自身免疫性甲状腺炎中医治疗研究概况

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1、自身免疫性甲状腺炎中医治疗研究概况 【关键词】 自身免疫性甲状腺炎； 辨证论治； 协定方； 中成药 自身免疫性甲状腺炎（Autoimmune thyroiditis, AT）,或称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。1912年由日本桥本策首先报道4个病例临床表现；甲状腺呈弥慢性淋巴细胞浸润，纤维化，间质萎缩及腺泡细胞的嗜酸性改变。故又称桥本氏甲状腺炎（Hashimoto#39; Thyroiditis, HT），是临床常见的自身免疫性甲状腺疾病。其实际发病率不清（约0.31.5/1000 人/年）。男女为11520。好发于3050岁女性1。可在任何年龄段见到。近年来发病率呈逐渐增多的趋势。目前治疗AT主

2、要采取甲状腺激素替代疗法、免疫疗法、手术治疗等2。疗效肯定，但其副作用及易复发仍制约其发展。 祖国医学对本病的治疗有独特的优势。历代中医医家经过不懈的努力，尤其是近几十年在治疗和研究领域取得了一定的成就，在安全性、疗效稳定性方面积累了丰富的经验，受到医疗界的瞩目。笔者收集了近年来有关资料，作如下综述。 1 祖国医学对本病的记载历史悠久祖国医学对本病名没有记载，根据其甲状腺弥漫性无痛性肿大且质地韧硬的临床表现可归属中医学“瘿病”“心悸”“虚劳”等范畴；典藉诸病原候论记载颈前方出现状如樱桃之肿块是为瘿，故称之为“瘿瘤”。谓：“瘿者由忧恚气结所生。“陈实功认为：“瘿瘤之证，乃五脏淤血、浊气、痰滞而成

3、。”沈金鳌认为乃因“气血凝滞”，宗“结者散之”治则，以活血软坚之法治之。古代医家认为是为气郁痰凝之变，诚如证治要诀曰：“痰为气所激而上，气又为痰所隔而滞”。 2 对AT病因病机认识呈现各家学说但宗本虚标实 本病主要与情志内伤或正气不足，加之外邪入侵等因素有关。肝气郁结，条达不畅，气血失和，全身脏腑功能失调，导致气滞、痰凝、血淤，结于颈前而成瘿。在本病的中期及后期，可出现甲状腺弥漫性对称性肿大，气短乏力，面色少华，不耐疲劳，自汗出，纳差等症状，部分病人还可见肢体肿胀、面色萎黄、肢寒、浮肿等。此系脾肾不足，阳气虚衰所致。本病不同于一般的甲减，病因为脾肾阳虚为主，病机为本虚标实3。黄铮总结其师唐汉钧

4、教授对本病概括为：外因风温之邪，内因正气虚弱，虚邪客于颈前结喉，气滞血淤，郁而化热，火热炼液灼津成痰而发为本病4。陈氏5认为AT之发生亦离不开痰，并且与情志内伤密切相关。长期忿郁恼怒或忧思太过，既影响肝之疏泄，又损伤脾主运化功能，使水湿聚而为痰。临床上AT的早期除甲状腺肿大硬外，往往还见有身倦乏力、胸闷不舒、大便不调等肝郁脾虚的证候，而且脾气不足的表现尤为突出。正气不足贯穿于整个AT的始终，是本病发生的内在依据。陈如泉6认为本病乃因情志不畅致肝失条达，气机郁滞，气郁化火，甚至心火亦亢，表现为机体代谢功能亢进，肝郁乘脾，脾胃虚弱，甚则脾肾亏虚，出现机体代谢功能减低。病理机制乃因气滞、血淤、痰浊交

