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1、-职业病危害现状评价所需材料清单序号企业需提供的资料1周边关系图或：区域位置图2总平面布置图3各车间设备平面布局图4营业执照5土地证或土地租赁合同6职业卫生防护设施设计专篇7上一期职业卫生现状评价报告或平安评价报告8最近一次作业场所职业危害因素检测报告复印件及检测机构资质证书复印件9职工的职业安康检查报告和职工职业安康监护档案复印件10用人单位职业卫生档案复印件11职业卫生责任制12企业职业卫生管理制度、操作规程共13个制度13职业病危害工程申报表及作业场所职业病危害申报回执14主要负责人及专兼职的职业安康培训书15企业设置职业卫生管理机构的红头文件16企业根本情况介绍包括：选址、投资规模、产
2、品名称及规模、从业人数、机构设置等17建立工程概况18使用的原辅材料、中间品、产品情况包括：名称、年使用量、年产量、化学成分、运输及储存方式等19生产工艺流程图及工艺流程表达20设备、设施一览表包括：设备名称 、数量、使用条件等21建、构筑物一览表包括：名称、层高、层数、建筑面积、占地面积、防火等级、构造类型等22采取的职业病危害防护设施一览表包括：名称、设置位置、数量、运行参数、运行状态等23当年职业病危害防治经费投入金额及具体用途财务科24劳保用品发放表劳保用品名称、发放周期、发放岗位、型号、数量等25职业病危害警示标识设置情况一览表包括：名称、设置位置、容26应急药品配置及可燃有毒报警器
3、的配置情况一览表27职业卫生应急预案、应急救援设施一览表及最近一次演练记录28其他与本次评价相关的资料需要签署的文件29职业安康评价技术效劳合同30职业安康评价技术效劳委托书 公司 工程供用人单位职业病危害现状评价用 建立单位 日 期. z.-一、建立工程概况工程名称用人单位单位地址通讯地址法人代表联系人联系手机 企业注册类型行业类别主要产品名称产品年生产能力用人单位意见单位(公章)年 月 日二、公司概况三、周边环境说明公司所在地及周边工厂、道路和居民分布情况四、总平面布置及竖向布置包括哪些建、构筑物和生产装置、设备，车间设置情况，各承担哪些具体的生产任务，具体布局位置五、劳动定员和工作制度六
4、、岗位设置及定员包括每个生产作业岗位名称、作业天数、作业时间和作业方式等车间/部门岗位名称作业人数作业时间小时/天作业方式如：固定、巡检、流动岗位等七、产品序号产品名称状态2挥发性及生产过程中的存在形式3主要成分4及比例年产量吨产生部位/工序八、生产过程中使用的原料、辅料序号主要原、辅料状态2挥发性及生产过程中的存在形式3主要成分4及比例年用量吨吨产品消耗量使用部位/工序注：1.应提供生产过程拟使用的全部原、辅料商品名和化学名，主要化学成分及比例。此项不清楚应向供应商索取资料。2、状态指原、辅料的自然状态如液体、固体、气体、粉状等。3.存在形式指粉状、气溶胶状、粒状、块状、胶冻状、水样等4.主
5、要成分写具体化学物质名称。原辅料为化学品应提供物质平安数据表MSDS九、生产过程中产生的中间产品、联产品、副产品序号名称状态年产量吨产生部位/工序十、生产设备的名称、用途和布局序号设备名称数量设备型号操作条件压力、温度等用途设置地点布局情况十一、工艺流程一工艺流程图注明主要职业病危害因素存在环节二工艺流程描述要求描述该公司从原料到产品的全过程，包括工艺技术，原辅料的来源及应用，生产装置的生产过程概述，辅助装置的工艺过程概述，生产装置的化学原理及主要化学反响，生产设备的机械化、密闭化、自动化及智能化程度等。十二、公用工程建立、年耗用量和三废排放情况一公用工程建立说明本工程水泵房、空压机房、配变电
