糖尿病基础胰岛素治疗学习教案

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1、会计学1糖尿病基础糖尿病基础(jch)胰岛素治疗胰岛素治疗第一页，共49页。2胰岛素发现的先驱1889年德国医学家Oskar Minkowski和Josef von Mering发现切除(qich)胰腺的狗出现糖尿病，从而最早提出胰腺和糖尿病发病有关胰岛素的发现班廷、贝斯特和史上首次接受(jishu)胰岛素注射的糖尿病狗商业化胰岛素问世带给糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光诺贝尔奖授予胰岛素的发现者18891889年年19211921年年19221922年年19231923年年为纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献为纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献将班廷医生生日（将班廷医生生日（1

2、111月月1414日）定为世界糖尿病日日）定为世界糖尿病日第2页/共49页第二页，共49页。3第3页/共49页第三页，共49页。Adapted from 史轶蘩协和(xih)内分泌与代谢学1999年版.4糖原异生糖原合成脂肪生成脂肪组织脂肪组织横纹肌横纹肌肝脏肝脏葡萄糖摄取糖原合成蛋白合成胰岛素胰岛素葡萄糖摄取脂肪生成脂解作用第4页/共49页第四页，共49页。Adapted from 史轶蘩协和(xih)内分泌与代谢学1999年版.5第5页/共49页第五页，共49页。6门脉循环门脉循环 胰腺胰腺葡萄糖葡萄糖胰岛素胰岛素食物食物体循环体循环肌肉肌肉脂肪脂肪 周围组织周围组织第6页/共49页第六页

3、，共49页。Adapted from 史轶蘩协和(xih)内分泌与代谢学1999年版.7第7页/共49页第七页，共49页。8根据来源和化根据来源和化学结构分类学结构分类根据纯度分类根据纯度分类根据作用时间根据作用时间分类分类第8页/共49页第八页，共49页。9速效速效胰岛素胰岛素短效短效胰岛素胰岛素中效中效胰岛素胰岛素长效长效胰岛素胰岛素预混预混胰岛素胰岛素胰岛素类似物人胰岛素预混胰岛素类似物中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)长效人胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)长效胰岛素类似物 : Detemir，Glagin预混人胰岛素第9页/共49页第九页，共49页。中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病

4、防治(fngzh)指南.2010.10胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1.01.5h45h中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h长达24h预混胰岛素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h1424h预混胰岛素（50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类

5、似物（预混门冬胰岛素 30）1020min14h1424h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 25）15min3070min1624h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 50）15min3070min1624h第10页/共49页第十页，共49页。11胰岛素的概述和分类胰岛素的概述和分类基础胰岛素的起始治疗基础胰岛素的起始治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗AACEAACE指南中基础胰岛素地位指南中基础胰岛素地位第11页/共49页第十一页，共49页。Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19.12代谢(dixi)活性血糖

6、(xutng)105051015202530105051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞功能大血管并发症大血管并发症微血管并发症微血管并发症糖尿病病程第12页/共49页第十二页，共49页。UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854865.13时间（年）06789100246810HbA1c (%)饮食治疗格列本脲二甲双胍第13页/共49页第十三页，共49页。14胰岛素治疗口服降糖药物治疗药物治疗第14页/共49页第十四页，共49页。Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of pri

7、nt2012ADA/EASD共识：共识：胰岛素起始胰岛素起始(q sh)治疗首选基础胰岛素治疗首选基础胰岛素注射次数方案复杂性基础胰岛素1针（餐时）速效胰岛素注射基础胰岛素2针（餐时）速效胰岛素注射每天2次预混胰岛素仅用基础胰岛素仅用基础胰岛素（通常联合口服降糖药）未使用胰岛素灵活性灵活性 灵活性较好灵活性较好 灵活性较差灵活性较差 第15页/共49页第十五页，共49页。中华医学会糖尿病学分会.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.2010.16胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段1 1型糖尿病患者型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命需依赖胰岛素维持生命控制高血糖而减少

8、控制高血糖而减少(jinsho)(jinsho)并发症并发症2 2型糖尿病患者型糖尿病患者口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时使用口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时使用消除高血糖症状消除高血糖症状减少减少(jinsho)(jinsho)糖尿病并发症发生的危险糖尿病并发症发生的危险在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施第16页/共49页第十六页，共49页。学术组织学术组织胰岛素起始时机胰岛素起始时机起始胰岛素方案起始胰岛素方案ADA 2012 1在生活方式干预和

