三级三层安全日检周检月检自检表格

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1、-附件： 1. 企业三级三层”安全生产检查用表实施细则2.施工安全整治行动”执法工作统计表3.施工安全整治行动”停工整改统计表4.施工安全整治行动”重大安全隐患统计表附件1企业三级三层”安全生产检查用表实施细则为进一步落实企业安全生产主体责任，严厉打击安全生产*违规行为，消除施工现场安全隐患，在百日亮剑行动”检查表的基础上，对企业自查用表进行修改完善。现将检查用表具体实施要求如下：1.施工企业要成立项目部安全检查小组，每天对施工现场进行安全检查。安全检查小组要制定日常检查工作方案，明确人员分工、组织形式、检查计划、检查要点等内容。每日安全检查可根据当天安全生产要点突出重点进行检查，但每周要对施

2、工现场存在的所有检查项进行全覆盖检查。2、施工企业要根据现场实际施工阶段对检查用表的内容进行筛选，对于当前施工阶段不涉及的检查内容进行标识。3、企业每次安全检查中发现的安全隐患要注明部位并留有影像记录。安全隐患整改应留有整改前后对比影像记录。4、施工企业项目部周检同监理单位周检合并进行。监理单位每周对项目安全生产管理情况及周检工作质量进行评价。5、我局将不定期对企业落实安全自查情况进行执法检查。对于开展安全自查流于形式、填写内容弄虚作假的企业，我局将严厉查处。. z.-表一 项目安全小组日检自查表项目名称新洲片区环境综合整治提升工程施工阶段检查部位九街、二街、一街人行道铺装，新洲六街旧人行道砖

3、破除，新洲二街骨架安装，新洲二街围墙刮腻子检查时间序号检查项目存在问题（注明部位、描述问题、附照片）整改措施整改责任人整改截止日期整改闭合1是否对排查出的隐患实施台账化管理，是否做到整改内容、标准、措施、时间进度和责任人五落实”无/2隐患整改台账是否由建设、施工、监理等单位责任人共同签字确认，并留存工地现场备查无/持证上岗1特种作业人员是否持证上岗无/文明施工1泥头车出入场是否有超高装载；是否带泥上路无此项/2施工现场防尘措施、排水设施、防污染措施是否落实无/普通脚手架1悬挑架钢梁设置是否符合方案要求无/2立杆基础、立杆底部垫板、扫地杆设置及排水情况是否符合要求无/3连墙件是否按方案要求设置无

4、/4安全网、脚手板设置及作业层脚手架防护是否符合要求无/5是否存在超负荷堆载情况无此项/附着升降式脚手架1附着支座设置和使用是否符合要求无此项/2架体防护是否符合要求无此项/3架体升降前，是否检查升级条件。升降过程是否符合要求无此项/4安拆单位、安拆人员资质是否符合要求。安拆、升降时是否设置安全警戒区及专人监护无此项/吊篮1吊篮防坠安全锁标定是否在有效期，上限位装置是否灵敏有效，是否单独设置挂设安全带的专用安全绳及安全锁扣无此项/2配重块是否有破损，是否锁定无此项/3钢丝绳是否存在应报废的缺陷，安全钢丝绳是否单独设置，型号规格是否与工作钢丝绳一致，吊篮运行时安全钢丝绳是否处于*紧悬垂状态无此项

5、/4吊篮内作业人员是否超过2人，作业人员是否从地面进出吊篮无此项/5吊篮平台周边防护栏杆、挡脚板的设置是否符合规*要求无此项/6吊篮内施工荷载是否分布均匀，荷载是否满足设计要求无此项/基坑工程1是否设置人员上下基坑的专用通道，基坑周边是否按规*要求设置防护栏杆，降水井口是否设置防护盖板或围栏无此项/2基坑结构、基坑周边地面、道路以及坑内施工坡道是否明显变形、开裂；基坑壁是否漏水严重；基坑内外排水是否通畅，是否积水无此项/3基坑土方开挖是否有超挖，或支撑架设是否及时；基坑顶是否超载；施工机械与基坑边距离是否符合要求 无此项/4是否按设计和施工方案要求分层、分段开挖无此项/5土钉、锚索是否及时检测

