康复医学复习资料

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1、康复医学概论 康复（rehabilitation）是达到下述目标的一个过程，旨在通过综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到或保持生理、感官、智力精神和社会功能上的最佳水平，从而使其借助某种手段，改变其生活，增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生活质量。 康复的内涵1.康复的各种措施包括医学的、工程的、教育的、社会的、职业的一切手段，分别称为医疗康复、康复工程、教育康复、社会康复、职业康复，从而构成全面康复。2.康复针对病、伤、残者的功能障碍,以提高整体或者局部功能水平为主线，以整体的病人为对象，以提高生存质量最终融入社会为目标。也许局部或系统功能无法恢

2、复，但仍可带着某些功能障碍而过着有意义、有成效地生活。康复以提高生存质量，最终融入社会为目标。3.康复工作应尽早进行。使病、伤、残者所丧失或削弱的身心、社会功能，能尽快、尽最大可能地恢复、代偿或重建，以达到最佳状态，使病、伤、残者能担负起他们能负担、应负担地社会职能。4.康复不仅是训练患者提高其功能，以适应环境；还需要环境和社会以作为一个整体来参与，以利于病、伤、残者重返社会。5.康复是一种理念、指导思想。必须渗透到整个医疗系统，包括预防、早期识别、门诊、住院和出院后的患者的医疗计划中。医务人员必须具有三维的思维模式，即不仅治病救命，还要特别注意其实际功能。康复的方式A.康复机构的康复B.上门

3、康复服务C.社区康复（CBR）或基层康复康复相关要素a.康复对象 b.康复措施c.康复目的d.康复领域e.康复的提供 v 需要纠正的是：康复恢复 康复医学定义：康复医学是具有基础理论、评定方法及治疗技术的独特医学学科，是医学的一个重要分支，是促进病、伤、残者康复的医学。它与保健医学、预防医学、临床医学共同组成全面医学。 它研究有关功能障碍的预防、评定和处理（治疗、训练）等问题。与保健、预防、临床组成全面医学。（二）对象、范围对象是损伤与急、慢性疾病和老龄带来的功能障碍者，先天发育障碍者。康复医学的组成v 康复医学组成 理论基础、康复评定和康复治疗康复功能评定 康复医学的对象是患者及其功能障碍。

4、目的是最大限度地恢复、重建或代偿其功能。康复评定不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观地、准确地评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的科学基础。工作方式v 康复医学一般采用治疗合作组的方式。v 组领导一般为康复医师，包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、假肢和矫形器师、文体治疗师和社会工作者。残疾问题定义 残疾是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态。 广义的残疾包括病损、残障在内，成为人体身心功能障碍的总称。v 康复的基本目标 是改善身心、社会、职业功能，使残疾人

5、能在某种意义上像正常人一样过着积极的工作性的生活。1.在可能的情况下，是残疾人能够生活自理，回归社会，劳动就业，经济自主。2.由于残疾严重、残疾人老龄等，不能达到上述目标的情况下，增进残疾人自理程度，保持现有功能或延缓功能衰退。基本对策1.病损：恢复或改善存在的功能障碍；预防和治疗并发症；调整心理状态，加强接受与克服的心理。2.残疾：利用和加强残存的功能；假肢、支具、轮椅、辅助器的装配和使用，以补偿功能。3.残障：改善居住和社会环境；改善家庭环境；促进就业，保证受教育和过有意义的生活。残疾预防A.一级预防 减少各种病损的发生。最为有效，可降低残疾发生率70。优生优育 产前检查 预防接种 合理营

6、养 合理用药B.二级预防 限制或逆转由病损造成的残疾。可降低残疾发生率1020。治疗结核病 高血压 基本的手术治疗C.三级预防 防止残疾转化为残障。减轻残疾给个人、家庭和社会所造成的影响。 康复医学评定v 定义：评定也称评价，是收集患者的有关资料，检查与测量障碍，对其结果进行比较、分析、解释并进行障碍诊断的过程。v 康复评定是针对患者的功能状态及潜在能力进行评测，以确定患者目前的功能障碍程度或残存功能及潜力，为制定治疗计划、判断疗效提供依据。康复评定的时间、目的（1）初期评定 一般在患者入院（或康复治疗）初期完成（最迟不超过入院后7天）。目的是全面了解患者功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力

7、，据此确定康复目标和制定康复治疗计划。（2）中期评定 在康复治疗中期进行。目的是了解经过一段时间的康复治疗后，功能变化情况，治疗效果如何。并拟定进一步的治疗方案。确定是否继续或修定原治疗方案。（3）末期评定 在康复治疗结束时进行。目的是经过康复治疗后，评定患者总的功能状况，评价康复治疗的效果，为患者能重返家庭、社会作进一步的建议。运动功能评定一、肌张力评定 定义：肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。v 正常肌张力有赖于完整的外周神经和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的特性。v 肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础。异常肌张力v 1.肌张力增高v 2.肌张力低下