9、二甲双胍基础上HbA1c 7.0%；新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者基础胰岛素ADA/EASD 2009 2在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上，血糖仍然不达标（HbA1c7.0%)基础胰岛素，2-3个月后HbA1c7.0%加用餐时胰岛素IDF西太平洋区 2005 3最大剂量口服降糖药HbA1c6.5%；体重明显下降；不确定糖尿病诊断分型基础胰岛素加拿大2008 4A1C9%或有高血糖失代偿表现基础胰岛素，建议长效胰岛素类似物替代NPH新西兰2011 5生活方式及口服药治疗，HbA1c6.5%基础胰岛素台湾地区糖尿病学会 2008 6新诊断HbA1c9.0%; 口服药

10、治疗不达标(HbA1c7.0%)基础胰岛素CDS 2010 7较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0时；无明显诱因的体重下降；血糖较高的初发T2DM基础胰岛素或预混胰岛素1.Diabetes Care 2012;35(Suppl 1) 2.Diabetes Care 2009;32:193. 3.Global guideline for Type 2 diabetes.2005. 4.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) 5.Guidance on the management of Type 2 Diabetes.2011

11、. 7.中华医学会糖尿病学分会.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.2010.17第17页/共49页第十七页，共49页。中华医学会糖尿病学分会.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.2010.18第18页/共49页第十八页，共49页。19加用基础(jch)胰岛素基础追加+1针餐时胰岛素基础追加+ 2针餐时胰岛素口服降糖药控制不佳基础餐时胰岛素强化基础胰岛素方案路径预混胰岛素方案路径第19页/共49页第十九页，共49页。Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract. 2011 Jan-Feb;17(1):41-50一项随机、开放、为期24周的临床研究。137例使用基础(jc

12、h)胰岛素(甘精胰岛素或NPH)联合口服降糖药物治疗而血糖控制不佳的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素二甲双胍促泌剂组和一天两次门冬胰岛素30二甲双胍组治疗P=NS基线24周基线24周甘精胰岛素vs门冬胰岛素30总低血糖事件体重增加-31%-31%-55%-55%起始起始(q sh)(q sh)剂量：剂量：0.36 IU/kg/d0.36 IU/kg/d终点剂量：终点剂量：0.83 IU/kg/d0.83 IU/kg/d预混终点剂量：预混终点剂量：1.19IU/kg/d，其中基础部分：，其中基础部分：0.833IU/kg/d第20页/共49页第二十页，共49页。Janka H,et al.Dia

13、betes Care. 2005;28(2):254-9.21第21页/共49页第二十一页，共49页。222型糖尿病患者起始来得时达标(d bio)研究来得时用量(IU/kg)治疗终点 HbA1c HbA1c 与基线值的变化甘精胰岛素安全甘精胰岛素安全(nqun)(nqun)达标的靶剂量达标的靶剂量0.4 IU/kg0.4 IU/kg，更多，更多A1CA1C达标，更少低血糖达标，更少低血糖GSCI （血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性第22页/共49页第二十二页，共49页。Liebl.Int J Clin Pract 2009;63(Suppl. 164):1-5.23第23页

14、/共49页第二十三页，共49页。24胰岛素的概述和分类胰岛素的概述和分类基础胰岛素的起始治疗基础胰岛素的起始治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗AACEAACE指南中基础胰岛素地位指南中基础胰岛素地位第24页/共49页第二十四页，共49页。25第25页/共49页第二十五页，共49页。26起始治疗l 开始胰岛素治疗优化治疗l调整剂量使患者达到最大受益 强化治疗l调整胰岛素治疗方案，强化控制血糖第26页/共49页第二十六页，共49页。Gerstein et al.N Engl J Med 2008;358:2545-59.Patel et al.N Engl J Med 2008;358:2560

15、-72. Duckworth et al.N Engl J Med 2009;360:129-39.27VADT36.57.07.58.08.59.0HbA1c下降值(%), 9.5-2.2-0.6ADVANCE2ACCORD1-0.8-0.2-1.7-0.6传统治疗强化治疗第27页/共49页第二十七页，共49页。28早诊断早诊断 早治疗早治疗早达标早达标长期稳定控制长期稳定控制血糖血糖第28页/共49页第二十八页，共49页。中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治(fngzh)指南.2010.29第29页/共49页第二十九页，共49页。30Bolus doses:早餐午餐晚餐16:0020