5、集于颈而成瘿肿。卞氏7认为本病病因病机乃肝脾失调，气血不足，气虚及阳，阳虚寒凝，气血淤滞，痰淤互结，日久成瘿。正气不足是本病发生的内在因素。 中医学认为本病主要是由情志内伤、饮食水土失宜引起，并与素体禀赋密切相关。因妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系。易引起气郁痰结，气滞血淤等病理变化。故女性易患此病。先天不足，忧思抑郁，肝失疏泄，气机不畅，脾失健运，使得气滞痰结，壅结颈前。病久甚则损气伤阳，出现脾肾亏虚之象。这与桥本策对本病1619例的统计，除甲状腺肿大之临床病理表现外，全身乏力乃是其首要的主要症状相一致。本病的病理本质乃是本虚标实。 3 对AT的治疗呈现百家争鸣但以辨证论治

6、为纲 卞氏8认为本病早期证属气虚血淤，以六君子汤和桃红四物汤加减；中期证属气阴两虚证，治以生脉饮加减；后期证属阳虚痰凝，治以温阳化痰，方以阳和汤加减。结果：治愈7例，显效31例，好转14例，无效3例。陈如泉在临床上辨证治疗慢性淋巴性甲状腺炎30例分为四型；气郁痰阻型治以疏肝理气化痰，方以柴胡疏肝散和四海舒郁丸化裁；痰结血淤型治以活血化痰，自拟活血消瘿汤化裁；气阴两虚型治以益气养阴，方以生脉散和二至丸化裁；脾肾阳虚型治以温补脾肾，方以右归丸化裁。治愈12例，显效9例，有效9例6。伍氏9对临床表现为桥本甲亢者分为三型；气阴两虚型治以益气养阴，药用党参、麦冬、五味子等。阴虚胃热型治以养阴清热，药用生

7、石膏、知母、五味子等；肝郁气滞型治以疏肝理气，药用柴胡、川楝子、夏枯草等。对临床表现为桥本氏甲减者分两型；气滞血淤型治宜理气活血，药用郁金、香附、当归等；脾肾阳虚治宜温补脾肾，药用黄芪、肉苁蓉、菟丝子等。经治56例，痊愈13例，显效17例，有效24例，无效2例。有医书将本病分四型：肝郁气滞型治以疏肝理气、软坚散结为主，方以柴胡疏肝散和逍遥散加减；气阴两虚型治以益气养阴、化痰散结为主，方以生脉散和补中益气汤加减；血淤痰凝型治以活血化淤、祛痰消瘿为主，方以桃红四物汤加减；脾肾阳虚型治以温补脾肾，方以阳和汤加减10。 整体观念和辨证论治乃中医之精华。它在认识疾病和防治疾病方面起到了不可估量的作用。然

8、而由于历史条件的限制，中医理论多注重对生理功能与病理过程的整体描述，而对组成整体的细节缺乏深刻的认识。如对甲状腺疾病的生理、病理、解剖等方面缺乏明确的理解。甲状腺疾病症状繁多，表现不一。临床上只有从整体出发结合局部，配合现代检测手段辨证论治，方能提高疗效。 4 辨证辨病相结合协定方化裁治疗本病 一些医家在临床上辨证与辨病相结合，以协定方为主随证加减治疗AT，取得满意的疗效。协定方乃医家在临床上长期应用针对某病或某一证有一定疗效的基本方。临床上应用方便、简捷、疗效肯定、便于总结和研究。 桥本甲状腺炎后期病机以脾肾阳虚为主。治宜温补脾肾，软坚散结化痰。故以外科全生集中阳和汤加减治之。验之临床，效如

9、桴鼓3。陈氏5以扶正消瘿法治疗本病38例。基本方：党参、茯苓、丹参、赤芍、青皮、陈皮、法夏、炙甘草。32例的患者肿大之甲状腺有不同程度软化、缩小，乃至消失；19例患者的甲状腺功能得到改善；所有患者治疗前后甲状腺微粒体抗体（TMAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）均值显著下降（P0.01）。认为扶正消瘿的作用机制可能在于控制了AT患者甲状腺细胞的免疫学损害，并恢复了部分受损甲状腺细胞的功能。黄氏4以扶正清瘿法治疗本病52例。基本方：黄芪，党参，白术，茯苓，柴胡，广郁金，制香附，八月札，婆婆针，板蓝根，黄芩，桃仁，红枣，生甘草。治愈8例，显效14例，有效25例，无效5例，总有效率为90.38%。周