8、v 3.肌张力障碍v 肌张力增高 肌张力高于正常静息水平v 痉挛，表现为折刀样现象（在被动屈伸其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱），为锥体束损害现象。v 强直， 表现为铅管样强直（屈伸肢体时始终阻力增加），为锥体外损害现象。v 肌张力障碍 是一种张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍。v 肌张力降低 肌张力低于正常静息水平，对关节进行被动运动时感觉阻力消失的状态。 表现为迟缓性麻痹，多见于周围神经病变、小脑病变、脑卒中迟缓期、脊髓病损的休克期等。肌张力评定改良的Ashworth痉挛评定量表（MAS）0级无肌张力的增加1级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，关节活动度之

9、末出现突然卡住，然后释放或出现最小的阻力。1级肌张力轻度增加，被动屈伸时，在关节活动度后50范围内突然出现卡住，当继续把关节活动度检查进行到底时，始终有小的阻力。2级肌张力较明显增加，通过关节活动度的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移动。3级肌张力严重增高，进行被动关节活动度检查有困难。4级僵直，受累部分不能屈伸。弛缓性麻痹程度的评定1轻度：包括肌张力降低，肌力下降，把肢体放在可以下垂的位置并释放时，肢体只能短暂地抗重力，然后立即落下，仍有一些功能活动。2中到重度：包括肌张力显著降低或消失；肌力零级或级（徒手肌力检查），把肢体放在可以下垂的位置并释放时，立即落下，不能进行任

10、何有功能的活动。 肌张力评定的注意事项 除了神经肌肉反射弧上的病变都可能导致肌张力的变化外，肌腱的挛缩、关节的僵硬等都会影响肌张力的检查。 肌张力检查必须在温暖的环境和舒适的体位中进行，患者应尽量放松。检查者活动受试者肢体时，应以不同速度和幅度来回活动，并两侧对比。 二、肌力评定v 定义：肌力是指肌肉运动时的最大收缩的力量。肌力测定是测定受试者在主动运动时肌肉和肌群的力量，藉以评定肌肉的功能状态。v 肌力评定的主要目的是：判断有无肌力低下及肌力低下的范围与程度；发现导致肌力低下的原因；为制定训练计划提供依据；检验训练的效果。肌力分级标准MMT肌力分级标准级别 名 称 标 准相当正常肌力的0零（

11、zero, 0）无可测知的肌肉收缩01微缩（Trace, T）有轻微收缩，但不能引起关节活动102差（Poor, P）在减重状态下能作关节全范围运动253可（Fair, F）能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力504良好（Good, G）能抗重力，抗一定阻力运动755正常（Normal, N）能抗重力，抗充分阻力运动100手法肌力检查的注意事项 1.采取正确的测试姿势，注意防止某些肌肉对受试的无力肌肉的替代动作。2.选择适合的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不宜进行。3.测试时应左右比较。4.施加阻力时，要注意阻力的方向与肌肉或肌群牵拉方向相反；施加的阻力点应在肌肉附着段的远端部位。5.肢体

12、运动时，被检查肌肉附着点近段肢体应得到可靠地固定。6.中枢神经系统病损，肌张力高时，不宜采用手法肌力检查。肌力评定的禁忌症v 严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤后刚刚愈合、骨关节不稳定、关节急性扭伤或拉伤等为绝对禁忌症。v 疼痛、关节活动受限、亚急性或慢性扭伤或拉伤、心血管疾病为相对禁忌症。三、关节活动范围测定v 定义：关节活动范围（range of motion,ROM）是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示，亦称关节活动度。v 关节活动有主动关节活动范围（AROM）和被动关节活动范围（PROM）之分。AROM是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运

13、动弧。PROM是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。ROM评定的目的 确定是否有关节活动受限，并找出其原因； 确定关节活动受限的程度； 确定合适的治疗目标，判定可能康复的程度； 为选择适当的治疗方式、方法提供客观依据； 客观测量ROM的进展情况，以评价康复训练的效果； 为病人及治疗师提供动力，为科研提供客观资料等。关节活动范围异常的常见原因1.关节、软组织、骨骼病损所致的疼痛与肌肉痉挛。2.制动、长期保护性痉挛、肌力不平衡及慢性不良姿势等所致的软组织缩短与痉挛。3.关节周围软组织瘢痕与粘连。4.关节内损伤与积液、关节周围水肿。5.关节内游离体。6.关节结构异常。7.各种病损所致肌肉瘫痪或无力。

14、8.运动控制障碍。ROM异常的分析 （1）正常情况下，关节的主动活动范围要小于被动活动范围。当关节有被动活动受限时，其主动活动受限的程度一定会更大。 （2）关节被动活动范围正常而主动活动不能者，常为神经麻痹或肌肉、肌腱断裂所致。 （3）关节主、被动活动均部分受限者为关节僵硬，主要为关节内粘连、肌肉痉挛或挛缩、皮肤瘢痕挛缩及关节长时间固定等所致。（4）关节主、被动活动均不能者为关节强直，提示构成关节的骨骼之间已有骨性或牢固的纤维连接。 临床上以关节活动受限较多见。 （5）关节活动超过正常范围亦是一种异常表现，可见于周围神经病损所致的肌肉弛缓性瘫痪、关节支持韧带松弛以及关节骨质破坏等病人。四、步态

