替加环素PPT课件

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1、1在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因E nterococcus faecium(屎肠球菌) S taphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) P seudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) E nterobacter species(肠杆菌)院内感染耐药菌株耐药现象严重第1页/共41页第2页/共41页第3页/共41页碳青霉烯及头孢类抗菌药物的暴露是导致多重耐药感染的高危因素Hui C,et al. J Cr

2、it Care.2013 Oct;28(5):728-34. 碳青霉烯和头孢类抗菌药曾在抗感染发展史中带来革命性改变，然而，因暴露于碳青霉烯或头孢类抗菌药后进展为多重耐药感染现象开始引起重视。第4页/共41页2011年CARES数据分析第5页/共41页医院院内感染常见疾病原菌耐药分析 革兰氏阴性菌 76.8% 革兰氏阳性菌 23.2% 院内前五位常见致病菌病原菌菌株名称总的菌株数（2103株）院内检出比例大肠埃希菌 52425.0%产ESBL肺炎克雷伯 28713.7%鲍曼不动杆菌 28313.4%铜绿假单胞菌 26412.6%金黄色葡萄球菌2049.6%数据来源：2011年CARES数据分析

3、第6页/共41页不同感染类型中多重耐药菌发生率BSI-血流感染 HAP-院内获得性肺炎 IAI-腹腔感染感染类型MRSA产ESBL大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 产ESBL肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 血流耐药菌株数42/83154/24358/8139/1163/51检出率50.6%63.4%71.6%33.6%5.9%耐药菌比例14.2%52.0%19.6%13.2%1.0%肺部耐药菌株数73/9134/52115/15842/10719/150检出率80.2%65.4%72.8%39.3%12.7%耐药菌比例25.8%12.0%40.6%14.8%6.7%腹腔耐药菌株数16/30149/2293

4、7/4429/6410/63检出率53.1%65.1%84.1%45.3%15.9%耐药菌比例6.6%61.8%15.4%12.0%4.1%血流 多重耐药菌排名：1、ESBL大肠埃希氏；2、鲍曼不动；3、MRSA肺部多重耐药菌排名：1、鲍曼不动；2、MRSA；3、ESBL肺炎克雷伯腹腔多重耐药菌排名：1、ESBL大肠埃希氏；2、鲍曼不动；3、 ESBL肺炎克雷伯铜绿假单胞多重耐药菌占整体耐药菌比例较低：HAP6.7%-BSI1.0%-IAI4.1%数据来源：2011年CARES数据分析第7页/共41页常用的院内抗生素多重耐药菌耐药性分析抗生素耐药率大于20%以上，不建议作为经验治疗使用替加环素

5、对于鲍曼不动、MRSA、大肠埃希氏、肺炎克雷伯耐药率低,可以覆盖90%以上的耐药菌，与其他的抗生素相比较更适合作为初始经验性治疗的首选碳青霉烯类抗生素不适合作为多重耐药菌初始经验性治疗的选择。 汪复实用抗感染治疗手册多重耐药菌 多重耐药菌的检出率占多重耐药菌的比率亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 替加环素产ESBL 大肠埃希菌 64.30%41.10%0.20%0.20%14.50%6.70%0.00%鲍曼不动杆菌 74.20%25.60%72.30% 71.60% 35.50% 73.00% 2.10%MRSA64.40%16.00% 0.00%产ESBL 肺炎克雷伯

6、菌 38.30%13.40%2.90%4.70%12.30%8.70%2.90%铜绿假单胞菌 12.10%3.90%29.30% 22.10% 15.60% 16.00% 数据来源：2011年CARES数据分析第8页/共41页 ICU耐药性细菌特点1st2nd3th4th细菌比例细菌比例细菌比例细菌比例鲍氏不动杆菌21.90%铜绿假单胞菌12.80%肺炎克雷伯菌11.20% 大肠埃希菌8.30%1、Mohnarin 2011年度报告:ICU细菌耐药性监测(中华医院感染学杂志2012年第22卷第24期)2、2011年CARES数据，王辉致病菌 亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑

7、巴坦 替加环素 大肠埃希菌 0.2%0.2%14.5%6.7%0.0%鲍曼不动杆菌 72.3%71.6%35.5%73.0%2.1%MRSA 0.0%肺炎克雷伯菌 2.9%4.7%12.3%8.7%2.9%铜绿假单胞菌 29.3%22.1%15.6%16.0% AB在ICU的发生率高，同时CRAB检出率高替加环素抗菌谱广、强效、安全性高，对CRAB等常见致病菌高度敏感碳青霉烯类抗生素不适合作为初始经验性治疗的选择。第9页/共41页肺部感染致病原总体分离情况病原菌菌株数%鲍曼不动杆菌18330.00 铜绿假单胞菌13421.97 金黄色葡萄球菌8213.44 肺炎克雷伯杆菌599.67 前四位的

8、是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、以及以肺炎克雷伯杆菌数据来源：刘又宁 等 中华结核和呼吸杂志2012年10月第35卷第10期第10页/共41页腹部感染主要致病原 替加环素VS碳青霉烯金葡菌中MRSA比例为87.76%；替加环素敏感率100%VS碳青霉烯天然耐药鲍曼不动杆菌对替加环素敏感率约为95.77%VS碳青酶烯敏感率约为22.13%肠杆菌科对替加环素敏感性97.92%VS碳青霉烯敏感性91.67%铜绿假单胞菌对替加环素天然耐药VS碳青霉烯敏感性25.61%除外铜绿假单胞以外替加环素对于肺部感染前四位的致病菌敏感性均在95%以上除肠杆菌科外碳青霉烯类抗生素对于肺部感染前四位的致

9、病菌耐药率均在70%以上数据来源：刘又宁 等 中华结核和呼吸杂志2012年10月第35卷第10期第11页/共41页部分患者的治疗需求不再被碳青霉烯类满足Kollef MH et al. Crit Care. 2012;16(6):R218.从2008年-2011年进行的前瞻性、双盲、随机对照研究，共纳入患者274例，观察多利培南7天疗法（1g ，每8小时静注4个小时）和亚胺培南10天疗法（1g，每8小时静注1个小时）在革兰阴性杆菌引起的机械通气相关性肺炎（VAP）中的疗效。36/7950/88仅约一半比例患者达到临床治愈，细菌清除率同样不超过50%MITT人群(改良的意向治疗人群)在EOT时(

10、治疗结束时)的临床治愈率6/155/10MITT人群(改良的意向治疗人群)在EOT时(治疗结束时)不动杆菌的细菌清除率54.4%54.4%未治愈43.2%43.2%未治愈第12页/共41页E屎屎肠肠球菌球菌S金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌K肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌A鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌P铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌E肠肠杆菌属杆菌属TYGACIL (tigecycline) Prescribing Information (January 2011).替加环素与替加环素与ESKAPE病原体病原体第13页/共41页替加环素广谱覆盖院内感染常见致病菌替加环素广谱覆盖院内感染常见致病菌，包括碳青霉烯类

11、和糖肽类不能覆盖的某些致病菌海正力星糖肽类碳青霉烯类万古霉素替考拉宁亚胺培南美罗培南G+菌屎肠球菌MRSA其他G+菌G-菌产ESBL大肠埃希菌/克雷伯菌属不动杆菌属铜绿假单胞菌洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌其他G-菌非典型病原体衣原体属NDND肺炎支原体NDND厌氧菌脆弱拟杆菌ND产黑素普雷沃菌ND= 敏感/可能敏感；= 耐药； ND = 无数据其他G+菌包括：链球菌属(A,B,C,G组)、肺炎链球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌其他G-菌包括：淋病奈瑟氏菌、产气肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、奇异变形杆菌Gilbert DN et al.热病.41版.第14页/共41页合 理 处 方 替 加 环 素

12、 把 握 治 疗 时 机 、 判 断 治 疗人 群替 加 环 素 的 临 床 适 应 征第15页/共41页 ICU患者概况患者病情危重，进展快多合并一个以上的脏器功能障碍合并疾病种类多而复杂介入治疗使用较多，如：呼吸机、CRRT既往碳青霉烯暴露史既往ICU入住史既往机械通气史既往CR分离史留置各类植入导管或装置住院时间1周，所在病房是有CR流行ICU患者基本特征CR感染高危因素0目标人群第16页/共41页把握治疗时机合理使用替加环素经验性碳青霉烯48-72小时疗效欠佳的换药第17页/共41页IDSA指南建议初始治疗后72小时进行疗效评估 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价