6、房、冷冻机房、锅炉房等公用工程的建立情况二公用工程年消耗量表序号名称单位年消耗量水电煤汽三三废排放情况废水：废渣：废气：十三、总图运输包括原辅料及燃料仓库、储罐、堆场以及码头工程、运输工程等，应用文字或图表作简要说明：十四、建、构筑物情况一建构筑物一览表序号建、构筑物名称层数层高m建筑面积m2占地面积m2构造形式防火等级二建、构筑物情况各建筑物间距、朝向、采光与照明、采暖与通风及主要建筑物单元的部布局等十五、职业病防护一采用的职业病防护设施职业病防护设施一览表防护设施名称型号生产或供货单位产品合格证明有/无防护用途安装的作业场所安装日期二防护设施具体情况1、防尘如：防尘设施除尘器等的名称、型号
7、、详细参数、布置的位置、数量、使用、维护维修情况说明、序号设备具体位置防护设备名称及型号详细参数数量备注例*车间*工位*型吸尘罩尺寸为长mm*宽mm，设计通风量为*m3/h，叶轮角度为*度，直径*m，转速*rpm，除尘效率为99.8%2台1用1备2、防毒如：防有害化学毒物的设备名称、型号、详细参数.布置的位置、数量.请按下表例子填写表格。使用、维护维修情况说明.序号具体位置防护设备名称详细参数数量备注例*车间*工位*型钢制轴流风机叶轮 =* n=*r/min L=*m3/h H=70Pa 电机:YSF-5624 N=0.12KW，全效率90%，噪声63dB(A)2台均正常运行3、防噪声/振动如
8、：防噪声、振动的设备名称、型号、参数.布置的位置、数量.使用、维护维修情况说明.序号具体位置防护设备名称型号、详细参数数量备注例*车间*设备隔声罩*型号，材质为*，降噪效果为10dB1套4、防高温如：防暑降温空调、风扇等的设备名称、型号、参数. 布置的位置、数量. 使用、维护维修情况说明.序号具体位置防护设备名称型号、参数数量运行情况例*车间*设备海尔立式单元空调机QL14.2kW, L=2800m3/h约5匹1正常5、防辐射如：防辐射设备名称、型号、参数. 布置的位置、数量. 使用、维护维修情况说明.序号具体位置防护设备名称型号、参数数量运行情况6、其他三使用的个人防护用品序号使用的作业场所
9、个人防护用品名称型号产品合格证明有/无防护用途发放频率生产或供货单位四应急救援相关设施的设置及应急预案演练情况应急救援预案、措施，拟采用的应急设施、报警装置、应急救援物资、演练周期的制定及演练记录应急救援设施设置一览表序号应急救援设施名称地点/位置台套数使用情况报警装置现场急救用品急救场所冲洗设备应急撤离通道和必要的泄险区事故通风设施通信设备运输设备救援装备防护装备警示标识十六、辅助卫生设施的配置情况辅助用室设置情况序号种类室设施地点间数面积/间使用人数备注1办公室2休息室3食 堂医务室更衣室男女卫生间男女浴 室男女盥洗室洗衣房清洗、存放物品专用间填表说明：1 更衣室设施情况应说明更衣柜的数量
10、，工作服与便服的存放方式。十七、职业危害警示标识设置情况警示标识设置情况序号车间/工段标识类别警示标识容安装位置数量12十八、高毒物品危害告知牌设置情况及容十九、职业卫生经费实际投入情况2012年度职业病防治经费一览表用途工作容经费元备注管理部门工作经费工作环境改造生产工艺改进防护设施配置与维护个人防护用品配置与更新工作场所危害因素检测与评价接危职工职业安康监护警示标识设置职业卫生宣传培训职业病人诊疗工伤保险合 计负责人签名： 日期： 年 月 日二十、采取的职业病防治管理措施一职业卫生管理机构及专兼职职业卫生管理人员设置情况二职业卫生管理制度及执行情况三职业卫生操作规程及执行情况四职业病防治规划、实施方案容以及执行情况五职业卫生应急预案及最近一次演练情况六职业卫生档案容七职业安康监护档案容八职业卫生培训情况.本单位确认上述材料全面、真实、合法、有效。建立单位印章 年 月 日. z.
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