深圳市ICU医院感染质量评价标准

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1、深圳市ICU医院感染质量评价标准项目考评标准及内容分值考评方法扣分标准得分扣分原因一、建筑布局和相关设施的管理（25分）1、布局合理，符合功能流程（人流、物流）、诊疗室和清洗消毒室须单独设立。5分现场考核工作流程布局不合理扣2分；无三通道扣3分；诊疗室和清洗消毒室未独立扣2分，扣完为止2、ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议1518M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为1825M2。1分现场查看及资料病床使用面积少于9.5M2扣0.5分；床间距少于1米扣0.5分；单人房间的每床使用面积少于1825M2扣0.5分；扣完为止。3、ICU内就座具备良好的通风、采光条件，安装足

2、够的感应式洗手设备。3分现场查看ICU病房不通风扣1分；采光不好扣1分；每个病房安装感应式洗手设备，一个病房未安装扣1分。4、ICU内应装配空气净化系统。8分现场查看无空气净化系统扣8分，有水平流扣2分，按缺项扣分。5、室内的温度和湿度符合标准要求。2分现场查看不能独立控制室内湿度和温度各扣1分6、ICU内应该配备负压病房1间。4分现场查看无负压病房不得分7、ICU室内建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求；室内墙壁及天花板无裂隙；无颗粒性物质脱落；地面平整、防滑、耐磨、易清洗；地漏必须在排水口下部设置高水封装置并加密封盖；污水排放管道接医院污水处理系统。2分现场查看ICU室内墙壁、地面及天花有污

3、迹扣0.5分；有腐蚀扣0.5分；有裂隙扣0.5分；有颗粒性物质脱落在回风口扣0.5分；地面无防滑扣0.5分；地漏未加密封盖扣0.5分；污水排放管道未接医院污水处理系统扣0.5分（医院无污水处理系统不得分）；扣完为止。二、人员管理 （18分）1、有医院感染管理制度、消毒隔离制度（尤其呼吸机管道消毒制度等）；严格执行标准预防措施，查看制度及落实情况；3分现场查看及资料查看制度，缺少一项制度扣1分；了解医务人员执行情况，一项未执行扣1分；扣完为止。2、工作人员进入ICU要更换专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手；工作人员因事外出，必须换衣或穿外出衣。2分现场查看未更换专用工作服扣0.5分；未换鞋扣0

4、.5分；未戴帽子0.5分；未戴口罩0.5分；未洗手或手消毒扣0.5分；扣完为止。3、工作人员严格执行手卫生规范。3分接触每位患者或同一患者的不同部位须实施卫生洗手或快速手消毒，操作规范随机抽查科室医生、护士、护工各1人现场操作一人操作不规范扣1分4、工作人员（包括医生、护士、护理员以及清洁工人）掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识。3分现场提问3人1人回答不出来扣2分，1人不熟练扣1分，扣完为止5、患者安置原则：感染患者与非感染患者应分开安置，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置，避免交叉感染，特殊感染病人床旁或门口有标记。2分现场查看感染患者与非感染患者未分开安置扣1分；特殊感染

5、患者未单独安置扣1分；特殊感染病人床旁或门口无标记扣1分；扣完为止。6、尽量减少不必要的访客探视；探视者进入ICU前穿隔离衣、戴口罩，鞋子有明显污染穿鞋套。2分现场查看每位患者同时不得超过2位家属探视，超过2位扣1分；探视者进入ICU前未穿隔离或隔离穿得不规范扣0.5分/人；未戴口罩扣0.5分/人；鞋子有明显污染而未穿鞋套扣0.5分/人，扣完为止。7、探视者进入病室前后应洗手或用酒精擦手液消毒双手；探视期间尽量避免触摸病人周围物体表面。2分现场查看探视者进入病室前后未洗手或手消毒扣1分/人；探视期间到处触摸病人物品、监护人仪、导管等各扣1分，扣完为止8、有条件设置ICU患者家属探视区，并给予不

6、多于1小时探视时间。1分现场查看无探视区扣0.5分，超过探视时间仍有家属在扣0.5分/人，扣完为止。三、环境管理 （10分）1、病房环境整洁无污迹，空气新鲜无异味。1分现场查看病房环境凌乱扣0.5分、脏扣0.5分；有异味扣0.5分。2、治疗室、处置室清洁整齐，每日进行空气消毒，每月有空气培养记录。1分现场查看和查阅资料治疗室、处置室凌乱扣0.5分、脏扣0.5分；一日未进行空气消毒扣0.5分；未进行空气培养扣1分，扣完为止。3、医疗仪器等物体表面每日用含氯消毒剂或75%酒精擦拭二次1分现场提问护工提问护工使用擦拭的消毒剂浓度和操作方法，一项回答不出扣1分，扣完为止。4、墙面和门窗所有物体表面保持