13、其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查 特殊病原体感染，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，应进一步检查和确认，处理治疗有效初始治疗48-72小时后对病情再次评估初始治疗72 小时后症状无改善或一度改善又恶化治疗无效Mandell LA,Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2S27-72.第18页/共41页头孢哌酮舒巴坦初始经验性治疗有效初始经验性治疗的病原学评估碳青霉烯 vs. 头孢哌酮/舒巴坦 vs.替加环素病原学评估G-/G+G-肠杆菌科ESBLs、AmpC阴性ESBLs阳性AmpC阳性CRE(KPC)非发

14、酵菌鲍曼不动嗜麦芽铜绿G+MRSA碳青霉烯初始经验性治疗有效MIC4mg/L,可以与替加环素联合使用耐药率70%以上天然耐药耐药率达30%以上天然耐药替加环素初始经验性治疗有效天然耐药天然耐药耐药率达40%以上不推荐单药使用耐药率达40%以上舒巴坦6g/天耐药/不推荐使用第19页/共41页48-72小时疗效欠佳的经验性替换 国内外权威指南对于抗生素使用指出，48-7248-72小时应做疗效评估，并调整治疗 可能引起碳青酶烯或头孢类疗效不佳的细菌（CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/非典等），均对替加环素高度敏感，替加环素可以提供理想的疗效 碳青霉

15、烯或头孢类治疗7272小时效果不佳的患者，经验性替换处方替加环素第20页/共41页把握治疗时机合理使用替加环素碳青霉烯暴露的初始经验性治疗第21页/共41页头孢哌酮舒巴坦初始经验性治疗有效初始经验性治疗的病原学评估碳青霉烯 vs. 头孢哌酮/舒巴坦 vs.替加环素病原学评估G-/G+G-肠杆菌科ESBLs、AmpC阴性ESBLs阳性AmpC阳性CRE(KPC)非发酵菌鲍曼不动嗜麦芽铜绿G+MRSA碳青霉烯初始经验性治疗有效MIC4mg/L,可以与替加环素联合使用耐药率70%以上天然耐药耐药率达30%以上天然耐药替加环素初始经验性治疗有效天然耐药天然耐药耐药率达40%以上不推荐单药使用耐药率达4

16、0%以上舒巴坦6g/天耐药/不推荐使用第22页/共41页碳青霉烯暴露的起始经验性治疗 碳青霉烯类暴露导致多重耐药菌的高发，CRAB/CRE/MRSA/SMCRAB/CRE/MRSA/SM分离率逐年增高 碳青霉烯类已经不能作为具有多重耐药菌高危因素患者的初始经验性治疗选择 替加环素基于广谱、强效，是碳青霉烯暴露后的初始经验性治疗的最佳选择第23页/共41页把握治疗时机合理使用替加环素明确病原学（碳青霉烯耐药菌）的目标治疗第24页/共41页明确病原学（碳青霉烯耐药菌）的目标治疗碳青霉烯 vs. 酶抑制剂 vs替加环素酶抑制剂病原学评估G-/G+G-肠杆菌科ESBLs、AmpC阴性ESBLs阳性Am

17、pC阳性CRE(KPC)非发酵菌鲍曼不动嗜麦芽铜绿G+MRSA碳青霉烯有效治疗替加环素有效联合其他药物天然耐药耐药率40%需要联合舒巴坦制剂需要联合泰阁耐药/不推荐使用替加环素第25页/共41页明确病原学的目标治疗 替加环素对XDRXDR菌保持高度敏感性，组织浓度高 确诊为CRCR碳青霉烯耐药菌感染患者目标性治疗的首选 主动寻找，早期应用第26页/共41页判断治疗人群替加环素在ICU的应用第27页/共41页 重症感染致病原菌总体分离情况1st2nd3th4th菌种检出率菌种检出率菌种检出率菌种检出率鲍氏不动杆菌21.90%铜绿假单胞菌12.80%肺炎克雷伯菌11.20%大肠埃希菌8.30%1.