15、分析步行周期（gait cycle）是指一侧下肢完成从足落地到在此落地的时间过程，根据下肢在步行时的位置分为摆动相和支撑相。 支撑相v 支撑相：下肢接触地面和承受重力的时相，占步行周期的60%，包括：(1)早期、(2)中期、(3)末期。摆动相v 摆动相：下肢在空中向前摆动的时相，占步行周期的40%，包括：(1)早期、(2)中期、(3)末期。 异常步态的原因1、下肢长度的原因2、关节挛缩强直3、负重引起疼痛4、痉挛性瘫痪5、小脑疾患与基底节疾患6、下动力神经元病损五、平衡与协调功能评定v 平衡功能v 定义：平衡是指物体所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，使物体处于一种稳定的状态（即牛顿

16、第一定律）。 静态平衡 平衡 自动动态平衡 动态平衡 他动动态平衡平衡v 静态平衡：指的是人体或人体某一部位处于某种特定的姿势，并保持稳定。v 动态平衡 自动动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，能重新获得稳定状态的能力。 他动动态平衡：指人体对外界的干扰后，恢复稳定状态的能力。平衡功能评定的目的v 了解是否存在平衡功能障碍；v 找出引起平衡功能障碍的环节；v 确定是否需要进行治疗；v 重复评定以了解治疗手段是否有效；v 预测患者可能发生跌倒的可能性。v 协调功能v 协调是指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。协调

17、功能的临床评定方法 指鼻试验 指指试验 轮替试验 食指对指试验 拇指对指试验 握拳试验 拍膝试验 跟膝胫试验 旋转试验 拍地试验六、感觉功能评定v 定义：v 感觉是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、湿度、味道、气味、声音等。感觉功能评定浅感觉包括痛觉、触觉和温度觉。深感觉包括运动觉、位置觉、震动觉。复合感觉包括皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉等。感觉评定的注意事项 日常生活活动能力与社会功能评定日常生活活动能力评定v 日常生活活动能力（activities of daily living,ADL）反应了人们在家庭（或医疗机构内）和在

18、社区中的最基本能力，因而在康复医学中是最基本和最重要的内容。v 要改善康复对象的自理能力，首先就必须进行ADL的评定。ADL定义v 定义：ADL是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。ADL范围及评定目的v 范围：ADL包括运动、自理、交流及家务活动等。v 评定目的：对确定患者能否独立及独立的程度、判断预后、制定和修改治疗计划、评定治疗结果、安排返家或就业都十分重要。ADL评定的实施方法（一）、直接观察 1)在病人实际生活环境中进行 2)在AD

19、L能力评定中进行（二）、间接评定 有些不便完成或不易按指令完成的动作，如控制大小便，穿脱紧身衣裤等，可用间接评定方法，用询 问病人或家属的方式进行。ADL分类v 1、基本或躯体ADL是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。v 2、工具性ADL（IADL）是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，大多需借助或大或小的工具进行。Barthel指数法评分表（MBI）疼痛评定疼痛的测定是康复医学的一个重要课题，确定性质与程度是制定康复措施与方案的依据。判明康复治疗效果的指标。直接评痛法 是由受试者在一些描述描述疼痛程度的词汇，数字或线条上选定

20、表示其疼痛现状，留作治疗前后或不同时日对比。（一）、词汇定级法 采用五级词汇，即：无痛，轻痛，中 等疼痛，严重疼痛，十分严重疼痛。（二）、数字定级法 010数字，0表示无痛，10表示剧痛， 19表示轻重程度 也可以用0100分级，由受试者选定， 灵敏度较010为高。（三）、目测类比定级法 10cm 无痛 剧痛脑卒中的康复概述l 脑卒中又称为脑血管意外（CVA），是一组急性脑血管疾病的总称。l 定义：是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或死亡的临床症候群。包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。l 脑血管病与心脏病,恶性肿瘤构成了三大致死疾病。l 脑卒中康复治

21、疗的最终目的是使患者回归家庭、回归社会。l 患者出院后应在脑卒中治疗小组或社区医师的指导下，继续治疗病因和进行康复训练，控制危险因素，预防复发，防治各种并发症。康复评定二、脑卒中运动功能评定1、Brunnstrom6阶段评价法l 康复评定共同运动 指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动，但由于肌张力增高甚至痉挛，它们是定型的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。 联合反应指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧肌肉的收缩。特点：1:它是与随意运动不同的一种姿势反射，是原始的运动模式或脊髓水平的反应。

22、肌肉活动失去自主控制，是伴随痉挛而出现的。2:基本上按照一种固定的模式出现。不良影响：1.可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍患肢的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时，不应让其身体任何部分过度用力而导致联合反应的出现。2、影响平衡反应。3、加重挛缩。（三）平衡功能评定l 三级平衡检测法康复评定四、ADL评定 ADL的评定有FIM和Barthel指数的评定。l 包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大、小便、上厕所、床椅转移、行走、上下楼梯。五、其他功能障碍的评定 l 感觉的评定l 认知功能的评定l 构音障碍或失语症的评定l 心理评定痉挛性模式中风偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运

