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1、已婚育龄妇女计划生育/生殖健康服务需求调查问卷一、基本情况1 、您的居住地点是：乡镇（街道）村（居委会）2 、您的出生年月（阳历）？是：年月3 、您的文化程度是：小学及小学以下；初中；高中、中专、技校；大专、大学及以上4、您的职业是：农民；工人；公务员、干部、军人；教师、科技人员、医务工作者；个体户；商业、服务业工作人员；无业；其他（请说明：）5、您配偶的职业是：农民；工人；公务员、干部、军人；教师、科技人员、医务工作者；个体户；商业、服务业工作人员；无业；其他（请说明：）6、您生育过几个孩子？没有小孩；口1个；口2个；口3个；口4个及以上二、对计划生育/生殖健康服务的需求7 、以下哪些方面是
2、您和您周围的人迫切需要知道的知识和获得的服务（可多选）？已经很好了，没有什么要求；有关人口和计划生育的法律法规知识；计划生育计划技术服务基本项目的免费政策；政府对计划生育困难户进行补助的政策；政府帮助独生子女父母解决养老后顾之忧的政策；各种避孕节育方法特点；避孕节育手术的随访服务；预防婴儿出生缺陷的基本知识；预防妇女生殖道感染的知识和服务；男性生殖健康的基本知识；预防艾滋病的基本知识；其他（请说明：）8 、您在怀孕前后得到过哪些服务？没有；宣传、咨询、指导；服用营养素；其他服务（请说明：）9 、您生育后多长时间首次落实避孕措施的？三个月以内；三个月以后；不需要落实；至今未落实（未落实的，直接跳
3、至第20问，第10-19问不需回答）10 、您们夫妇目前采取何种避孕节育方法？无措施；上环；结扎；避孕药；避孕套；其他（请说明：）11 、您是从年月开始使用这种避孕措施的。12 、您采取的避孕方法是免费的吗？完全免费；部分免费；全部自费13 、您在采取这种避孕方法前，服务人员向您介绍过这种方法的优缺点吗？介绍过；没有介绍过；记不清了14 、您在采取这种避孕方法前有没有在“知情同意书“上签名？签过；没有签过；记不清了15 、采取这种避孕措施的一年内您得到过随访吗？没有；有，随访服务内容是：16 、您在使用这种避孕方法后有什么不适吗？有没有得到及时处理？没有不适；有不适，但得到及时处理；有不适，没
4、有得到及时处理17 、采用现在的避孕方法是谁决定的？主要由丈夫决定；主要由妻子决定；由夫妇二人共同决定；主要由老人决定；主要由村领导或计划生育专干决定；由村领导、计划生育专干与夫妇共同商量决定；主要由计划生育服务提供人员决定；由计划生育服务提供人员与夫妇共同商量决定；其他（请说明：）18 、您对目前采用的避孕方法的满意程度如何？非常满意；比较满意；一般；不太满意；非常不满意19、您目前使用的避孕药具组要从哪儿获得的？计划生育服务机构；妇幼保健中心；医院；药店；社区服务中心；单位；私人诊所；其他（请说明：）20、您对目前采用的避孕方法原理以及注意事项的了解程度如何？非常了解；比较了解；一般；不太
5、了解；一点不了解21、您是否去过计划生育门诊（包括医院、妇幼保健院、计划生育服务机构）？去过；没有去过22、您对计划生育门诊最不满意的是：卫生状况差；缺乏安全感；设施设备差；环境杂乱；缺乏隐私保护；服务人员态度差；等候时间长；没有不满意的23、您是否有过避孕失败？没有；有。最近的一次是年月24、您原来使用过其他避孕方法吗？没有。这是第一次使用。（回答“没有”的直接转向第26题）使用过（请说明：）25、为什么放弃使用了原来的避孕方法？26、在优质服务方面，您获得了哪些知识和服务？通过人口计划生育部门提供的资料、录象等，知道了我国人口的基本状况；计划生育工作人员向我们介绍了计划生育的政策法规；计划
6、生育服务人员向我们介绍过避孕节育的科学知识和各种方法，以及这些方法的适应症和可能的副作用；我们夫妇在选择具体避孕节育方法时得到过医务人员的具体指导；我们夫妇在做了避孕节育手术后，计划生育部门的同志曾经来进行过探访，或进行过电话随访；其他（请说明：）27、2006年以来，您参加过生殖道感染查治服务吗？没有；有，健康；有，查出疾病及时治疗；有，查出疾病没有治疗28、在生殖道感染干预方面，通过计划生育部门您获得了哪些知识？（可多选）知道了生殖道感染的各种情况、产生原因、对健康危害以及预防知识；知道了丈夫在预防妻子生殖道感染方面具有重要作用；知道了预防生殖道感染是生殖健康的重要内容；其他（请说明）29、在生殖保健方面，您最希望得到计划生育部门提供哪些服务？（可多选）已经做得很好了，没有什么要求；介绍常见妇女病的预防知识；介绍男女性生殖保健的基本常识；介绍预防性病的知识；介绍预防艾滋病的知识；介绍性健康与人生幸福的知识；其他（请说明）30、您认为计划生育干部哪方面的工作最需要改进？做得不错了；宣传倡导；权益保护；技术服务；其他（请说明：）31、您对计划生育工作还有什么意见和建议，是否还有其他需求？如有，请指出。谢谢您参加我们的调查。我们希望能为您提供更好的服务。
生殖健康调查问卷