18、Mohnarin 2011年度报告：ICU细菌耐药性监测(中华医院感染学杂志2012年第22卷第24期)2.2011年CARES数据，王辉致病菌 亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 海正力星大肠埃希菌 0.2%0.2%14.5%6.7%0.0%鲍曼不动杆菌 72.3%71.6%35.5%73.0%2.1%MRSA 0.0%肺炎克雷伯菌 2.9%4.7%12.3%8.7%2.9%铜绿假单胞菌 29.3%22.1%15.6%16.0% AB在ICU的发生率高，同时CRAB检出率高，碳青霉烯类抗生素不适合作为初始经验性治疗的选择替加环素抗菌谱广、强效、安全性高，对CRAB等常见

19、致病菌高度敏感ICU感染病原菌检出率1ICU感染病原菌对常用抗菌药物耐药率2第28页/共41页替加环素临床治疗重症感染疗效显著临床成功率*(%)*：包括治愈和改善 一项前瞻性、多中心、非介入研究，纳入其他抗菌药物治疗失败和/或耐药菌感染的严重复杂腹腔感染和/或复杂性皮肤软组织感染的住院患者，评估替加环素治疗严重感染患者的疗效和安全性APACHE 评分Eckmann C, et al. Chemotherapy. 2011 ;57(4):275-284.cIAI：复杂性腹腔感染；cSSSIs：复杂性皮肤和皮肤软组织感染；MIS：多重部位感染；OSI：其他严重感染；ESBL:超广谱内酰胺酶；MRS

20、A：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE:耐万古霉素肠球菌感染类型感染致病菌第29页/共41页3.4(95%Cl:-2.2 - 9.1)1.3 (95%Cl:-4.5 - 7.1)n=253n=252n=319n=321治愈率(%)CE：临床评估；c-mITT：临床修改意向治疗一项期、多中心、随机、双盲研究，对替加环素与左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎(CAP)的疗效进行评估。患者随机给予替加环素(最初30-60min输注100mg，随后每12h输注50mg)或左氧氟沙星(500mg每日一次或每12h一次)，疗程7-14天。Dartois N,et al.Open Respir Med J.2013;

21、7:13-20.替加环素临床治疗呼吸道感染，治愈率高临床实践结果第30页/共41页海正力星可有效对抗社区获得性或院内感染性cSSTI治疗结束时临床有效率(%)Montravers P et al. J Antimicrob Chemother.2013 Jul;68 Suppl 2:ii15-24. 怀疑有铜绿假单胞菌感染时 替加环素 需要联合其他抗菌药物治疗对5项欧洲非干预、观察性研究进行汇总分析，共纳入接受过替加环素的cSSTI患者254例，接受替加环素单用治疗或与其他抗生素联合治疗。替加环素按标准剂量给药（静脉滴注，首剂100mg，然后每12小时50mg），平均接受治疗12天。分析替加环

22、素单用或与其他抗生素联用在常规治疗复杂性皮肤和皮肤软组织感染中的疗效临床实践结果第31页/共41页治疗结束时临床有效率(%)Eckmann C et al. J Antimicrob Chemother.2013 Jul;68 Suppl 2:ii25-35. 怀疑有铜绿假单胞菌感染时替加环素需要联合其他抗菌药物治疗对5项欧洲非干预、观察性研究进行汇总分析，共纳入接受过替加环素的cIAI患者785例，接受替加环素单用治疗或与其他抗生素联合治疗。替加环素按标准剂量给药（静脉滴注，首剂100mg，然后每12小时50mg），平均接受治疗12天。分析替加环素单用或与其他抗生素联用在常规治疗复杂性皮肤和

23、皮肤软组织感染中的疗效海正力星可有效对抗社区获得性或院内感染性cIAI临床实践结果第32页/共41页替加环素的治疗方案选择第33页/共41页碳青霉烯暴露的 初始经验性治疗 明确病原学的 目标治疗 72小时碳青霉烯疗效欠佳经验性换药抗感染治疗的临床思路 部位/流行病学/药敏区分目标性治疗经验性治疗部位：不同部位的致病原构成不同不同部位的药物浓度不同流行病学：不同区域致病原构成不同不同区域的抗生素耐药水平不一样药敏数据：选择尽可能可以覆盖可能致病的病原菌的药物药敏数据：选择尽可能能够覆盖的可以病原菌的药物第34页/共41页不同感染部位多重耐药菌的耐药也不同BSI-血流感染 HAP-院内获得性肺炎