7、无尘和清洁，无霉斑。1分现场查看墙面或门窗有灰尘各扣0.5分，有霉斑扣1分。5、冰箱保持整洁，定期除霜，无私人物品和与治疗无关的物品。1分现场查看冰箱乱、脏扣0.5分；有较多霜扣0.5分，有私人物品扣1分；有与治疗无关的物品扣0.5分，扣完为止。6、病床湿式清扫，一床一湿式扫，一桌一巾，用后消毒。1分现场查看和提问患者有一床未做到一床一扫扣0.5分；有一床未做到湿式扫扣0.5分；有一桌未做到一桌一巾扣0.5分，用后的毛巾未消毒扣0.5分，扣完为止。7、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物；患者被服清洁，按要求时间换洗，污染后及时更换；被褥、枕心，要定期更换、清洗。床垫被污染及时进行特殊处理

8、。1分现场查看在病房或走廊清点脏被服或脏衣物扣0.5分；提问患者，一人回答未做到1周更换一次扣0.5分；被褥、枕心、床垫任选一项有污迹扣0.5分，扣完为止。8、地面湿式清扫，拖把分开使用，有标记，严格按规定进行处理，悬挂晾干。1分现场查看地面未执行湿式清扫扣0.5分；拖把未分区使用扣0.5分、无标记扣0.5分；用后未悬挂晾干扣0.5分，扣完为止。9、患者出院应对床单元进行终末消毒处理。1分现场查看患者出院后未进行床单元消毒扣0.5分；室内物体表面未进行消毒扣0.5分；室内空气未进行消毒扣0.5分；患者使用后的物品未按要求进行清洗、消毒处理扣0.5分，扣完为止。10、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆

9、栽植物。1分现场查看室内有摆放干花、鲜花或盆栽植物任何一种扣1分四、医疗药械与灭菌物品管理 （20分）1、无菌物品及非无菌物品存放合理，标识清楚；无菌包干燥、包布清洁，依灭菌时间先后、分类放置；无菌物品有灭菌起止时间，按灭菌日期依次放入专柜，过期物品重新灭菌；无菌物品与非无菌物品不能混放。3分现场查看无菌包及高危一次性物品过期不得分，其它一项不符合要求扣1分，扣完为止2、常规清洗消毒方法正确，能高压消毒的器械不允许浸泡消毒；器械消毒完好，消毒灭菌彻底，无过期包。3分现场查看常规清洗衣或消毒方法不正确扣1分；能高压消毒的器械浸泡消毒扣1分；消毒后的器械有污迹扣1分；消毒后的器械有生锈或缺陷扣1分

10、；消毒灭菌后的器械化学指示卡不达标扣1分，消毒灭菌后的器械有过期不得分；扣完为止。3、静脉用药现配现用，无过期、失效、各种配制好的注射、雾化等用药应药应有明确标识，需保留的无菌溶液需注明开启日期（年、月、日）、时间，并在有效期内使用，药物贮存条件符合要求。3分现场查看药品过期不得分；各种配制好的药物无标识扣1分；需保留的无菌溶液无未开启日期扣0.5分；未在有效期内使用扣0.5分；药物贮存条件不符合要求扣0.5分。4、消毒剂和糖盐液体分开存放。1分现场查看消毒剂和糖盐液体混放扣1分5、体温计一人一支，用后消毒并干燥放置；血压计袖带清洗消毒符合要求。1分现场查看体温计少于患者数扣0.5分，用后未消

11、毒扣0.5分，消毒后未干燥放置扣0.5分；血压计袖带有污迹扣0.5分，清洗消毒方法不正确扣0.5分，扣完为止。6、注射器一人一管，用后处理符合要求。2分现场查看注射器配药时未一人一药一管扣1分，患者注射未能做到一人一管扣1分，用后处理不符合要求扣1分，扣后为止。7、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等必须每日消毒，氧气湿化瓶的无菌水必须每日更换，病人出院后必须终末消毒，干燥保存，呼吸机的管道使用不超过3天，用后必须送供应室消毒.3分现场查看连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等任何一项未每日更换、清洗消毒扣1分；氧气湿化瓶的未使用无菌水扣1分，未每日更换扣0.5分；病人出院后进行终末消毒扣1分，未干燥保存扣