23、动都是僵硬而刻板的。l 不活动时时常表现为典型的痉挛模式 上肢表现-典型的屈肌模式 下肢表现-典型的伸肌模式l 活动时常表现为刻板的共同运动典型的痉挛模式头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲，上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋， 肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前） 腕关节屈并向尺侧偏斜 手指屈曲、内收 拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋下肢：患侧骨盆旋后、上提 髋关节伸展，内收、内旋 膝关节伸展 足趾屈曲、内收功能障碍l 偏身感觉障碍l 运动障碍l 偏盲l 吞咽功能障碍l 交流功能障碍l 认知功能障碍l 心理障碍l 四肢瘫 昏迷 死亡康复目标l 采取一切有效的措施预防脑卒中后可

24、能发生的残疾和并发症（压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓等等），改善受损的功能（感觉、运动、语言、认知、心理等），提高患者的日常生活活动能力和社会适应能力，即提高患者的生活质量。康复时机l 早期康复有助于改善脑卒中患者的受损的功能，减轻残疾程度，提高生活质量。l 通常在生命体征稳定48小时后、原发神经病学疾病无加重或有改善的情况下开始进行康复治疗。康复治疗的基本原则l 1.选择合适的病例和早期康复时间。l 2.康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制定，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。l 3.康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进。l 4.康复治疗必须

25、有脑卒中患者的主动参与及家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。l 5.采用综合康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程方法等。l 6.发病后13个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期急性期康复治疗l 脑卒中急性期通常是指发病后13周，相当于Brunnstrom分期12期。此期患者从偏瘫肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。l 康复治疗的目的是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，防止压疮、关节肿胀、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓等等并发症的产生。急性期康复治疗康复目标：1)预防压疮2)呼吸道和泌尿道感

26、染3)深部静脉炎及关节挛缩和变形等并发症4)尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动,为主动活动训练创造条件5)尽早开始床上的生活自理6)为恢复期功能训练做准备急性期康复治疗l 康复措施l 1、床上正确体位的摆放：偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。急性期康复治疗l 患侧卧位：该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助于防治痉挛。l 健侧卧位：是患者最舒适的体位。l 仰卧位：受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中患者应以侧卧位为主。2、被动活

27、动关节：l 对昏迷或不能做主动运动的患者，应做患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。l 活动顺序应从近端关节至远端关节，直至主动运动恢复。l 避免因粗暴动作而造成软组织损伤要多做些抗痉挛模式的活动。3、床上活动：早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。急性期主动训练都是在床上进行的，目的是使患者患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立完成从仰卧位到床边坐位的转移。l 上肢自助被动运动（Bobath握手）l 桥式运动l 翻身4、针灸按摩5.物理因子治疗机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈、局部气压治疗恢复早期康复治疗（亚急性期）l 发病后34周，相当于Brunnstrom分期2

28、3期。l 此期患者从偏瘫侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动偏瘫肢体，但肌肉活动均为共同运动。l 本期的主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应抑制痉挛、促进分离运动恢复，加强偏瘫侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，同时注意减轻偏瘫肢体肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）康复治疗l 1.床上与床边活动l 2.坐位活动l 3.站立活动l 4.平衡杠内行走l 5.室内行走与户外活动l 6.物理因子治疗l 7.传统康复疗法l 8.作业治疗l 9.步行架与轮椅的应用l 10.言语治疗恢复期后期康复治疗脑卒中恢复后期一般是指发病后46过月，相当

29、于Brunnstrom分期56期。此期患者大多数肌肉活动为选择性，能自主活动，不受肢体共同运动影响到肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，系统性良好，但速度较慢。康复目标：1.改善步态，恢复步行能力；2.增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力；3.适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能4.重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。康复目标l 抑制痉挛l 纠正异常模式l 改善运动控制能力l 促进精细运动l 提高运动速度和实用性步行能力l 掌握日常生活活动技能，提高生活质量。恢复期康复治疗康复训练1、脑卒中康复的理论与促进技术：l 目前被普遍接受的中枢神经系统功能恢复的

30、理论是神经的可塑性论与功能重组论。常使用神经发育疗法(NDT)。l 同时应重视患者及家属的主动参与，强调治疗小组中各专业人员密切配合，是康复治疗成功的关键。2、床上活动：l 牵伸患者的躯干肌；l 髋控制能力的训练；l 仰卧及俯卧位屈膝运动；l 起立床训练。3、翻身和坐起训练4、平衡训练：l 坐位的平衡训练；l 站位的平衡训练。5、坐站立训练：患肢负重训练；坐站起训练。6、步行训练：手杖和扶持下的步行；上、下楼梯的训练；实施针对性的训练。7、ADL训练：ADL包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。l 8、作业治疗：对偏瘫患者应

31、针对其功能障碍采用作业治疗。l 肩、肘、腕的训练；l 前臂旋前或旋后的训练；l 手指精细活动；l 改善协调平衡的训练；l 认知功能的作业训练。9、语言治疗：尽早的进行言语训练可以改善患者的交流能力。10、手杖、步行器、轮椅和矫形器的应用：l 使用手杖的正确方法是以手杖患足健足的方式行走。l 没有步行能力的患者应学会轮椅的使用。l 患足矫形器可以矫正垂足和足内翻。脑卒中康复的预测影响脑卒中预后的因素有：高龄患者康复预后不良；认知障碍严重者，康复预后差；抑郁和焦虑患者功能恢复差；运动持续不能者预后不良；其他：昏迷时间长、持续大小便失禁、视野缺损、本体感觉障碍、平衡障碍、两次以上的脑卒中发作，均康复

