安全监理常用表格汇编

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1、-安全监理常用表格汇编目录一、监理单位平安监理用表1、监理单位平安检查记录汇总表 AQ2、平安隐患整改通知单 AQ3、暂时停顿施工通知书 AQ4、工程复工报审表 AQ5、平安隐患报告书 AQ6、平安监理工作联系单安补017、施工组织设计专项方案、施工机械、设施平安交底及验收情况检查表安补028、平安监理工作方案表安补039、平安监理会议纪要安补0410、平安监理日常巡查表安补0511、平安文明检查、整改情况记录表安补0612、平安生产文明施工管理资料检查记录表安补0713、平安监理日记安补0814、平安监理月报安补0915、平安监理工作报告安补10二、施工单位平安用表1、施工组织设计专项施工方

2、案报审表 AQ2、应急救援预案审批表 AQ3、模板撤除审批表 AQ4、分包单位平安资质报审表安补115、施工机械、设备设施验收报审表安补126、平安隐患整改回复单安补13三、检查及评分用表1、建筑施工平安检查评分汇总表 AQ.12、平安管理检查评分表 AQ.23、文明施工检查评分表 AQ.34、落地式外脚手架检查评分表 AQ.45、悬挑式外脚手架检查评分表 AQ.56、门型脚手架检查评分表 AQ.67、挂脚手架检查评分表 AQ.78、吊篮脚手架检查评分表 AQ.89、附着式升降脚手架整体提升架或爬架 AQ.910、基坑支护平安检查评分表 AQ.1011、模板工程平安检查评分表 AQ.1112、

3、“三宝、“四口防护检查评分表 AQ.1213、施工用电检查评分表 AQ.1314、物料提升机龙门架、井字架检查评分表 AQ.1415、外用电梯人货两用电梯检查评分表 AQ.1516、塔吊检查评分表 AQ.1617、起重吊装平安检查表 AQ.1718、施工机具检查评分表 AQ.1819、施工现场平安警示标志检查表 AQ四、设备设施验收表1、井字架龙门架安装验收表 AQ.42、施工电梯根底验收表AQ.53、外用电梯安装验收表 AQ.64、施工电梯加节安装验收表 AQ.75、塔式起重机根底验收表 AQ.86、塔式起重机安装验收表 AQ.97、起重吊装安装验收表 AQ.108、施工机具安装验收表 AQ

4、.119、脚手架验收表1脚手架根底验收表 AQ.1.12扣件式钢管脚手架验收表 AQ.1.23门型脚手架验收表 AQ.1.34悬挑式脚手架验收表 AQ.1.45挂脚手架验收表 AQ.1.56吊篮脚手架验收表 AQ.1.67附着式升降脚手架整体提升架或爬架验收表 AQ.1.710、模板工程验收表 AQ.211、临边洞口防护验收表 AQ.312、施工现场临时用电验收表 AQ.413、挖孔桩防护验收表 AQ.514、现场消防设施验收表 AQ五、平安监视1、建立工程施工平安评价书AQ. z.-监理单位平安检查记录汇总表AQ工程名称施工单位监理单位序号检查日期形象进度存在平安隐患和整改情况文件编号、发出

5、日期监理单位平安检查记录汇总表填表说明1、工程监理单位在实施监理过程中，应当按照规定制订对工程工程进展定期和不定期的平安检查制度。2、在实施平安检查时，按照建筑施工平安检查标准进展量化评分，将各次检查的情况和施工单位的整改情况填入汇总表。各次检查记录附后，以备查验。平安隐患整改通知单AQ工程名称：致：承包单位经检查发现，施工现场存在以下平安隐患：限于年月日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总监理工程师签章：年月日签收人：签收日期：年月日平安隐患整改通知单填表说明AQ1、工程监理单位在监理过程中，根据监理工作的职责和平安检查中发现存在平安事故隐患时，应当发出平安隐患整改通知单，要求施工单位

6、限时整改，防止平安事故发生。2、平安隐患整改通知单签收人为工程经理。3、平安隐患整改通知单一式二份，施工单位和监理单位各一份。暂时停顿施工通知书AQ工程名称：致：承包单位经检查发现，施工现场存在以下重大平安隐患：现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位工序实施暂时停顿施工，并按下述要求做好各项整改工作：工程监理机构名称：总监理工程师签章：日期：暂时停顿施工通知书填表说明AQ1、工程监理单位在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重平安事故隐患的，监理单位应发出暂时停顿施工通知书，要求施工单位暂时停顿施工，进展整改，并及时报告建立单位。2、在发出本通知时，附工程复工报审表给施工单位申请