10、氏11应用桂枝茯苓丸加减治疗桥本病23例。基本方：桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍花、桃仁。显效11例，有效11例，无效1例，总有效率为95.6%。王氏等12以理气滋肾法治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎133例。基本方：香附、木香、川芎、郁金、柴胡、共为细末为主治疗。治愈38例，好转86例，无效9例。赵氏等13采用中西医结合治疗桥本甲亢17例，防治甲减及粘液性水肿发生。治以温暖脾肾、化气行气。用实脾饮加减，基本方：白术、茯苓、大腹皮、厚朴、木瓜、木香、干姜、炙甘草、生姜、大枣。除1例AT伴甲癌术后须服甲状腺素制剂外，余16例随访19年，完全康复。孔氏等14用右归丸加减治疗具有肾阳虚表现本病30例，治以温肾助

11、阳益气为主，有甲状腺肿大者兼化痰逐淤。基本方：制附片、鹿角片、党参、黄芪、菟丝子、熟地、山茱萸、枸杞、当归。脾肾阳虚甚者加肉桂、干姜、仙灵脾；心肾阳虚加桂枝、五味子；脾虚湿阻者加薏苡仁、白术、茯苓、泽泻；痰淤互结者加川芎、赤芍、瓜蒌、法夏。结果表明：使用中药加甲状腺素片剂治疗疗效满意。尽管老年患者的甲状腺被破坏严重，但使用中药仍可得一定疗效，这可能与中药促进其全身组织细胞代谢及促进少量残余甲状腺组织功能有关。 5 对AT治疗中成药建功立业 中成药具有服用方便的优点，便于长期服用以巩固疗效，尤其对慢性疾病的治疗优势明显。本病属自身免疫性疾病，临床治疗后即使各项临床实验室检查恢复正常，亦要坚持服用

12、中药治疗一段时间以巩固疗效，防止复发或病情反复。 黄氏等15研究认为五加双参片具有明显降低自身免疫性甲状腺炎TGA，TMA，增强机体免疫力，防治因药物引起的白细胞减少症的作用，临床使用安全，无明显毒副反应。罗氏16采用自制瘿宁胶囊配合西药，治疗桥本氏甲状腺炎48例。治愈2例，显效9例，有效30例，无效7例。张氏等17观察桥本氏甲状腺炎的30例患者服火把花根片，对治疗前后的甲功、TG-Ab,TM-AB，及肝肾功能、血象的变化，以及性发育、性功能、月经的变化。结果火把花根片治疗桥本氏甲状腺炎1个月后甲功均逐渐恢复正常，与治疗前相比P0.05;TG-Ab，TM-Ab明显下降P0.01；治疗3个月疗效

13、稳定，对肝肾功能、血象及生殖腺无明显的毒副作用。火把花根片的主要成分为雷公藤，火把花根片与雷公藤相比，疗效好、关键是副作用小，其机理不清楚。认为火把花根片是治疗桥本氏甲状腺炎有效安全的药。 6 中药实验研究成绩斐然 陈氏等18通过淋巴细胞自身反应性、T淋巴细胞及其亚群细胞数、甲状腺激素水平和血浆环核苷酸含量等方面对身免疫性甲状腺疾病甲亢阴虚与阳虚有其各自的物质基础。华氏、许氏19，20运用活化小鼠脾淋巴细胞体外移植法模拟小鼠实验性自身免疫性甲状腺炎，通过检测其甲状腺激素水平、甲状腺自身抗体水平以及小鼠脾淋巴体外增殖情况。结果：雷公藤、温瘿消均明显抑制甲状腺自身抗体水平以及脾淋巴细胞体外增殖。其