32、预后差。脑卒中的特殊临床问题的处理肩手综合征1、肩手综合征（SHS），常发生于脑卒中后13个月内，发生率约为12.570，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。发病有关的因素有：l 临床表现：为突然出现的肩部疼痛，运动受限,手浮肿及疼痛。后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失。痉挛l 痉挛：是由上运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性升高所致。脑卒中后3周内几乎90的患者将会发生痉挛。l 康复目标：减少疼痛；预防压疮、挛缩等并发症；改善运动和日常生活活动能力，提高脑卒中患者的生活质量。深静脉血栓形成l 诊断：DVT的诊断依据病史和体征，患者可以无症状，可能发现的体征：l 患肢肿

33、胀；l 压痛；l Homans阳性；l 浅静脉曲张；l 不明原因的发热，出现呼吸急促，心动过速等症状。l 预防：鼓励患者经常做足和趾的主动运动，多做深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动。康复治疗：DVT患者的康复治疗包括：l 卧床休息及抬高患肢；l 开始起床活动时，需用弹力绷带或弹力袜，适度压迫浅静脉，增加静脉回流，阻止下肢水肿的发展；l 抗凝疗法。脑卒中后的抑郁症l 脑卒中后的抑郁症（PSD）抑郁是脑卒中后常见的伴随症状，也是预测脑卒中生命质量的最重要因素之一。l 康复治疗：对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是减少脑卒中后抑郁症发生的关键。脊髓损伤的康复

34、概述 脊髓损伤（SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。l 颈段脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫。l 胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。l 脊髓损伤分外伤性和非外伤性脊髓损伤。脊髓损伤的残疾后果 完全性四肢瘫 32.3% 不完全性四肢瘫 30.2% 完全性截瘫 26.1% 不完全性截瘫 6.0% 正常 0.6% 通常脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期。概述临床特征 脊髓休克 运动和感觉障碍 体温控制障碍 痉挛 排便功能障碍 性功能障碍等 不完全损伤具有特殊的表现康复评定（一）关于损伤的评定损伤水平的评定 神经损伤水平

35、是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。例如C6损伤，意味着C6C1，C7S5节段有损伤 节段仍然完好 。确定损伤平面时应注意：（1）脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。（2）运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。（3）确定损伤平面时，该平面关键肌肌力必须3级，该平面以上关键肌肌力必须4级。如C7节段发出的神经纤维主要支配肱三头肌，在检查SCI患者时若肱三头肌肌力3级，C6节段支配的桡侧腕伸肌肌力4级，则可判断损伤平面为C7。（4）损伤平面记录

36、 由于身体两侧的损伤水平不一致，评定时需要同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉平面，并分别记录（右运动，左运动，右感觉，左感觉）感觉功能评定 C2（枕骨粗隆） C3（锁骨上窝） C5（前肘窝外侧） C4（肩锁关节顶部） C6（拇指） C7（中指） C8（小指） T1（前肘窝内侧） T2（腋窝顶） T3（第3肋间锁骨中线） T4（第4肋间锁骨中线） T5（第5肋间锁骨中线） T6（剑突水平） T7（第7肋间锁骨中线） T8（第8肋间锁骨中线） T9（第9肋间锁骨中线） T10（脐） T11（第11肋间锁骨中线）T12腹股沟韧带中点L1（T12L2距离的一半）L2（股前面中点）L3（股内髁）L4（

37、内踝）L5（足背第3跖趾关节处）S1（外踝）S2（腘窝中点）S3（坐骨结节）S45（肛周区）运动水平评定2.损伤程度的评定 根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以最低骶节（S4S5）有无残留功能为准。l 残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。l 残留运动功能时，肛门指检时肛门括约肌有随意收缩。l 完全性脊髓损伤：S4S5既无感觉也无运动。l 不完全性脊髓损伤：S4S5有感觉或运动功能。ASIA损伤分级（三）感觉功能的评定 采用ASIA的感觉指数评分来评定感觉功能，选择C2S5共28个节段的关键感觉点，分别检查身体两侧各点的针刺觉和轻触觉，正常2分，异常（

38、减退或过敏）1分，消失0分。康复评定（四）ADL能力的评定 截瘫患者可用改良的Barthel指数，对于四肢瘫患者用四肢瘫功能指数（QIF）来评定。康复治疗脊髓损伤的康复治疗包括 急性期的康复治疗和恢复期的康复治疗 采用物理治疗、作业治疗、心理治疗等康复措施，并注意及时处理并发症。急性期的康复治疗 当临床抢救告一段落，患者生命体征和病情基本平稳、脊柱稳定即可开始康复训练。 急性期主要采取床边训练方法。主要目的是防止废用综合征（制动综合征），如预防肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩等，为今后的康复治疗创造条件。急性期的康复治疗1、良肢位训练 2、关节被动运动 对瘫痪关节进行被动运动训练，以防止关节挛缩和畸