6、，检测结果是否符合设计要求无此项/6是否按设计要求进行监测并及时提交监测报告,监测数据异常是否按规定采取措施；如超标是否按规定组织安全评估、专家评审并处理无此项/7基坑内上下垂直作业是否有防护措施；土方机械、施工人员的安全距离是否符合要求无此项/地下暗挖工程1暗挖开挖面及支护结构是否按方案实施，是否存在超挖，支护不及时的问题。超前支护或加固效果是否满足开挖安全要求；超前加固前掌子面是否按要求封闭无此项/2降、排水措施是否符合设计或施工方案要求；降水效果是否满足安全作业要求无此项/3开挖工法、开挖循环进尺及相邻隧道作业面纵间距是否符合设计、方案要求；支护参数是否根据地质变化及时进行调整无此项/4

7、暗挖工程是否出现严重渗水，支护结构是否出现开裂情况无此项/5爆破器材存储、运输和处置是否符合有关规定；爆破时人员、设备与爆破点的距离是否满足爆破安全距离要求无此项/地下暗挖工程6型钢、钢格栅、混凝土、锚杆、网片等支护材料、设置是否符合设计、规*要求；拱架连接节点是否符合设计、施工方案要求；是否及时进行初支背后回填注浆无此项/7模板台车是否进行稳定性验算；模板台车及作业架安全防护措施是否符合安全要求无此项/8竖井垂直运输材料过程中，井下作业人员是否撤离至安全地带；洞内车辆照明、信号系统是否完善无此项/9是否按要求设置通风系统，是否按规定进行氧气、瓦斯、沼气、粉尘检测。爆破后人员进洞前的通风时间是

8、否符合方案规定。作业人员在粉尘较大场所是否戴防尘口罩无此项/模板支架1支撑体系搭设是否与方案一致（立杆间距、水平杆步距、抱柱措施、水平及竖向剪刀撑的连贯性及间距、自由端及顶托伸出长度是否过大等）无此项/2模板面是否存在荷载堆放不均匀、荷载超过方案规定的情况无此项/3模板支架高处作业是否有防护措施；垂直交叉作业是否有上下隔离防护措施无此项/4模板支架是否与外脚手架连接无此项/5模板支架拆除时是否设置警戒区并专人监护无此项/高处作业1是否按规定佩戴安全帽、安全带等安全防护用品，是否按要求设置、使用安全绳无此项/2悬空作业处是否设置防护措施；作业用具是否符合要求；作业人员是否系挂安全带并佩戴工具袋无

9、此项/安全防护1施工现场四口五临边”安全防护措施是否到位，是否按要求设置安全立网、水平安全兜网、层间硬封闭等安全措施无/作业平台1移动操作平台的构造和组装是否符合要求；操作台周边是否按规定设置防护栏杆和登高扶梯；平台台面铺板是否严密无此项/2悬挑式物料平台是否经验收后方投入使用；悬挑式卸料平台现状是否与验收时一致；是否分吊运物料类别设定吊运数量限值无此项/建筑起重机械1司机班前是否按规定对建筑起重机械进行例行检查，并填写检查记录无此项/2实行多班作业，司机配备数量是否符合多班作业要求，是否按规定填写交接班记录，是否禁止司机携带智能手机作业无此项/3吊钩是否有裂纹、补焊或磨损变形是否超过规*要求

10、，吊钩防脱钩装置是否可靠有效无此项/4吊索及钢丝绳是否良好，无应报废缺陷无此项/5各机构运转是否异常无此项/6附墙件是否使用原厂配件，或有厂家出具的使用安全技术证明。附墙件间距及自由端高度是否符合方案要求无此项/7现场吊运易散落物件是否使用专用吊篮，吊运区域是否设置警戒并禁止人员进入无此项/建筑起重机械8塔吊多塔作业的，防碰撞措施是否到位无此项/9楼层搭设通往塔吊塔身的登机通道防护是否到位无此项/10施工升降机地面出入通道是否搭设双层防护棚，停层平台两侧是否按规*要求设置防护栏杆、挡脚板，平台脚手板是否铺满、铺平无此项/11施工升降机吊笼门机电联锁装置、急停开关、楼层信号联络装置等是否灵敏、有