12、0.5分；呼吸机的管道使用超过3天扣1分，用后未送供应室消毒扣1分；扣完为止。8、碘酒瓶、酒精瓶、每周灭菌2次，消毒剂每日更换；含氯消毒剂、戊二醛等消毒剂和灭菌剂必须每周进行浓度监测，并有记录，使用中消毒液浓度符合规定标准。3分现场查看碘酒瓶、酒精瓶未进行每周灭菌2次扣1分；使用中消毒剂未每日更换扣1分；含氯消毒剂未每日监测浓度扣1分；戊二醛未每周进行浓度监测扣1分；浓度监测无记录扣0.5分；监测使用中消毒液浓度不达标扣1分；扣完为止。9、治疗盘清洁无污物，物品放置符合要求；治疗车物品摆放合理，上层为清洁物品，下层为污染物品1分现场查看治疗盘脏乱扣0.5分，治疗车物品摆放脏乱扣0.5分、上层摆

13、放污染物品扣0.5分，下层摆放无菌物品扣0.5分，扣完为止。五、医疗操作流程管理 （21分）1、重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2分检查ICU或其他危重病人的体位，如无反指征，应采取半卧位（床头抬高3045度）没有禁忌症的病人中采取平卧位，每发现1例，扣0.5分，扣完为止2、正确的口腔护理2分至少检查5例ICU或其他危重病人的口腔卫生情况 没有按要求进行口腔护理或发现口腔卫生不佳者，每例扣1分，扣完为止3、对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染2分至少抽查2例留置导尿的病人，了解抗菌药物膀胱冲洗情况发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，每发现1例扣1分，扣完为止4

14、、设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道3分在ICU或病区查看延长插管的病人至少2例，了解是否每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人签名）没有按要求做到每天评估，每发现1例扣0.5分，扣完为止5、设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管3分在ICU或病区查看延长插管的病人至少2例，了解是否每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人签名）没有按要求做到每天评估，每发现1例扣1分，扣完为止6、设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导

15、管3分在ICU或病区查看延长插管的病人至少2例，了解是否每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人签名）没有按要求做到每天评估，每发现1例扣1分，扣完为止7、对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚3分从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA阳性的感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况没有隔离制度和措施，扣2分。有制度没有实施，扣1分。ICU内没有MRSA标识，扣0.5分，扣完为止8、各项医疗操作严格执行无菌操作。3分1、各种侵入性操作时，操作者必须戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套和铺皮肤大铺巾；违反无菌操作不得分2、医护人员在进行触诊、更换敷料

16、和插导管的前后应洗手；3、器械、物品必须专人专用，和后消毒灭菌干燥保存。9、使用各项置管和辅助仪器患者，应每天评估是否可以撤机和拔管。3分查看记录记录不全扣1分10、各项引流应保持密闭性，引流管通畅。1分现场查看任何一项引流管未密闭扣0.5分；引流管不通畅扣0.5分；引流管高于人体标准体位扣0.5分，扣完为止。11、气管切开、大伤口的清创术等操作，应尽量在手术室中进行，更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。2分现场查看任何一项介入性操作或清创术未在手术室内进行扣1分；操作时未穿隔离衣扣1分，未戴口罩0.5分，未戴帽子扣0.5分，未戴无菌手套扣1分，扣完为止。六、废物与排泄物管理 （6分）1、处理废物

17、与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。2分现场查看处理废物与排泄物时未戴口罩0.5分，未戴帽子扣0.5分，未戴无菌手套扣1分；科室内防护物品缺一项扣1分，扣完为止。2、病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。1分现场查看病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物任何一种排泄物未倒入病人的厕所或专门的洗涤池内扣1分，扣完为止。3、便器消毒方法正确，保持清洁；1分现场查看便器无专用的清洗池扣0.5分；使用后消毒方法不正确扣0.5分；未清洗消毒干净扣0.5分，未放置专用地方干燥保存扣0.5分，扣完为止。4、医疗废物与生活垃圾分开存放、运送；医疗废物按照医疗废物管理条例要求处理。2分现场查看医疗废物与生活垃圾混放扣1分，医疗废物未分类存放扣1分，医疗废物未及时收走扣0.5分，医疗废物收走后未进行双签名扣0.5分，医疗废物收走记录与医院暂存点记录不符不得分。