39、形的发生。3、体位变换 对卧床患者应定时变换体位，一般每两小时翻身一次，以防止压疮形成。4、早期坐起训练 5、站立训练 6、呼吸及排痰训练 7、大、小便的处理恢复期的康复治疗1、肌力训练 2、垫上训练翻身训练牵伸训练垫上移动训练。手膝位负重及移行训练。3、坐位训练 4、转移训练 5、步行训练 6、轮椅训练 7、矫形器的应用8、日常生活活动能力的训练9、功能性电刺激 10、心理治疗11、其他 SCI患者根据条件和恢复情况，可进行文体训练及职业康复训练。 以上几项基本技术，遵循的共同原则： 1.个体化的原则 2.循序渐进 3.持之以恒 4.趣味性 5.全面性合并症的处理脊髓损伤后两种最主要的致死并

40、发症为压疮并发败血症、尿路感染与呼吸系统及心脏并发症。腰椎间盘突出症的康复定义n 腰椎间盘突出症是因腰椎，尤其是L4L5、L5S1、L3L4的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。临床分型1.退变型2.膨出型3.突出型4.游离型LDH的治疗目的 腰椎间盘突出症中约80%的现人可经非手术疗法缓解或治愈。 其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。 急性期应卧硬板床休息。 康复治疗(一)卧床休息一）药物治疗 药物治疗主要消除神经根水肿，及对症治疗。二）牵引治疗 定义：牵引疗法是应用力学中的作用

41、力与反作用力的原理，采用外力（手法、器械或电动牵引装置）对身体某一部位或关节施加牵拉，使其发生一定分离，周围软组织得到适当的牵伸，达到治疗目的方法。腰椎牵引作用机理（1）缓解腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸（2）使椎间隙增宽，有利于突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激（3）快速牵引时，瞬间牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显加大，对突出物产生向腹侧的压力（4）椎间孔增大，上下关节突关节间隙增宽,对关节滑膜的挤压减轻，使疼痛消失。（5）松解神经根粘连，改善神经的感觉和运动功能（6）快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加神经根，硬膜囊的相对空间。禁忌症： 恶性肿瘤 急性软组织

42、损伤 先天性脊柱畸形 脊柱炎、结核 脊髓明显受压 严重骨质疏松 高血压、冠心病 重度环枢关节半脱位 针灸推拿疗法物理因子治疗 治疗作用有镇痛、消炎，促进组织再生，兴奋神经肌肉和松解粘连等作用。1、短波、超短波电疗法2、直流电及直流电离子导入疗法3、超声波疗法4、磁疗法5、等幅中频电疗法(电脑中频)6、干扰电疗法(差频电疗法)7、红外线疗法8、蜡疗法9、水疗法经皮阻滞疗法n 经皮阻滞疗法:经皮肤将药物注射到疼痛部位，阻断疼痛传导，以减轻或消除疼痛的方法。n 对于腰椎间盘突出症常用骶裂孔注射阻滞疗法。所用药液包括维生素B1、维生素B12、利多卡因、地塞米松和生理盐水等。运动疗法颈椎病的康复定义 颈

43、椎病是由于颈椎间盘退变、突出，颈椎骨质增生、韧带增厚、钙化等退行性变刺激或压迫其周围的肌肉、血管神经、脊髓所引起的一系列临床症状的综合征。发病机制 依据不同的神经血管受累及不同的临床表现，颈椎病可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型。临床分型 脊髓型 临床表现为手足或肢体麻木，僵硬不灵活，握物不稳，写字、持筷不方便或行走不稳，足下踩棉花感。 颈椎病性脊髓的损害一般为不完全性的，常常累及两或三个节段。临床分型 交感神经型临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，X线片有失稳或退变，椎动脉造影阴性。临床分型 椎动脉型典型症状为转头时突发眩晕、天旋地转

44、，恶心、呕吐； 四肢无力，共济失调，甚至倾倒，但意识清醒。临床分型 混合型具有前者2者以上症状者。以某一型为主。康复评定一般情况的评定1.颈椎的活动范围测定 屈、伸、侧屈及旋 转，以及患者对这种部位变化的反应。2.肌力的测定3.感觉和反射的测定4.疼痛和压痛点的测定5.肌电图和神经传导测定6.影像学的评定7.ADL能力评定 康复治疗卧床休息 卧床休息可减轻颈椎负荷，有利于局部充血、水肿的消退，症状的减轻。 枕头：高1015cm.力求维持颈椎的生理曲度，使颈部和肩胛带的肌肉放松，解除颈肌痉挛。康复治疗牵引治疗 适应证 颈椎牵引常作为神经根型、颈型和交感型颈椎病的首选疗法。但脊髓型颈椎病脊髓受压较

45、明显者和有明显颈椎节段性不稳者不宜采用。 姿位:体位可采取坐位或卧位，多取稳当的靠坐位，使颈部自躯干纵轴向前前倾约10-3O，避免过伸。 牵引重量与持续时间:常用的牵引重量差异很大，可自患者自身体重的1/10至1/5，多数用6-7kg，每次牵引持续时间通常为20-30分钟。推拿 临床适用于除了严重颈脊髓受压的脊髓型以外的所有各型颈椎病。轻型脊髓型颈椎病不一定禁忌推拿治疗，只是手法宜温和，免除旋扳手法。理疗 理疗能改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状。方法可选用高频（微波、超短波）、低中频电疗（如TENS，间动电疗，电脑中频）、超声波、磁疗等。神经阻滞疗法 椎间孔阻滞(硬膜外腔阻滞)和椎旁交