11、效无此项/12门（桥）式起重机行程限位装置是否灵敏可靠。同一轨道上有两台门（桥）式起重机的是否有设置防碰撞装置，是否可靠有效无此项/施工机具1振捣器使用时是否使用移动式配电箱，负荷线是否采用耐气候型橡皮护套铜芯软电缆，长度是否不超过30m，振捣器外壳是否作保护接零无此项/2氧气瓶和乙炔瓶气瓶的安全距离是否不小于5m，与明火的安全距离是否不小于10m，乙炔瓶是否安装回火防止器无此项/3交流焊机是否设置二次空载降压保护装置，电焊机一次线长度是否不超过5米并穿管保护，二次线是否采用防水橡皮护套铜芯软电缆无此项/4I类手持电动工具是否单独设置保护零线，是否安装漏电保护装置，使用时是否按规定穿戴绝缘手套

12、、绝缘鞋无/5其他小型施工机具使用、维保是否符合相关规定要求无/施工用电1外电防护设施是否有异常，警示标志是否齐全无/2电气设备的金属外壳是否与保护零线连接无/3用电设备是否有各自专用的开关箱无/4总箱开关箱漏电保护器参数是否匹配并灵敏可靠无/5现场电工是否按要求对电箱进行巡查并进行记录无/6防雷设备开关箱PE端是否做好重复接地无/7电线电缆的架设是否规*无/现场消防1现场办公、生活区和作业区是否按规定分开设置，办公、住宿类临时设施是否符合A级防火性能要求无/2现场消防通道是否畅通；消防水源、灭火器材是否符合要求；是否存在场地内随意吸烟现象无/3安全网是否经抽样送检（含阻燃性能指标）合格后方投

13、入使用无/4在未竣工的工程内是否设置员工集体宿舍无/6现场动火作业是否经审批、是否配备动火监护人员无/7现场材料是否按规定堆放；易燃易爆品是否分类存放并采取防火措施无/现场存在的其他问题无总体评价合格检查人员签名：职务：；：职务：；：职务：；：职务：；：职务：；：职务：；：职务：；：职务：；：职务：；检查日期：备注：1.本表为项目安全小组日检自查表。2.在完成本表内容的基础上，仍需按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）及相关专业规*做好检查工作。3.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。4.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。5.应在一周内覆盖本表中现场存在的所有检查

14、项，表中整改闭合”、持证上岗”、文明施工”高处作业”、安全防护”为每天必查项。6.现场不涉及的检查内容，在存在问题”栏填写无此项”。表二 企业周检自查表（项目部/监理）项目名称新洲片区环境综合整治提升工程施工阶段78%检查部位九街、二街、一街人行道铺装，新洲二街树池基础开挖，新洲五街树池铺装石材，新洲新南路店铺安装广告牌检查时间序号检查项目存在问题（注明部位、描述问题、附照片）整改措施整改责任人整改截止日期制度体系1是否建立项目经理、安全主任（安全员）班组长等全员安全生产责任制，是否按要求落实无/2监理单位项目监理部是否建立安全生产岗位责任制，是否按要求落实无/3是否实时公示重大风险源清单、存

15、在的安全隐患以及安全责任人无/人员履职1项目经理、技术负责人、安全主任（安全员）、施工队长、班组长等是否按照相关规定和岗位责任有效履职无/2施工单位是否组织每日、每周、每月安全检查，安全检查记录与现场实体安全状况是否相符无/3安全员、特种作业人员是否持证上岗无/4项目经理本周应在岗履职天数，实际在岗履职天数，是否符合要求无/5项目总监本周应在岗履职天数，实际在岗履职天数，是否符合要求无/6在节假日、重要会议期间和特殊气候条件下，企业主要负责人、项目经理、项目总监等关键岗位人员是否带班值守和带队检查无/安全教育1新进场工人是否进行三级安全教育”；是否按规定组织安全技术交底；各班组是否每日组织班前