16、:0024:004:008:0012:008:00Time持续的检测基础血糖，调整基础胰岛素剂量血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌1+3强化治疗模式I 第30页/共49页第三十页，共49页。31胰岛素的概述和分类胰岛素的概述和分类基础胰岛素的起始治疗基础胰岛素的起始治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗AACEAACE指南中治疗路径指南中治疗路径第31页/共49页第三十一页，共49页。第22届美国临床(ln chun)医师内分泌学会年会(AACE)于美国时间2013年5月1-5日在亚利桑那州凤凰城顺利召开，提出了新的糖尿病管理临床(ln chun)路径：5月召开，凝聚了最新最新的治疗经验共2000名

17、专家与会，影响力高影响力高与会人员均为内分泌医师，专业性更强专业性更强第32页/共49页第三十二页，共49页。第33页/共49页第三十三页，共49页。第34页/共49页第三十四页，共49页。胰岛素起始及强化治疗方案基础胰岛素起始治疗（长效胰岛素）A1c8%A1c8%TDD 0.1-0.2U/kgTDD 0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加(zngji)2U根据FPG调整方案： FBG10mmol/L：增加(zngji)4U FBG 7.8-10mmol/L：增加(zngji)2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加(zngji)1U如

18、发生低血糖，TDD： BG3.9mmol/L：减少10%-20% BG2.2mmol/L：减少20%-40%血糖(xutng)控制不达标*血糖目标大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险(fngxin)进行调整基础胰岛素起始治疗后可停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1 RA 或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择每2-3天调整一次

19、胰岛素剂量以达到血糖控制目标：增加基础胰岛素剂量： 固定方案：TDD增加2U 根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10%预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10%如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量如两餐间发生低血糖，减少上一餐餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时胰岛素）根据空腹血糖根据空腹血糖/FPG调整调整先

20、基础胰岛素起始再餐时强化先基础胰岛素起始再餐时强化 起始胰岛素唯一推荐基础胰岛素起始胰岛素唯一推荐基础胰岛素基础胰岛素起始后基础胰岛素起始后积极调整基础胰岛素剂量积极调整基础胰岛素剂量血糖仍不达标，再餐时强化治疗血糖仍不达标，再餐时强化治疗第35页/共49页第三十五页，共49页。剂量优化剂量优化空腹空腹(kngf)(kngf)达标达标基础胰岛素起始后需要经过(jnggu)剂量优化剂量优化且空腹血糖达标后空腹血糖达标后再对餐后血糖进行干预基础起始，基础起始，锁定空腹锁定空腹胰岛素起始治疗，唯一推荐唯一推荐基础胰岛素基础胰岛素针对性干预针对性干预餐后高血糖餐后高血糖第36页/共49页第三十六页，共

21、49页。为什么为什么AACE会推荐会推荐“先基础后餐时先基础后餐时”首先控制空腹血糖首先控制空腹血糖有什么重要意义？有什么重要意义？第37页/共49页第三十七页，共49页。LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受(jishu)过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251.“水落(shulu)船低”第38页/共49页第三十八页，共49页。第39页/共49页第三十

22、九页，共49页。指南指南HbA1c水平水平空腹及餐前空腹及餐前BG水平水平安全性目标安全性目标中国2型糖尿病防治指南2010年版7%3.9-7.2 mmol/L无明显低血糖ADA/EASD 糖尿病诊疗指南2012年版7%7.2 mmol/L且无明显低血糖AACE 糖尿病临床路径2013年版6.5%*6.5%*6.1 mmol/L且无低血糖发生目标目标(mbio)问题问题*对于无合并症及低血糖风险(fngxin)小的患者*伴合并症及有低血糖风险(fngxin)的患者中国2型糖尿病防治指南Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-

23、79.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.第40页/共49页第四十页，共49页。基础胰岛素起始治疗（长效胰岛素）A1c8%A1c8%TDD 0.1-0.2U/kgTDD 0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖(xutng)控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖(xutng)，TDD：BG3.9mmol/L：减少10%-20%BG2.2mmol/L：减

24、少20%-40%血糖控制(kngzh)不达标*血糖目标大部分T2D患者(hunzh)：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者(hunzh)年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1 RA 或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Less desirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：增加基础胰岛素剂量：