46、感神经阻滞术，是有效的治疗方法，反复单次阻滞或置管连续注药，都能收到很好的效果。药物治疗 目的：消炎止痛 药物：非甾体类止痛剂、中药活血化瘀、 疏通经络手术治疗 适应症1.经合理的保守治疗半年以上无效，或反复发作，影响生活和工作，而且同意手术治疗。2.神经根性剧烈疼痛，严重地影响生活，保守治疗2周以上仍不减轻。3.上肢某些肌肉，尤其是手内在肌无力、萎缩。经保守治疗46周后仍有发展趋势。骨 折 的 康 复骨折概述骨折是指骨或骨小梁的完整性和连续性中断判断骨折临床愈合的标准是:n 局部无压痛及纵向扣击痛局部无异常活动X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊拆除外固定后,在上肢若能向前平举1公斤重

47、物持续达到1分钟,在下肢若不扶拐能在平地连续步行3分钟且不少于30步,连续观察2周骨折处不变形骨折治疗的原则 n 复位n 固定n 功能锻炼 （康复治疗）复位n 复位是骨折治疗的基础。可以恢复肢体的长度和外形，增加固定的稳定性，有利于功能活动和骨折的愈合。固定n 分为外固定和内固定康复评定 评定项目n 骨折对位对线，是否延迟愈合或不愈合n 关节活动范围测定n 肌力评定n 肢体周径和长度测定n 感觉功能n 步态分析n 日常生活活动能力评定n 长期卧床者，特别是老年患者，应注意对心、肺等功能的检查.康复治疗作用n 促进肿胀消退n 减轻肌肉萎缩n 防止关节挛缩n 促进骨折愈合一般治疗及康复流程康复治疗

48、的原则n 早期骨折固定期 康复治疗在骨折复位、固定后即应开始.早期功能训练可防止或减少并发症、后遗症，加速骨折愈合，缩短疗程，促进功能恢复n 整体恢复n 循序渐进康复治疗方法第一阶段 (愈合期) 主要是促进骨折愈合、预防废用综合征（1）康复训练的早期，也就是在伤后l一2周内，此时伤肢肿胀、疼痛、骨折断端不稳定，容易再移位 功能锻炼的主要目的是促进患肢的血液循环，以利消肿和稳定骨折。康复训练的主要形式是伤肢肌肉的等长收缩。 后期骨折愈合期n 骨折达到临床愈合去除外固定物之后，骨折的康复治疗进入第二阶段n 康复目标 消除残存肿胀，软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力，重新训练肌肉的协调

49、性和灵活性。第二阶段(恢复期) n 骨性骨痂已形成，X线检查已显影，骨骼有了一定的承受力。但多数存在邻近关节的关节活动度降低，肌肉萎缩等功能障碍恢复关节活动范围 主动运动和助力运动:对受累关节作各方面的运动，尽量牵伸挛缩、粘连的组织，以不引起明显疼痛为度，逐渐扩大运动幅度.每一动作应多次重复，每日进行多次训练.刚去除固定的患者，关节自主活动困难，可先采用助力运动，其后随关节活动改善而减少助力n 被动运动n 指治疗者在关节活动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，具体应用时常选择关节的生理运动（可主动或被动完成）和附属运动（维持关节活动不可缺少的，一般不能主动完成）作为治疗手段。n 对僵硬的

50、关节，可配合热疗进行手法关节松动。n 治疗师一手握住关节近端，另一手握住关节远端，在轻度牵引下，按其需要的方向松动。n 间歇性固定：当关节挛缩比较严重时,为减少纤维组织的回缩，保持治疗效果,在两次功能锻炼的间歇期间,可采用夹板、石膏托或矫形器固定患肢,随着关节活动范围增大，夹板、石膏托或矫形器等也应作相应的更换或调整n 物理治疗n 恢复肌力 其有效方法是逐步增强肌肉的工作量，引起肌肉的适度疲劳n 作业疗法n 理疗 超声波、音频电、红外线、蜡疗周围神经损伤 周围神经丛、神经干或其分支受到外力作用而发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、医源性损伤等 主要病理变化：损伤远端神经纤维发生瓦勒变性

51、。神经病 周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等原因引起的病变，旧称神经炎周围神经病损的临床表现 1.运动障碍：迟缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。 2.感觉障碍：表现为感觉减退或消失、感觉过敏，主观有麻木感、自发疼痛等。 3.反射障碍：腱反射减弱或消失。 4.自主神经功能障碍：皮肤发红或紫绀；皮温低；无汗、少汗或多汗；指（趾）甲粗糙变脆等。 康复评定运动评定 肌力（MMT） 关节活动度 肢体周径 运动功能恢复等级 适用：下运动神经元损伤、原发性肌病、骨关节病等 绝对慎用：严重疼痛、关节活动度极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤后刚愈合、骨关节不稳定、关节急性扭伤或

