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1、黄冈市浠水县蔡河中学 家校联系问卷调查表样卷一、学生基本情况：姓名： 性别： 出生年月： 民族： 家庭住址： 常开通的电话： 指定接送人： 外地学生在本地的亲戚及联系电话： 二、学生身体状况：身高： 米 血型： 视力：左 右 有何需关注的健康要求（哮喘、癫痫、心律、肝脏、皮肤、过敏性疾病、其他）：对何种食物、药物过敏： 其它特殊说明： 三、学前教育情况：就读小学： 学科知识掌握情况： 书写情况： 计算课学习现状： 语言表达： 学生特长、爱好： 四、学生性格特点：内向型 外向型 文静 好 动自 信 胆 怯 独处 善于交往急 躁 自 虐 其它 五、家庭教育背景：1、父亲：职业 学历 母亲：职业 学
2、历 2、经常和孩子交流：是 否3、经常陪孩子出去旅游：是 否4、孩子对电脑游戏、电视迷恋程度：重 轻 一般5、孩子在家庭主要由谁带养：父母 父 母 爷奶 其他6、家庭经常为孩子购书：是 否7、家庭配有电脑：是 否 联网：是 否六、家长教育期待：1、希望能增加阅读，并提高理解能力 2、3、 4、务必请家长认真填写。2014年9月5日您的个人信息：1、您的姓名: 2、您的联系电话： 3、您的孩子的姓名： 年级 班以下问题涉及到您与孩子之间的一些情况，请选出符合您真实情况的答案：（请在相应选项上打对勾）题号调查题目选项1您了解孩子在学校的表现么？A、非常了解。能够熟知孩子在学校的学习及日常的行为表现
3、A、通过老师了解B、通过孩子的同学了解C、通过其它途径了解B、基本了解。知道一些孩子在校的表现但不全面、不具体C、不了解。不知道孩子在校的学习及其他情况2您的孩子和您交流在学校的学习和生活状况么？A、交流很好。孩子能够把自己在校的表现详尽的告诉自己。B、交流一般。孩子有时把自己在校的表现告诉自己。C、没有交流。孩子基本上没有把自己在学校的表现告诉自己。3您关注孩子在家的学习情况么？A、非常关注。能够为孩子学习创造较好的条件和环境。B、一般。有时能关注、了解孩子学习情况。C、较差。基本上不关注孩子的在家学习状况。4你对孩子的期望值如何？A、很高。希望孩子能够出类拔萃，在各方都比较优秀。B、一般。
4、有期望但不高，顺其自然。C、没有什么期望。一般不对孩子提什么要求。5您的孩子在家学习表现如何？A、非常好。能够自觉、合理地安排自己的学习，效率高。B、一般。有时能在自觉或家长督促下安排自己的学习情况。C、较差。有时靠家长的督促勉强学习甚至不学。D、不了解自己孩子的状况。6您指导过孩子学习么？A、经常。有时间和能力指导孩子、帮助孩子制定学习计划，配合老师检查孩子的家庭作业。B、偶尔。有时给予孩子一定的指导。C、没有。A、没有时间B、没有这方面经验C、根本不去过问7您希望和学校及老师交流孩子学习和其它情况么？A、非常愿意。A、一周联系一次B、两周联系一次C、一个月联系一次B、无所谓。交流也行，不交流也行。C、不愿意。8您希望通过何种方式与老师交流？（请您根据自己的实际认真选择）A、到校问访老师B、手机联系C、其他熟悉的人联系D、网络联系-您的QQ:您的邮箱:为了培养的孩子自主学习能力，提高孩子的学习成绩，促进孩子的全面、健康发展。请您将自己教育孩子比较成功的做法写在下面，以利于我们的下一次的交流： 您对学校和老师还有什么好的建议和要求，请留下您的宝贵意见： 务必请家长认真填写。蔡河中学 2014年9月5日
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