25、 固定方案：TDD增加2U 根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10% 预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10% 如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量 如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量 如两餐间发生低血糖，减少上一餐餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时胰岛素控制）启示二：启示二： AACE管理目标明确及剂量调整方法可操作性强管理目标明确及剂

26、量调整方法可操作性强第41页/共49页第四十一页，共49页。中国、24周、随机(su j)、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者随机(su j)分入甘精胰岛素组(来得时亚莫利）和NPH组（NPH+亚莫利）治疗，随访11次共24周来得来得(li de)时日剂量时日剂量(IU)FPG(mmol/L)02612162032.5 IU(0.5IU/kg.d)24周治疗期间来得时平均剂量与FPG水平的相关性吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):61

27、7-621 A1C较基线降低 1.4%第42页/共49页第四十二页，共49页。第43页/共49页第四十三页，共49页。启示三：启示三： 基础胰岛素类似物优先被推荐基础胰岛素类似物优先被推荐基础胰岛素起始治疗（长效）A1c8%A1c8%TDD 0.1-0.2U/kgTDD 0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定(gdng)方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG3.9mmol/L：减少10%-20%BG2.2mmol/

28、L：减少20%-40%血糖(xutng)控制不达标*血糖目标大部分T2D患者：A1c7%，空腹(kngf)及餐前血糖6.1 mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1 RA 或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Less desirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：增加基础胰岛素剂量： 固定方案

29、：TDD增加2U 根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10% 预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10% 如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量 如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量 如两餐间发生低血糖，减少上一餐餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时控制）NPH、预混胰岛素不是理想选择、预混胰岛素不是理想选择基础胰岛素类似物优于基础胰岛素类似物优于

30、NPH第44页/共49页第四十四页，共49页。不同胰岛素的不同胰岛素的PK/PD特性特性(txng)甘精胰岛素平稳无峰作用甘精胰岛素平稳无峰作用24小时小时2012ADA/EASD共识共识(n sh)长效胰岛素长效胰岛素 (地特胰岛素，地特胰岛素，14小时小时)速效胰岛素速效胰岛素 (Lispro, Aspart, Glulisine)Hours长效胰岛素长效胰岛素 (甘精胰岛素甘精胰岛素, 24小时小时)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24短效胰岛素短效胰岛素(Regular)注射后时间注射后时间胰岛素水平胰岛素水平中效胰岛素中效胰岛素 (NPH，12-16小时

31、小时)第45页/共49页第四十五页，共49页。甘精胰岛素较地特胰岛素更能兼顾甘精胰岛素较地特胰岛素更能兼顾(jing)(jing)疗疗效与方便效与方便一项多中心、前瞻性、观察研究纳入11个亚洲国家的2679例2型糖尿病患者(hunzh)，分别接受甘精胰岛素、NPH胰岛素以及地特胰岛素治疗，研究时间为6个月，观察疗效及安全性。至研究终点，在相似胰岛素日剂量时，甘精胰岛素组HbA1C降幅为2.2%，地特胰岛素组HbA1C降幅为0.8%。NPH胰岛素组（n=589）， HbA1C降幅为1.9%Tsai ST, et al. J Diabetes. 2011;3(3): 208-16第46页/共49页

32、第四十六页，共49页。一项多中心、随机对照、开放标签的研究中，比较2型糖尿病患者分别接受甘精胰岛素和地特胰岛素治疗，为期52周。治疗达标定义为空腹血糖6.0mmol/L。至研究终点时，甘精胰岛素组和地特胰岛素组的HbA1C水平分别为7.1%和7.2%; 100%接受甘精胰岛素治疗的患者均为一天注射一次，而在地特胰岛素组55%的患者需要(xyo)一天注射两次。在胰岛素用量方面，地特胰岛素组的日平均胰岛素剂量为0.78U/kg，比胰岛素组增加77%Rosenstock J, et al. J Diabetologia. 2008;51(3): 408-16甘精胰岛素较地特胰岛素更能兼顾疗效甘精胰岛素较地特胰岛素更能兼顾疗效(lioxio)(lioxio)与方便与方便第47页/共49页第四十七页，共49页。谢谢谢谢(xi xie)！第48页/共49页第四十八页，共49页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第49页/共49页第四十九页，共49页。