(南通)工程安全监督备案表

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1、 监督备案号： 20120097 建设工程安全监督备案申报表工程名称： 南京医科大学康达学院标 建设单位： 江苏润科投资发展有限公司 （盖章）(申报单位) 南通建工集团股份有限公司 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出建设工程安全监督通知书。5、工程类型：建

2、筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书 连云港市安全监督站 （安监机构）： 今有我单位建设的 南京医科大学康达学院 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生

3、产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表见表132施工中标通知书、施工合同、监理中标通知书、合同、企业安全生产许可证（苏）JZ安许证字（2005）070144-23项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书证号见附件4施工现场安全管理网络及安全技术措施见附件5施工现场平面布置图见表1-46施工现场周边环境和地下设施情况交底表见表1-57危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施见表1-68工程项目安全生产事故应急救援预案见附件9保险缴纳凭证见附件10安全文明施工措施费支付计划或凭证见附件

4、11其它规定需要的文件联 系 人：王其伟 建设单位（盖章）： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称南京医科大学康达学院 药学楼/护理学楼工程地点连云港市花果山大道西侧 春晖路北侧安全文明施工目标省文明工地合同开工日期合同竣工日期工程类型学 校结构/层次框架/五层建筑面积 13979 m2工程造价 2438.071128 万元建设单位名 称江苏润科投资发展有限公司地 址连云港市新浦区晨光路2号法定代表人尹哲强组织机构 代码证554610791项目负责人卢正平联系电话81089995现场负责人王其伟联系电话监理单位名 称连云港市连大监理有限公司 地 址连云港市新浦区

5、通灌南路102号资质等级甲级资质证书号E132001556法定代表人汪宏组织机构 代码证75320787-4项目总监姓 名高鸣森联系电话资格证书号32012253总监代表姓 名张学东联系电话资格证书号32010426监 理 单 位监 理工程师姓 名陶玉清姓 名范德春资格证书号32006989资格证书号苏建工（连）监工第0601498号监 理工程师姓 名杨升发姓 名史连滨资格证书号苏建工（连）监工第0401136号 资格证书号苏建工（连）监工第1101891号监 理工程师姓 名杨善华姓 名窦焱资格证书号苏建工监员（连）0300176号资格证书号苏建工监员（连）0900026号施工总承包单位名 称

6、江苏玉龙建设工程有限公司地 址赣榆县青口镇文化东路80号（青口地税分局东侧）组织机构代码证13925790-0安全生产许可证编号苏JZ安许证字（2005）070144-2资质证书号资质等级壹级法定代表人或委托负责人宋世团安全考核证号苏建A（2004）0004118企业技术负责人陈会安安全考核证号苏建A（2010）0008845企业分管安全负责人宋世佩安全考核证号苏建安C（2011）0710049项目经理姓 名宋世佩联系电话资格等级及证书号0060078安全考核证号苏建A（2004）0004115项目技术负责人宋世江资格证书证号200420721安 全 员董 畅安全考核证号苏建安C（2009）0

7、7100049安 全 员韦 娟安全考核证号苏建安C（2012）0710019安 全 员赵东墩安全考核证号苏建A（2010）0008845拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1正兴塔吊QTZ40B1(ZX4608)22搅拌机JQ35023切断机QJS402我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日意 见施工单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称；南京医科大学康达学院 建设单位：江苏润科投资发展有限公司施工单位：江苏玉龙建设工程有限公司 项目

8、经理：宋世佩监理单位：连云港市连大监理有限公司 项目总监：高鸣森序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证有2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。是3施工现场安全生产管理制度建立情况齐全4是否已按规定签订安全生产协议书有5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划是6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证有7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案符合8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况齐全9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等

9、是否符合规定要求符合10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案有11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人卢正平总监理工程师高鸣森施工单位技术负责人赵东敦项目经理宋世佩 工地东门厕 所项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1

10、-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称南京医科大学康达学院 药学楼/护理学楼建设单位负责人卢正平总监理工程师高鸣森施工单位技术负责人赵东敦项目经理宋世佩序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况无2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响无3深基坑施工对周边环境的影响无4施工对周边通信、道路等公用设施的影响无5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置符合6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响无7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害无8拟使用起重机械设备对周边环境的影响无9施工现场及毗邻区

11、域内地下管线资料、气象水文观测资料无10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称南京医科大学康达学院结构层次框架/五层施工单位江苏玉龙建设工程有限公司项目经理宋世佩监理单位连云港市连大监理有限公司总监理工程师高鸣森分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程 二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含

12、3m）的基坑（槽）的土方开挖工程 三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸2012.11.25五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚

13、手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程

14、前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称南京医科大学康达学院结构层次框架/五层施工单位江苏玉龙建设工程有限公司项目经理宋世佩监理单位连云港市连大监理有限公司总监理工程师高鸣森分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m

