、中心行政办公会、质量改进和医疗安全管理委员会组成。质量改进与医疗安全管理决策人和领导人，决定质量改进与医疗安全管理的方针、政策、方法及文化培育，制订规划和
3、年度计划，设定优先级项目，配置相适应的资源。质量改进和医疗安全管理委员会： 委员会履行 质量改进与医疗安全管理委员会工作制度 ，对整体年度质量管理计划制订与组织实施， 委员会秘书由 JCI 办公室主任担任， 负责组织会议， 并记录，存档。中心行政办公会： 审阅年度质量管理报告及审议批准年度质量管理计划项目，提供资源和技术支持，监督和指导计划的落实。卫生局：根据穗卫函（2012） 545 号文关于XX 医疗中心2012年质量管理计划的复函 ，卫生局指示中心根据各级卫生行政部门的规章政策，结合“三好一满意”活动、抗菌药物专项整治等工作以及医院的实际，自行制订年度质量管理计划。第二级：管理级。由各行
4、政管理机构和业务管理机构部门组成。各行政管理机构： 根据职能确定本部门年度工作的全院性重点监控指标， 指定质控员成立品管圈进行重点监控指标下的质量改进活动配备相应的资源和提供培训，负责部门内的质量改进工作。根据临床和管理服务合同管理制度 ，行政管理机构涉及外包服务的，作为 医院质量管理和改进活动的一部分， 对其服务质量进行监控。 医务部负责转诊、 会诊合同质量监控， 临床检验部负责外送检验合同质量监控， 医学影像部负责外送影像检验合同质量监控， 后勤管理部负责保洁、饮食、转运、保安、洗衣等合同监控，护理部负责护理员文员合同质量监控。各业务管理机构： 负责本部门内各专科/ 科室的重点监控指标，组
5、织每专科/ 科室根据质量计划选拔质控员并成立品管圈开展质量改进活动，监督落实情况。根据临床和管理服务合同管理制度 ，业务管理机构涉及外包服务的， 作为医院质量管理和改进活动的一部分，对其服务质量进行监控。JCI 办公室 ; 质量改进与医疗安全管理的行政管理部门、优先级项目的执行部门、 各部门和科室优先级项目的指导和监督部门， 负责协调和组织日常质量改进与医疗安全管理监督工作。第三级：执行级。各科室负责人，包括专科主任、护士长及岗位责任者等， 是本科室质量改进与医疗安全管理的负责人。 根据中心的质量改进与医疗安全管理目标， 完成医院下达项目， 组织制订本科室的质量计划，进行本科室优先级项目指标的
6、确定，监督实施情况。第四级： 工作级。 质控员和全体员工都是质量改进与医疗安全管理工作人员。 各科室品管圈小组由科室主任、 护士长和技术骨干组成。组织科室人员贯彻执行上级下达的规划、计划及各项管理规章制度。完成科室质量计划，进行培训和教育，收集汇总科室有关数据，进行分析、总结、改进，定期或不定期向主管部门及JCI 办公室报告。2.2.1.2 重点监控和技术支持。中心领导根据 优先级监控项目设置规程 对严重的、 高风险的、易发生问题的、 最直接影像服务质量与医疗安全的基本流程作为质量改进的重点。 重点应包括国际病人六大安全目标， 利用现有数据与资料，确定质量改进和医疗安全的优先次序。各部门 /
7、科室负责人根据优先级监控项目设置规程选择与本部门相关的医院监测和改进的重点、 对服务质量的评价、 掌握服务的效率和成本需要、对外包合同进行评价等几个方面进行质量监控。2.2.1.3 信息交流与员工培训。JCI 办公室根据质量改进与医疗安全信息交流规程 ，对国际病人六大安全方面取得的进展和质量改进活动的信息通过办公网 JCI专栏、 各种会议方式向员工进行定期的发布， 组织警戒事件和不良事件的分析结果在特定会议上面进行通报。ICI 办公室根据年度质量培训计划组织对质量改进和医疗安全活动安全中期不同作用的员工进行针对性的培训， 如针对高层领导质量理念培训、对质量管理负责人知识、技能和具体工具的培训2
