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1、工伤康复协议机构申请审批表机构名称：执业许可证号：执业地址：邮编：法人：联系人：电话：电子信箱：单位申请意见领导签字：单位盖章年 月 日工伤康复专家委员会评审意见_年 月 日社保经办机卞审查意见：年 月 日劳动保障行政部门审批意见：年 月 日备注：工伤康复协议机构评审表机构名称：执业许可证号：执业地址：邮编：法人：联系人：电话：电子信箱：康复医学科配置康复医学专业人员结构科室名称：康复科；理疗科康复病床数：科室面积：病房区m2医疗区m2科室总人数：医生人数：;护士人数：;治疗师人数： ;工程技术人数： ;职称结构：高级人；中级人；初级：人；硕士人；博士人专科治疗设置（已有者打，）基本康复业务情
2、况：功能评定室；理疗室；运动冶疗室；作业治疗室；语言治疗室；心理治疗室；康复支具室；针炙治疗室；推拿治疗室；工娱治疗室；音乐治疗室；其他月门诊人次： 月治疗人次： 年住院人次： 人均月住院费： 年业务总收入： 药费占收入比例：已开展治疗项目（已有者打，）；主要康复病种（已有者打，）；理疗；运动；作业；语言；心理；工程； 针炙；推拿；娱疗；音疗；其他神经康复；骨科康复；烧伤康复；儿童康复； 老年康复；心肺康复；其他：评审得分：科室设置分；人员配备 分；诊疗场地 诊疗项目 分；业务管理 分；诊疗质量 一分；器材与设备 分；_分；评审总分 分评审结论：年 月 日广东省工伤康复协议医院准入评审综合评分
3、表、必备条件标 准是否1.病床设置30张2.治疗师数量）10人3.康复医师）5人，其中高级职称2人4.康复治疗业务用房面积） 500m25.独立设置康复评定室、运动治疗室、作业治 疗室、理疗室注：必须同时具备上述 5项必备条件的医疗机构方可参加工伤康复协议医院准入资格评审综合评分。、综合评分表达标标准分值记分办法得分一、科室设置（20分）201.病床设置10达到30张记10分；每超过10 张加1分，最多加2分。2.康复评定室2单独设立记2分。3.理疗室2单独设立记2分。4.运动治疗室2单独设立记2分。5.作业治疗室2单独设立记2分。6.语言治疗室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。
4、7.心理治疗室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。8.中医康复室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。9.康复支具室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。二、人员配备（20分）201.治疗师10达到10名记10分；每超过1 名加0.5分，最多加2分；治 疗师与病床数比小于 1比3, 扣2分。2.康复医师8达到5名记8分；每超过1 名加1分，最多加2分；康 复医师与病床数比小于1比6,扣2分3.康复工程技师2有专职康复工程技师记2分，无则计0分。4.学历附加分硕士学历每人加0. 25分， 最多加1分；博士学历每人 加0. 5分，最多加1分。三、治疗场地(10分)1
5、01.康复治疗业务用房面积要求500m25达到500m2记5分；每超过 100m2力口 1分，量多加2分。2.康复科要求设在易于功能障碍 患者方便抵离的院内处所，住院、 门诊部距离500m2者要分设。2完全达到要求记2分；部分 达到要求记1分；达不到要 求记0分。3.康复科建筑设计符合下列要求3全部达标记3分； 每缺一项扣1分； 扣分)3分记0分。(1)体现无障碍设计：门道能过轮 椅(2)有安全防护设计：地面防滑， 过道、厕所有扶手(3)地、墙、天顶设计便于管线安 装、维修及设备固定(4)通风良好，有温度、湿度调节 装置(5)室内色彩、装饰符合患者心理四、设备与器材(10分)101.运动治疗3