7、复工时填写。3、暂时停顿施工通知书一式四份，监理单位、施工单位、建立单位和施工平安监视机构各一份。工程复工报审表AQ工程名称：致：监理单位根据年月日贵单位发出的“暂时停顿施工通知书编号要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：承包单位章：工程负责人：日期：审查意见：工程监理机构名称：总监理工程师签章：日期：年月日暂时停顿施工通知书填表说明AQ1、监理单位应根据施工单位附送的整改报告进展实地核查，严重平安隐患还存在的，责令继续进展整改；严重平安隐患已消除，符合复工条件的，在工程复工报审表上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。2、工程复工报审表一式四份，

8、监理单位、施工单位、建立单位和施工平安监视机构各一份。平安隐患报告书AQ：建立行政主管部门及施工平安监视机构由施工的工程，存在以下严重平安事故隐患：我单位已于年月日发出平安隐患整改通知单/暂时停顿施工通知书编号。但施工单位拒不整改/停工。特此报告！监理单位章：年月日签收日期：年月日签收人：平安隐患报告书填表说明AQ1、工程监理单位在实施监理过程中，发现施工现场存在严重平安事故隐患，发出平安隐患整改通知单或暂时停顿施工通知书后，施工单位拒不整改或者不停顿施工时，工程监理单位应当向建立行政主管部门及施工平安监视机构报告。2、平安隐患报告书一式三份，监理单位、建立行政主管部门和施工平安监视机构各一份

9、。平安监理工作联系单工程名称：安补01- 致：事由：容：上述施工平安问题请相关单位/人员迅速整改和协调解决。监理工程部签章：总监理工程师签章：年月日时抄报：抄送：平安施工组织设计、专项平安施工方案、施工机械、平安设施平安交底及验收情况检查表工程工程：_施工承包单位：_ 安补02-序号平安监理方案审批手续(完整不完整)施工机械验收手续(有无)平安交底已未备 注(检查日期)1发包方与承包方签订的平安管理协议2审查总包方对分包进场时的平安总交底3桩基施工方案4临时用电施工组织设计5特殊类脚手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9人货电梯搭、拆方案10起重吊装方案11井架装、拆方案1

10、2落地操作平台搭、拆方案13悬挑钢平台施工方案14撤除爆破工程施工方案。平安监理人员： 工程监理机构： 总监理工程师：日 期：平安监理工作方案表安补03-单位工程分部工程分项工程工程进度各风险点罗列平安对策检查要求备 注平安监理工程师签字： 年 月 日总监理工程师签字： 年 月 日平安监理会议纪要安补04-工程名称施工阶段会议纪要编号日期地址开场时间完毕时间参加人员平安监理工程师主持：建立单位：施工单位工程经理：其他人员：抄送：抄报：会议纪要整理人：本次会议纪要共附页总监理工程师：. z.-平安监理工程师日常巡视记录安补05-单位工程工作面基坑施工模板支撑系统施工用电三宝四口防护脚手架搭设施工

11、机具操作平台个人防护特殊工种其他检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：现场巡视检查及处理情况平安监理工程师签字：年月日总监理工程师签字：年月日. z.-平安文明检查、整改情况记录表工程名称 安补06-检查单位/部门检 查 日 期年 月 日检 查人员签名部门职务职称检 查 容受检单位/工程受检单位/部门负责人签名检查事项记 录存在问题及整改要求 平安文明监理小组长签名： 整改时间：自 月 日到 月 日复查意见复查人签名： 年 月 日注：1、此表为各监理部平安文明监理小组检查用表，每周检查不少于一次；2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主

12、、监理部、施工单位各一份。平安生产文明施工管理资料检查记录表编 号：安补07-施工单位： 工程名称：序号资料名称有或无共几页检查结果序号资料名称有或无共几页检查结果1平安管理目标13平安网检查验收表2工程工程部管理人员名册表14模板工程平安检查验收表3平安生产技术措施的编制与交底15中小型施工机具检查验收表4文明施工资料16塔吊准用证5有关平安管理的会议纪要17外用电梯准用证6施工人员平安教育记录18施工机械防雷接地摇测记录7特种作业人员名册和操作证复印件19附着式升降脚手架准用证8平安生产检查制度及记录20平安网准用证9企业自检的平安检查评分表21洞口临边防护措施检查记录10消防工作检查记录