8、.2.2 临床和管理流程设计。中心领导根据诊疗常规与临床路径监测规程 ，对病人较高风险、服务量大、易出问题的项目选择至少5 项年度优先关注病种为重点关注， 医务部组织相应的专科主任、 质控员修订或完善诊疗常规、 临床路径和操作规程等指导病人的服务。 专科主任确定合适的指标进行监控， 确保常规或路径得到有效实施。 各科室专科主任应根据本专科实际情况选择本专科对病人较高风险、 服务量大、 易出问题的病种进行诊疗常规、临床路径和操作规程的完善。中心领导根据临床和管理流程设计规程组织设计合理、高效的新流程或修改现有流程， 项目负责人确定合适的测量指标， 收集资料确定流程的运行是否和预期的设计目标一致。
9、2.2.3 质量监控资料收集与分析。监控指标选择：中心领导根据优先级监控项目设置规程 ，对 11 个临床领域、9 个管理领域和国际病人六大安全目标的指标进行选择， JCI 办公室监督和指导各行政管理机构质控员组织品管圈进行监测、资料收集、分析和改进;JCI 办公室负责从JCI 监测指标库中选取5 项制订年度 JCI 国际指标库指标管理计划 ，组织相应专科质控员进行监测、资料收集、分析和改进; 医务部组织年度优先关注病种相应专科质控员对常规和路径进行规范并确定关键的指标进行监测、 资料收集、分析和改进，确保诊疗常规、临床路径和操作规程的正确执行。数据的验证：在监控的 11 个临床领域和医院对外公
10、布的数据，如果涉及新的指标实施、指标的收据工具、收集人或数据来源变动时，各指标负责 人根据质量改进与医疗安全数据验证规程 ，组织双人使用同一检查表对同一样本进行检查，所收集到的数据正确率需达到90%以上，确保数据收集的有效性。警戒事件、不良事件和接近失误：根据不良事件及高风险流程处理规程 ， JCI 办公室负责整个院内汇报系统的各类事件总体汇总和趋势分析进行风险识别、 风险优先级判断， 对警戒事件和重大不良事件， 组织相关行政管理机构和业务管理机构质控员进行根源性分析（ RCA） ， 对可能导致警讯事件的接近失误， 组织相关行政管理机构和业务管理机构质控员， 进行失效模式和效应分析（FMEA）
11、 ; 医务部负责对药物事件、手术事件、输血事件、医疗事件、导管事件、心跳停止事件、麻醉事件、检查事件等不良事件进行汇总、分析和处理，护理部对跌倒 / 坠床事件进行汇总、分析和处理，后勤管理部对公共事件、治安事件、伤害事件等不良事件进行汇总、 分析和处理， 中心办公室对其他事件如投诉事件等进行汇总、分析和处理，感染科对职业伤害进行汇总分析和处理，药学部对药物不良反应进行汇总、分析和处理。根据院内汇报系统管理办法 ，中心每位员工都有权利和义务汇报相关事件并成为汇报人，中心鼓励不良事件上报。2.2.4 持续的质量改进。中心鼓励各科室开展品质改进活动， 推荐采用品管圈活动的方法组织质量改进活动， 质量
12、改进和医疗安全委员会负责监督和指导， JCI办公室负责整个活动组织管理和效果评价，各品管圈小组负责实施。中心各部门 / 科室应根据自己科室重点确定质量监控项目、制订质量计划并开展品管圈活动， 掌握他们从事管理并改进服务所需要的数据和信息， 根据这些信息考核本部门员工履行职责的绩效。 每季度将质量监控项目情况上报给JCI 办公室。2.3 相关定义。医疗质量： 帮助病人达到理想健康状况的卫生服务的程度。 警戒事件：(a)与就诊者所患疾病或自然病程无关的意外死亡。(b)与就诊者所患疾病或自然病程无关的器官重大损害或功能永久丧失。( c )做错部位、做错操作、做错患者的外科手术。(d)婴儿被盗或被错抱回家。重大不良事件：(a)严重输血反应。(b)严重药物反应。( c )重大用药错误。(d)重大手术前后诊断不符合。(e)麻醉和镇静意外院内感染等。接近失误：医疗护理服务过程中， 一个或多个环节出现错误， 错误在到达就诊者之前被发现并得到纠正， 错误的医疗护理服务最终未对就诊者实施，称为接近失误。
医院质量改进与医疗安全管理规划