52、拉伤 相对慎用：疼痛、关节活动度受限、亚急性或慢性扭伤或拉伤、心血管疾病运动功能评定 1.肌力评定 运动评定关节活动度的评定 摆放 轴心：对准关节的运动轴心 固定臂：与构成关节的近端骨的长轴平行 移动臂：与构成关节的远端骨的长轴平行 肢体周径测量 受累肢体周径 与对侧比较 英国医学会（BMRC）提出的周围神经病损后运动功能恢复评定表感觉功能评定 周围神经病损后感觉消失区往往较实际损伤小，且感觉消失区边缘存在感觉减退区。 感觉功能评定主要检查浅感觉、深感觉、复合感觉等。周围神经病损后感觉功能恢复评定表 反射检查时需患者充分合作，并进行双侧对比检查。 常用反射检查有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨

53、骨膜反射、膝反射、踝反射等。自主神经检查日常生活活动能力的评定电诊断检查 直流感应电测定 强度时间曲线 肌电图检查：3周 神经传导速度的测定：正常 4070m/s康复治疗康复治疗应早期介入。介入越早，效果越好。 早期：防止各种并发症（炎症、水肿等） 晚期：促进受损神经再生、促进运动功能和感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩畸形 目的 ：提高日常生活能力和工作能力，提 早期（5-10天） 关节功能位的保持 关节主被动运动 防止、减轻肿胀 物理因子的应用 受累部位的保护急性期期康复治疗 1.受累肢体各关节功能的保持 应用矫形器、石膏托，甚至毛巾将受累肢体各关节保持在功能位。 2.受累肢体各关节的主被动运

54、动 由于肿胀、疼痛、不良肢位、肌力不平衡等因素，周围神经损伤后常易出现挛缩和畸形，故受累各关节早期应做全范围各轴向的被动运动，以保持受累关节正常活动范围。若受损程度较轻，则进行主动运动。急性期期康复治疗 3.受累肢体出现肿胀的处理 可采用抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷等措施。 4.物理因子的应用 早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，既有利于改善局部血液循环，促进水肿、炎症的吸收，又有利于促进神经再生。有条件时可用水疗。急性期期康复治疗5.受累部分的保护 由于受累肢体的感觉缺失，易发生外伤，应注意对受累部分的保护，如戴手套、穿袜等 。若出现外伤，选择适当

55、的物理因子进行物理因子治疗，如紫外线，以促进伤口早期愈合。恢复期 促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复（早期的治疗措施仍可选择使用） 神经肌肉电刺激疗法 肌力训练 ADL训练 作业训练 感觉训练 促进神经再生 手术治疗恢复期康复治疗 1.神经肌肉电刺激疗法 周围神经病损后，肌肉瘫痪，可采用神经肌肉电刺激疗法以保持肌肉质量，迎接神经再支配。（失神经支配后头一个月，肌肉萎缩最快，应及早进行） 此外还可选用直流电、调制中频、温热等进行治疗。 神经肌肉电刺激疗法（neuromuscular electrical stimulation, NMES）以低频脉冲电流刺激神经或肌肉以促进功

56、能恢复的治疗方法 肌力训练 等长收缩 等张运动 助动运动:徒手助动,悬吊助动等 主动运动: 肌力3级时 抗阻运动:肌力4-5级等长收缩 肌肉在收缩时其长度不变而只有张力增加，这种收缩称为等长收缩，又称为静力收缩。 肌肉等长收缩时由于长度不变，因而不能克服阻力做机械功。 等长收缩可以使某些关节保持一定的位置，为其他关节的运动创造条件。要保持一定得体位，某些肌肉就必须做等长收缩，如做蹲起动作时，肩带和躯干的肌肉发生等长收缩以保证躯干的垂直姿势。等张收缩 肌肉长度缩短,张力不变的收缩过程。如动物奔跑时四肢伸肌和屈肌的收缩主要是等张收缩。 在更复杂的运动中，身体姿势不断发生变化，因此肌肉的收缩形式也不

57、断发生变化，往往是等长收缩和等张收缩都有的混合形式。恢复期康复治疗2.肌力训练 01级时，进行被动运动、肌电生物反馈等治疗； 23级时，进行助力运动、主动运动及器械性运动，但应注意运动量不宜过大，以免肌肉疲劳。随着肌力的增强，逐渐减少助力； 3+4级时，可进行抗阻练习，以争取肌力的最大恢复。 同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练。ADL训练5.感觉训练 先进行触觉训练，选用软物摩擦手指掌侧皮肤 然后是振动觉训练 后期训练涉及对多种物体大小、形状、质地和材料的鉴别，可将一系列不同大小、不同形状、不同质地、不同材料制成的物体放布袋中让患者用手触摸辨认。 训练原则是：由大物体到小物体，由简单物体到复杂物体，由粗糙质地到纤细质地，由单一类物体到混合物体。恢复期康复治疗6.手术治疗 对保守治疗无效而又有手术指征的周围神经损伤患者应及时进行手术治疗，如神经探查术、神经松解术、神经缝合术等。24