14、机理：雷公藤、温瘿消各自均能明显降低EAT小鼠脾淋巴细胞Tg刺激的特异性增殖，说明其能有效抑制致敏T淋巴细胞对Tg抗原的反应性，直接对已致敏T淋巴细胞起抑制作用，即从T淋巴细胞致敏及活化的初始阶段，对AT的自身免疫反应起抑制作用，从而抑制致敏T淋巴细胞介导的细胞毒作用，减轻自身免疫损伤。魏氏等21通过对EAT小鼠模型的实验研究表明，麻黄制剂可显著提高外周血T淋巴细胞数，提示其可能有免疫调节。余氏等22通过温肾方对EAT大鼠模型实验研究，温肾方可能通过对抑制性T淋巴细胞缺陷的改善，而减少Th1类细胞因子IL2和甲状腺自身抗体的表达，从而减少炎性细胞的浸润，抑制大鼠甲状腺自身免疫反应，减轻甲状腺病

15、变程度。朱氏等23用免疫酶标技术对纯系昆明小鼠实验性自身免疫性甲状腺炎（EAT）甲状腺球蛋白（TG）的分布进行观察。结果表明实验组中甲状腺滤泡合成TG的功能降低，而中药治疗组有不同程度的改善，TG阳性滤泡数都有增加的趋势，光镜和电镜下表明Askonazy细胞数量减少，淋巴细胞浸润灶较少，切片中有时见新生小滤泡中TG呈强性反应后，提示中药可能有促进TG合成的功能。华氏24，25应用人甲状腺球蛋白与完全弗氏佐剂混合免疫注射法模拟小鼠实验性自身免疫性甲状腺炎，用被动血凝法检测甲状腺自身抗体水平，HE染色观察小鼠甲状腺组织病理改变，S2P免疫组化染色观察EGFR表达，收集腹腔巨细胞用放射免疫法测上清液

16、TNF和IL-6的含量。模型组小鼠甲状腺EGFR表达、TNF和IL-6的含量均高于正常对照组（P0.05）。认为芪箭消瘿汤可调节桥本氏甲状腺炎的自身免疫紊乱，减轻EGFR的过度表达，可调节细胞因子的释放，对小鼠实验性自身免疫性甲状腺炎疗效明显。 7 小结 中医药数千年历史，不少临床行之有效方药至今仍具有价值。对自身免疫性甲状腺炎的治疗中医药具有明显的优势；疗效稳定、可减少激素用量或避免使用，从而减轻其副作用。但缺乏大量病例资料、可重复性及相应实验室数据。本病是一种发病原因尚不明确的器官特异性自身免疫性疾病。甲状腺实质组织广泛萎缩，间质内有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润以及纤维化，难以自然缓解。

17、由于药物、病毒、遗传、妊娠、环境等因素使患者免疫功能发生紊乱而发病。在作用机理上，单纯用中医的调肝补肾、理气化痰、活血祛淤、温阳散寒等进行解释，并不能解释清楚其根本原因，有许多模糊之处且难以令人信服。目前研究重点难点：中药调节机体自身免疫功能的作用机制是什么？能否同时用现代科研手段和中医理论解释中药疗效的作用机理？能否从传统治疗方药中找出其中的有效药物，进一步提取其有效成分甚至单体？对中医中药有效药物和有效成分的研究可以增加疗效减少毒副作用。要解决这些问题需要很长时间的探索，要逐步打开黑箱。可喜的是通过中医药工作者不懈的努力，通过临床和科研不断的深入研究，取得了一些成果。我相信中医药工作者在中医理论指导下运用现代科学技术，会逐层深入地研究自身免疫性甲状腺炎疾病，解释其机理，最终为彻底治愈该病作出贡献。