GMP仓库温湿度检测记录

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1、 受理号：受理日期： 年 月 日陕西省保健食品良好生产规范审核申请表申请单位申请日期 陕西省卫生厅 制填表说明1、本表由申请者填写，封面加盖公章。2、申请表内容应真实有效, 使用钢笔或签字笔填写，文字简练、清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空格处以“无”字填写。3、所附资料均应使用A4规格纸张、小四号宋体字打印，并加盖申请单位公章。4、本申请表及所附资料一式三份（审批程序完成后，省卫生厅、省卫生监督所、申请单位各留存一份）。申 请 单 位法人代表通 讯 地 址邮政编码生 产 单 位法人代表生 产 地 址电 话注册资金（万元）职工人数申 请 项 目承 诺 书本申请表内容和所附

2、资料均真实有效，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 企业法人代表： （签字） 申请企业 （盖章） 年 月 日 年 月 日联 系 人职 务电电 话附件：（1）申请报告；（2）企业概况；（3）企业的管理结构图；（4）卫生许可证、营业执照的复印件（新建厂无需提供）； （5）保健食品批准证书的复印件（新建厂无需提供）；（6）产品的配方、生产工艺、质量标准；（7）企业专职技术人员情况介绍；（8）企业生产的产品及生产设备目录；（9）企业总平面图及各生产车间布局平面图（包括人流、物流图）；（10）检验室人员、设施、设备情况介绍；（11）质量保证体系（企业生产管理、质量管理文件目录）；（12）产品近期的卫生质量检测报告（新建厂无需提供）；（13）洁净区域划分图，净化空气流程图及有关说明，外部和内部的洁净区域技术参数报告（洁净度、压差、温湿度等）；监督审核组意见：组长：成员： 年 月 日 省级卫生行政部门意见： 经办人： 处领导： （盖章） 年 月 日许可项目许可证编号发证日期 年 月 日有效期至 年 月 日备注