15、及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故

16、发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月

17、日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”安全管理措施为了进一步强化安全管理，贯彻和落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产指导方针，切实把各项安全管理、安全规定落实到各项施工项目中去，最大程度的减少或避免各类事故的发生，特制定出以下安全管理措施。一、组织管理1、建立健全各级安全管理机构。集团公司设立安全生产部，项目部设安全管理科，工区必须配有资格的专职安全员一名，具体负责该工区的施工安全工作。施工班组必须设立兼职安全员，具体负责施工作业中现场安全工作。2、各级施工管理人员指挥生产要遵守科学，克服蛮干

18、和违章指挥生产。对上级主管部门检查发现的问题接通知后应立即整改，不得有反对情绪，要确保安全生产。对查出的事故隐患和违章行为不能如期整改的，给予相应的批评和经济上的处罚。3、对新进场的施工人员必须根据施工项目进行针对性的安全技术培训（三级教育），按照国家有关安全管理条例规定，不经培训的一律不准上岗。凡经培训的人员均必须经考试合格。4、公司每季度组织一次安全大排查，项目部每月组织一次安全大检查。对查出的问题以书面形式下发各所属单位，定人、定时进行整改。不按期整改的单位按规定处罚。5、参加该工程施工的特殊工种，必须持有有关部门经培训新发给的有效特殊工和作业证件方可上岗。凡无证上岗工作者，不但给予相应

19、的处罚并立即停止作业。6、每一个月对参加施工的人员进行一次安全教育，发扬成绩、纠正错误，以安全促进生产。7、有针对性的加强安全投入，购置合格的安全防护用品和安全设备，满足施工作业人员和施工中的安全需要（安全帽、安全网、安全绳、竹、木脚手板、防护罩、护目镜）等，可根据施工的种类而定。二、岗位责任管理1、项目经理为安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作负全面责任，必须全面承担安全事故的一切责任。2、安全部是项目安全生产直接责任人，对本项目安全生产负直接责任。3、安全员是项目安全生产的监察员，应积极协助安全负责人做好安全各项日常工作。4、层层签订安全责任书。集团公司每年度与子公司、项目经理部签订

20、一次安全责任书；各子公司、项目部在开工前要与施工队签订安全责任书；施工队要与施工班组签订安全责任书；施工班组要与工人签订安全责任书，在实施过程中狠抓落实。5、安全管理人员要坚持原则，秉公办事，尽职尽责，正确行使权力。三、安全台账管理1、安全台账建立要符合业主和地方政府有关部门的要求。2、文字要整齐，语言要通顺。3、内容要真实、准确。4、注重时间性，纪录要及时，归档要规范。5、要有专人负责保管，防止丢失。四、现场管理1、凡进入施工区参加施工的所有人员，都必须按规定戴好安全帽，不准穿拖鞋、打赤膊、穿短裤进行施工作业。违规者按规定进行处罚。2、高处施工作业点的安全设施必须完善且符合安全规范的要求，该

21、铺手脚板的地方一定要铺好，该挂安全网的地方一定要挂好、连接好，该设栏杆的地方和平台必须按规定标准设好栏杆及平台。使用的钢挂梯必须设有防护圈，高处作业人员按规定使用好安全带。高处作业人员应经过体检，合格者方可上岗。如有违反高处作业规定的地方和人，按规定进行批评或处罚。3、施工中所有机械操作手，运输车辆的司机均必须配备安全帽，走出驾驶室戴好安全帽。违规者按规定进行处罚。4、施工用电，由电工按布局行使职能。对电动设备和器材非电工人员不得拆接电源线，需维修和移动的电器设备必须首先切断电源。5、施工现场所有电器设备必须设有防雨措施，接装漏电保护器，大小开关板上的设备必须配套齐全、防护完好。严禁一闸多机和

22、一闸多用。不能用其他金属丝代替保险丝使用。一旦发现有违反规定的，按规定进行处罚。6、移动电缆线应勤检查，发现破损应立即采取安全措施，严防触电事故的发生。7、各种工程机械、工程车辆操作人员都必须按照安全技术要求和安全规定进行操作和驾驶，场区行车速度每小时不能超过十公里，同时严禁操作人员在驾驶室外搭乘。8、工程机械和车辆在特殊地段作业时，应按机械性能的要求进行驾驶和操作不得蛮干。9、严禁酒后上班和驾驶或登高作业。10、随着季节的变化，做好防洪、防台、防冻工作。冬季施工先清除冰雪再进行工作。夏季严禁在职人员到江、湖中游泳。11、电焊工在靠近或在有易燃物的上方进行切割或电焊时应做好防火措施，备好灭火器材，避免意外火灾的发生。12、使用氧气、乙炔进行作业时，乙炔气瓶口必须安装合格的回火装置。同时按规定拉开氧气和乙炔的安全使用距离，应不小于5米，如明火的安全距离应不小于10米。13、夜间施工作业要有足够的照明。五、防火管理1、库房20米范围内严禁烟火，并配有数量足够的消防器材、砂箱和水池。并设有明显的禁火标志牌。2、进库房领取材料严禁吸烟和留有火种。3、生活住房用电，应由电工统一布置，严禁乱拉、乱接生活用电，严禁在住房内烧电炉等。