6、全部达标记3分：1 6项每缺一项扣1分，7 10项每缺一项扣 0. 5分；扣分)3分记0分。(1)功能牵引网架(2)功率自行车(3)多功能关节被动训练器(4)电动站立床(5)训练用扶梯(6)运动平板仪(7)减重训练系统(8)平衡检测训练系统(9)等速训练系统(10)步态分析系统2.理疗2全部达标得2分； 每缺一项扣1分； 扣分)2分记0分。(1)超声波治疗机(2)电热按摩治疗机(3)紫外线治疗机(4)蜡疗设备(5)制冰设备3.作业治疗2全部达标得2分；5项每缺一项扣1分，6 7 项每缺一项扣 0.5分； 扣分)2分记0分。(1)磨沙训练台(2)拼板、积木、橡皮泥(3)编织用具(4)木工、金工用
7、具(5)ADL训练成套设施(6)电脑辅助认知训练系 统(7)电脑上肢评定训练系 统4.功能测评1全部达标记1分；每缺一项扣0.5分。(1)心肺功能及代谢功能 测评设备(2)电生理检查设备5.言语治疗1全部达标记1分；1.3项每缺一项扣 0.5分，4 5项每缺一项扣 0.25分； 扣分)1分记0分。(1)言语治疗机(2)语言测评和治疗成套 用具(3)非语言交流板吞咽训练仪(5)电脑语言检测训练系 统6.心理治疗0. 5全部达标记0.5分.部分达标记0.25分。常用的心理测验量表及用具7.康复工程0. 5全部达标记0.5分.部分达标记0.25分。制作临床常用的矫形器 的设备、器材、材料五、诊疗项目
8、(20分)201.功能评价3全部达标记3分；14项每缺一项扣1分,56项每缺一项扣0.5分； 扣分)3分记0分。(1)电生理诊断(2)感觉功能测评(3)偏瘫综合功能评价(4)脊髓损伤综合评价(5)规范化心理测验(6)心肺功能测评(7)语言功能评测2.运动治疗4全部达标记4分； 每缺一项扣1分； 扣分)4分记0分。(1)医疗体操(2)神经发育疗法(3)关节松动术(4)肌力训练(5)步态训练(6)牵伸技术(7)平衡训练(8)CPM3.理疗3全部达标记3分， 每缺一项扣1分； 缺3项以上不得分。(1)低中频电疗法(2)高频电疗法(3)光疗法(4)磁疗法(5)传导热疗法(6)声疗法4.作业治疗4全部达
9、标记4分；13项每缺一项扣1分,4 6项每缺一项扣 0. 5分；扣分)4分记0分。ADL能力训练(2)手功能训练(3)工艺疗法(4)矫形治疗(5)认知功能训练(6)辅助器具使用训练5.言语治疗2全部达标记2分，缺第l项扣1分；23项每缺一项扣 0. 5分。(1)常见失语症治疗(2)构音障碍治疗(3)吞咽障碍治疗6.心理治疗2规范开展记2分， 部分开展记1分。开展心理疏导、行为治 疗，认知治疗等7.康复工程2全部达标记2分， 每缺1项扣1分。(1)常用矫形器制作(2)常用假肢制作六、业务管理(10分)101.建立由业务院长分管 的工伤康复管理小组全部达标记10分；1 3项每缺一项扣 3分，4 6
10、项每缺一项扣2分；扣分)10分记0分。2.制定并实施工伤康复 管理制度3.制定并实施康复业务 规范和质量控制标准4.制定科室中长期发展 规划和年度工作计划5.业务、信息资料规范 管理，保存完整6.建立继续教育制度， 全科技术人员均接受康 复培训七、诊疗质量(10分)101 .需要门诊康复诊疗的 患者能及时得到康复服 务5全部达标记5分； 每缺一项扣1分。2.与相关临床科室建立 康复协作关系，康复科技 术人员能深入临床参与 早期康复治疗3.为当地社区提供康复 转诊、培训、技术指导服务4.深入患者家庭开展上 门康复诊疗服务5.康复设备、器材维护 良好，完好率90%6.康复诊疗水平达到以 下指标5全部达标记5分；每有一项未达标扣1分； 扣分)5分记0分。(1)康复有效率)90%(2)患者满意率)90%康复处方合格率98%(4)康复病历及诊疗记录 书写合格率)90%(5)年技术差错率0 1%(6)年二级以上医疗事故 率为0标准分值100总分合计注：1.该综合评分表基础分 100分，附加分10分，总分110分2.综合评分表共由七个部分组成，各部分基础分值如下：科室设置20分人员配备20分诊疗场地10分器材与设备10分诊疗项目20分业务管理10分诊疗质量10分标准总分100分3.综合评分90分为合格
工伤康复协议机构申请审批表