16、会”无/整改闭合1是否对排查出的隐患实施台账化管理，是否做到整改内容、标准、措施、时间进度和责任人五落实”无/2隐患整改台账是否由建设、施工、监理等单位责任人共同签字确认，并留存工地现场备查无/其他管理行为1危险性较大的分部分项工程是否按规定进行方案编审、验收无/2是否建立外来车辆进场安全管理制度；汽车吊等设备操作是否符合规定无/3分包单位的安全机构设置、人员持证上岗是否符合要求无/4现场治安保卫制度是否落实无/5监理实施细则是否对危险性较大的分部分项工程制定相关内容；危险性较大的分部分项工程是否按规定进行方案编审、旁站和验收无/6是否严格履行监理报告制度，对于重大安全隐患，或施工单位拒不整改

17、、拒不停工等情形是否即时报建设单位和监督机构无/7分包单位的安全机构设置、人员持证上岗是否符合要求无/8施工单位是否按照招投标文件要求和合同约定配备管理人员无/9安全文明施工措施费是否落实到位，专款专用无/10项目经理是否随意变更无/11是否存在随意压缩工期情况无/文明施工1围挡是否沿工地四周连续设置，围挡是否坚固、稳定、整洁、美观无/2是否与正规运输企业签订建筑废弃物运输合同无/3出入口是否设置车辆冲洗设施和视频监控无/4泥头车管理是否建立台账；出入场是否有超高装载；是否带泥上路无/5工地主要道路是否按要求做硬化处理无/6现场材料堆放是否整齐，标识是否齐全，垃圾清理是否及时无/脚手架1脚手架

18、专项施工方案是否按规定编审；超过一定规模的脚手架施工方案是否专家论证通过无/2脚手架搭设前是否进行交底并留有文字记录；脚手架是分段验收是否滞后无/3脚手架拆除作业是否自上而下逐层进行，分段拆除不应大于两层（连墙杆是否随架体逐层拆除）无/4架体搭设是否与方案一致（杆件间距、剪刀撑连续性及连墙杆设置等）无/5脚手架搭设前是否进行交底并留有文字记录；脚手架分段验收是否滞后无/6附着升降式脚手架架体提升前检查记录、提升后验收记录是否齐全无/吊篮1安装是否编审安全专项施工方案，吊篮采用支架以外的非常规方式安装时，安全专项施工方案是否专家论证通过无此项/2在用吊篮是否按规定验收合格；吊篮结构设置是否满足规

19、*及方案要求。无此项/3防坠安全锁标定是否在有效期无此项/4配重块是否有破损，是否锁定无此项/5是否单独设置挂设安全带专用的安全绳及安全锁扣无此项/6安全钢丝绳是否单独设置无此项/基坑工程1基坑工程施工方案是否按规定编审；超过一定规模的基坑工程施工方案是否专家论证通过；周边环境或施工条件变化时施工方案是否重新编审通过无此项/2是否按设计要求进行监测并及时提交监测报告,监测数据异常是否按规定采取措施；如超标是否按规定组织安全评估、专家评审并处理无此项/3土钉、锚索是否及时检测，检测结果是否符合设计要求无此项/地下暗挖工程1编制方案前是否对工程周边环境进行核查；是否按规定编制、审批、专家论证专项施

20、工方案（含降水）或爆破作业方案无此项/2超前地质预报是否符合相关规定，是否按设计要求及规*进行超前支护、加固或保护地下管线等工程周边环境无此项/3暗挖工程是否出现严重渗水，支护结构是否出现开裂情况无此项/4是否按设计要求进行监测并及时提交监测报告,监测数据异常是否按规定采取措施；如超标是否按规定组织安全评估、专家评审并处理无此项/模板支架1模板施工方案是否按要求编审；超过一定规模的模板支架是否专家论证通过无此项/2架体验收手续是否滞后无此项/3支撑体系搭设是否与方案一致（立杆间距、水平杆步距、抱柱措施、水平及竖向剪刀撑的连贯性及间距、自由端及顶托伸出长度是否过大等）无此项/高处作业1悬挑式物料

