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1、护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况一寸免冠照片姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省 地区 县区邮政编码单位3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册,请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见由工作单位填写工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表授权者签字单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见由注册机关填写准予
2、注册 护士执业证书编号：不准予注册不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日附件2：省护士执业注册健康体检表姓 名性 别出生年月半年免冠1寸照片联系工作单位毕业院校请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。在每一项后面打精神病 有无 癫痫病 有无癔症 有无 严重的神经官能症 有无吸食、注射毒品史 有无严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无科血压/ mmHg心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高cm体重Kg医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处必查项目：血常规、肝功能、肾功能体检医院公章主检医师签字： 年 月 日附件3：护士执业注册材料审核表姓 名性 别出生年月学 历工作单位健康状况县市、区卫生行政部门审核意见 印 章 审核人签字： 年 月 日市级卫生行政部门审核意见 印 章 审核人签字： 年 月 日备注附件4：20XX护士执业资格审核汇总表填报单位盖章：证书编号性别毕业学校工作单位备注注：此表一式两份,一份由各单位留存,另一份交市卫生局审核留存。注意：请用Excel格式制表汇总6 / 6
护士执业注册申请审核表模板