24、IAI-腹腔感染感染类型MRSA产ESBL大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 产ESBL肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 血流耐药菌株数42/83154/24358/8139/1163/51检出率50.6%63.4%71.6%33.6%5.9%耐药菌比例14.2%52.0%19.6%13.2%1.0%肺部耐药菌株数73/9134/52115/15842/10719/150检出率80.2%65.4%72.8%39.3%12.7%耐药菌比例25.8%12.0%40.6%14.8%6.7%腹腔耐药菌株数16/30149/22937/4429/6410/63检出率53.1%65.1%84.1%45.3%15.9%耐药

25、菌比例6.6%61.8%15.4%12.0%4.1%血流 多重耐药菌排名：1、ESBL大肠埃希氏；2、鲍曼不动；3、MRSA肺部多重耐药菌排名：1、鲍曼不动；2、MRSA；3、ESBL肺炎克雷伯腹腔多重耐药菌排名：1、ESBL大肠埃希氏；2、鲍曼不动；3、 ESBL肺炎克雷伯铜绿假单胞多重耐药菌占整体耐药菌比例较低：HAP6.7%-BSI1.0%-IAI4.1%数据来源：2011年CARES数据分析第35页/共41页不同的部位替加环素的药物浓度也不同1.(注射用替加环素)产品说明书3.Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32 Sup

26、pl 4:S215-222.组织/组织液穿透率组织vs.血清AUC24比值部位/组织AUC0-12比值组织/血清胆囊a38倍23/14结肠a2.3倍2.6/1.8皮肤水疱液b比血浆低26%1.6/2.18肺泡细胞b78倍134/1.73上皮细胞衬液b比血浆高32%2.28/1.73肺组织a8.6倍2.0/2.0滑液b0.58倍0.3/0.3骨a0.35倍0.4/0.3a. 患者手术前接受单剂100mg静脉滴注；多剂替加环素用药数据并未评估b. 健康人体接受首剂100mg静脉滴注，随后每12小时接受50mg替加环素静脉滴注第36页/共41页替加环素治疗方案选择治疗方式致病细菌感染部位治疗方案目标

27、治疗CRAB 肺部/血流感染以替加环素为基础的联合治疗 腹腔/皮肤软组织单药治疗CRE（KPC/NDM1) 肺部/血流感染以替加环素为基础的联合治疗 腹腔/皮肤软组织替加环素单药治疗SM 肺部/血流感染替加环素单药治疗 腹腔/皮肤软组织MRSA/VRE 肺部/血流感染替加环素单药治疗 腹腔/皮肤软组织经验性治疗需要覆盖CRAB/CRE肺部/血流感染以替加环素为基础的联合治疗腹腔/皮肤软组织替加环素单药治疗需要覆盖铜绿假单胞如已联合铜绿敏感的抗生素,不额外覆盖如没有覆盖,联合铜绿敏感的抗生素用于SM /MRSA /VRE的经验性治疗替加环素单药治疗第37页/共41页需要替加环素联合治疗致病菌及其

28、理论根据 铜绿假单胞替加环素天然耐药，因此怀疑或需要覆盖铜绿杆菌时，可联合对铜绿敏感性好的抗生素。 PS：目前耐药铜绿的检出率为12.6% 肺部或血流的CRAB/CRE因为我国CRAB检出率高耐药机制复杂/CRE耐药机制复杂，部分细菌对替加环素MIC值高于替加环素肺部及血流的浓度，为了减少耐药，保障疗效；所以需要采用以替加环素为基础的联合方案治疗。 XDR/PDR的鲍曼不动、肠杆菌、嗜麦芽等致病菌感染，国际国内指南共识推荐：以替加环素为基础的联合方案治疗第38页/共41页为什么采用以替加环素为基础的联合治疗方案？1.各大国际国内指南共识推荐：以替加环素为基础的联合治疗2.联合治疗方案的药物，应选择耐药率低的药物3.全国大型权威耐药监测显示替加环素对于我国的CRAB/CRE，敏感性最高，耐药率最低4.以替加环素为基础的联合治疗，临床疗效确切第39页/共41页Thanks!第40页/共41页2022-6-4感谢您的观看！第41页/共41页