21、平台是否经验收后方投入使用，是否分吊运物料的类别设定配载限值无此项/2现场安全防护是否满足规*要求无此项/建筑起重机械1在用建筑起重机械是否按程序办理安装告知、使用登记及续期手续无此项/2是否签订定期维护保养合同，每月是否按时进行了维保并记录无此项/3是否落实*市建筑起重机械防台风安全技术规程的相关规定无此项/4施工升降机防坠安全器是否在有效期内无此项/施工机具1平刨、圆盘锯、钢筋机械、电焊机、搅拌机、桩工机械投入使用前是否验收合格无此项/临时用电1临电施工组织设计、外电防护方案是否按规定编审无/2临时用电工程是否经验收合格无/3总包单位与分包单位是否签订临时用电管理协议，并明确各方相关责任无

22、/4宿舍是否存在私拉乱接，使用大功率电器情况无/5现场电工是否按要求对电箱进行巡查并进行记录无/6有备用发电的总箱是否设置四极双头开关无/现场消防1现场办公、生活区和作业区是否按规定分开设置，办公、住宿类临时设施是否符合A级防火性能要求无/2消防水源设置是否满足规*要求无/3安全网是否经抽样送检（含阻燃性能指标）合格后方投入使用无/4在未竣工的工程内是否设置员工集体宿舍无/是否存在日检未发现的问题否现场存在的其他问题新洲二街、五街、九街施工无防尘措施。施工单位评价监理单位评价检查人员签名：职务：；：职务：；：职务：；：职务：；：职务：；检查日期：备注：1.本表为施工项目部每周自查表。2.在完成

23、本表内容的基础上，仍需按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）及相关专业规*做好检查工作。3.项目部安全周检应对本表内容进行检查，同时应对项目安全小组日检工作质量、隐患整改和现场实体安全状况进行检查。4.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。5.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。6.建设、监理单位负责人应参加施工项目部周检工作。7.现场不涉及的检查内容，在存在问题”栏填写无此项”。表三 施工企业月（季度）检自查表项目名称新洲片区环境综合整治提升工程施工阶段序号检查项目存在问题（注明部位、描述问题、附照片）整改措施整改责任人整改截止日期制度体系1企业是否建立以主要负责人

24、为核心的全员安全生产管理责任制，是否制定企业主要负责人、安全生产关键岗位人员的安全责任清单，是否签订安全生产承诺书。企业及项目部是否落实安全生产责任清单和安全生产承诺书无/2是否实时公示重大风险源清单、存在的安全隐患以及安全责任人无/人员履职1企业主要负责人是否按规定带队开展月（季度）检查无2项目是否按规定独自日检、周检，安全检查记录与现场实体安全状况是否相符无3安全主任（安全员）、施工队长、班组长等是否按照相关规定和岗位责任有效履职无4在节假日、重要会议期间和特殊气候条件下，企业主要负责人、项目经理等关键岗位人员是否带班值守和带队检查无5项目经理本月应在岗履职天数，实际在岗履职天数，是否符合

25、要求无安全教育1新进场工人是否进行三级安全教育”；是否按规定组织安全技术交底；各班组是否每日组织班前会”无整改闭合1是否对排查出的隐患实施台账化管理，是否做到整改内容、标准、措施、时间进度和责任人五落实”无2隐患整改台账是否由建设、施工、监理等单位责任人共同签字确认无其他管理行为1是否建立外来车辆进场安全管理制度；汽车吊等设备操作是否符合规定无2安全标志是否随现场变化调整无3对各级主管部门下发的文件是否传达落实无4项目是否按规定编制应急预案、组建应急救援队、储备应急物资，是否按应急预案要求开展应急培训、应急演练、应急处置无5项目部对分包单位的安全管理是否符合有关规定无6是否制定平安工地创建方案

26、，是否落实平安工地创建工作（包括现场视频监控设置、安全宣传、人员培训、饮食卫生、劳资纠纷调解、事故善后等内容）无7是否按规定进行安全生产标准化自评，安全生产标准化自评资料是否按要求上传省建筑施工安全标准化评定信息系统无危险性较大的分部分项工程1是否编制专项施工方案并按规定编审；超过一定规模的是否专家论证通过无2是否按规定组织检测、监测及验收等工作无建筑起重机械1本月建筑起重机械安拆台，公司派员旁站台无此项2本月塔吊顶升附墙和施工升降机附墙加节次，公司派员旁站次无此项3是否签订定期维护保养合同，每月是否按时进行了维保并记录无此项4建筑起重机械是否按规定检测，使用登记手续是否在有效期内无此项5在用