13、22高处作业防护措施检查记录11临时用电检查验收表23职工奖励、处分登记12外脚手架分段检查验收表24安监站签发的检查意见、通知书等检查总评：参加检查人员签名 建立单位负责人 年 月 日 注：1、此表为各监理部平安文明检查用表，每月检查不少于一次；2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。平安监理日记安补08-施工部位容现场平安生产情况旁站巡查部位：发现的问题：采取的措施：整改情况：复查人：年月日平安生产其他事项平安发文：如整改通知书、停工令平安会议：如例会或专平安生产文明施工专题会议情况资料上报：如工程质量平安报告其他：如质监、安监等主管部门检查情况；施工单位平

14、安文件的报送和审批；现场的平安检查填写人：填写日期：年月日注：本表应每日填写. z.-平安监理工作月报 安补09-单位(分部)工程工作面工程建立平安状况价评现场平安管理状况施工机具管理状况施工用电平安状况高处作业平安状况防火防爆平安状况季节性防护平安状况个人防护状 况特殊工种持证状况综合意见：平安监理工程师签字： 年 月 日总监理工程师签字： 年 月 日. z.-平安监理工作报告安补10-致总监理工程师：按平安责任分工，现将平安监理工作情况汇报如下：一、发现的问题：二、采取的措施：三、整改情况：四、其他需汇报的情况：五、建议报告人：年月日注：本表作为专业监理工程师定期向总监理工程汇报平安监理工

15、作之用，应每半月填写一份。施工组织设计专项施工方案报审表AQ工程名称：致：监理单位我方已完成了施工组织设计专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附：承包单位章：工程负责人：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：工程监理机构：总监理工程师：日期：施工组织设计专项施工方案报审表填表说明AQ施工单位应当在施工组织设计中编制平安技术措施和施工现场临时用电方案，对以下到达一定规模的危险性较大的分局部项工程编制专项施工方案，并附具平安验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职平安生产管理人员进展现场监视：(一)基坑支护与降水工程；(

16、二)土方开挖工程；(三)模板工程；(四)起重吊装工程；(五)脚手架工程；(六)撤除、爆破工程；(七)国务院建立行政主管部门或者其他有关部门规定的其他危险性较大的工程。对前款所列工程中涉及深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程的专项施工方案，施工单位还应当组织专家进展论证、审查。报审表一式二份，监理单位和工程部各一份。应急救援预案审批表AQ工程名称：施工企业：我工程部已编制应急救援预案，请公司技术负责人总工程师审批。：应急救援预案工程部签章：工程经理签名：年月日审批意见：施工单位章：技术负责人/总工程师签名：年月日监理审查意见：总监理工程师签章：年月日应急救援预案审批表填表说明AQ 1为应对突发平安

17、事故时能及时、高效、有序地开展救援工作，工程部应根据建立工程施工的特点、围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节制定施工现场生产平安事故应急救援预案，上报公司技术负责人(总工程师)审批和经工程总监理工程师审查签章。应组织演练确保应急救援预案中各项措施真正落到实处。 2应急救援预案和审批表各一式三份，公司、监理单位、工程部各一份。模板撤除审批表AQ工程名称：施工单位：拆模部位混凝土浇筑时间混凝土设计强度试验强度拆模条件申请人：年月日审批意见工程技术负责人：年月日监监理意见专业监理工程师：年月日模板撤除审批表填表说明AQ1应建立模板撤除的审批制度，模板撤除之前必须有拆模申请。2根据同条件养护试块强

18、度记录到达规定时，技术负责人方可批准模板撤除。3监理单位签署同意后，才能开场进展模板撤除作业，防止随意撤除发生平安事故。4模板撤除审批表一式三份，拆模班组、监理单位、资料存档各一份。分包单位平安资格报审表工程名称： 安补11-致： 经考察，我方认为拟选择的_分包单位具有承当以下工程的平安生产施工资质和平安生产能力，可以保证本工程工程按合同的规定进展平安生产、文明施工。分包后，我方仍承当总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位平安资质材料； 2、分包单位平安生产管理制度。分包工程名称部位工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位章_工程经理 _日 期 _平安专业监理工程师审

19、查意见：平安专业监理工程师 _日 期 _总监理工程师审核意见：工程监理机构 _总监理工程师 _日 期 _施工机械、设备设施验收报审表工程名称： 安补12-致：_监理单位根据本市建立工程平安监理工作要求，_工程的_施工机械，施工平安设施已验收检测合格，验收手续已齐全，现将_报送给你们，请查收。：施工承包单位工程负责人_日 期：监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 平安监理人员：日 期： 日 期：本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。平安隐患整改回复单工程名称：安补13-致：我方接到编号的平安隐患整改通知单后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细容：承包单位章工程经理年月日时审查意见：工程监理机构平安专业监理工程师年月日时. z.