27、建筑起重机械是否超出使用年限无此项临时用电1临电施工组织设计、外电防护方案是否按规定编审无2总包单位与分包单位是否签订临时用电管理协议，并明确各方相关责任无3外电防护设施是否有异常，警示标志是否齐全无4宿舍是否存在私拉乱接，使用大功率电器的情况无造价和工期1是否存在造价偏低、工期偏紧的情况无2安全文明施工措施费是否拨付到位，是否专款专用无文明施工1围挡是否沿工地四周连续设置，围挡是否坚固、稳定、整洁、美观无2出入口是否设置车辆冲洗设施和视频监控无3施工现场门卫人员是否按规定值守无4工地主要道路是否按要求做硬化处理无5现场材料堆放是否整齐，标识是否齐全，垃圾清理是否及时无现场消防1现场办公、生活

28、区和作业区是否按规定分开设置，办公、住宿类临时设施是否符合A级防火性能要求无2消防水源设置是否满足规*要求无3安全网是否经抽样送检（含阻燃性能指标）合格后方投入使用无4在未竣工的工程内是否设置员工集体宿舍无是否存在周检未发现的隐患现场存在的其他问题总体评价检查人员签名 ：职务：；：职务：；：职务：；：职务：；：职务：检查日期：备注：1.本表为施工企业月（季度）检自查表。2.在完成本表内容的基础上，仍需按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）及相关专业规*做好检查工作。3.施工企业月（季度）检应对本表内容进行检查，同时应对项目部周检、项目安全小组日检工作质量、隐患整改和现场实体安全状况进行

29、检查。4.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。5.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。6.建设、监理单位负责人应参加施工企业月（季度）检工作。7.现场不涉及的检查内容，在存在问题”栏填写无此项”。表四 建设单位月检自查表项目名称施工阶段序号检查项目存在问题整改措施相关单位责任人整改截止日期1施工单位、监理单位是否建立以主要负责人为核心的全员安全生产管理责任制，是否制定企业主要负责人、安全生产关键岗位人员的安全责任清单，是否签订安全生产承诺书。项目部是否落实安全责任清单和安全生产承诺书2是否实时公示重大风险源清单、存在的安全隐患以及安全责任人人3施工单位是否按规定组织日检、周

30、检、月检、季度检，并对发现的隐患整改闭合4监理单位是否按规定组织周检，并对发现的隐患督促整改闭合5是否办理施工许可手续及办理质量安全监督手续6是否存在*发包、分包及转包挂靠等行为7施工及监理单位是否按照招投标文件要求和合同约定配备管理人员，项目经理、项目总监是否存在随意变更情况8项目经理本月应在岗履职天数，实际在岗履职天数，是否符合要求9项目总监本月应在岗履职天数，实际在岗履职天数，是否符合要求10是否存在随意压缩施工工期的情况11安全文明施工措施费是否及时拨付，是否专款专用12在节假日、重要会议期间和特殊气候条件下，建设单位负责人、企业主要负责人、项目经理、项目总监等关键岗位人员是否带班值守

31、和带队检查13是否向施工单位提供项目红线内地下管线、周边建构筑物及地下工程的有关资料14是否委托具有相应资质的监测单位对深基坑、竖井、暗挖工程等施工区域及周边房屋、道路、管线等建（构）筑物实施第三方监测，监测内容和要求是否与设计文件相符15对监理单位报告的关于重大安全隐患、施工单位拒不整改、拒不停工等情形，是否按规定处置现场存在的其他问题总体评价检查人员签名 ：职务：；：职务：；：职务：；：职务：；检查日期：备注：1.本表为建设单位月检自查表。2.建设单位应对项目组织管理情况（含总承包单位的分包行为等市场行为合法性）、施工单位项目经理履职情况、监理单位项目总监履职情况、施工单位及监理单位组织实施安全检查情况进行核查3.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。4.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。5.现场不涉及的检查内容，在存在问题”栏填写无此项”。. z.-. z.