三级综合医院医疗高质量管理系统与控制系统指标版

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1、 卫办医政函201154号卫生部办公厅关于印发三级综合医院医疗质量管理与控制指标2011年版的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了三级综合医院医疗质量管理与控制指标2011年版。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况与时反响我部医政司。联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉电 话：5、68792097二一一年一月十四日三级综合医院医疗质量

2、管理与控制指标2011年版三级综合医院医疗质量管理与控制指标2011年版包括7类指标：住院死亡类指标Inpatient Mortality Indicators、重返类指标Patients Return Indicators、医院感染类指标Hospital Infection Indicators、手术并发症类指标Operation plication Indicators、患者安全类指标Patient Safety Indicators、医疗机构合理用药指标Rational Use of Drug、医院运行管理类指标Hospital Performance Indicators。住院死亡类指

3、标重返类指标医院感染类指标指标分类手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标Inpatient Mortality Indicators一住院总死亡率Total Inpatient Mortality。二新生儿患者住院死亡率Neonatal Mortality。表达方式：表达方式：1出生体重750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：2出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：3出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：4出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：5新生儿

4、医院感染患者住院死亡率表达方式：三手术患者住院死亡率Mortality of Surgical Patients。1手术患者围手术期住院死亡率2择期手术患者围手术期住院死亡率3麻醉分级ASA分级围手术期住院死亡率1冠状动脉旁路移植术CABG患者住院死亡率ICD-9-CM-3：36.12经皮冠状动脉介入治疗PCI患者住院死亡率ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 3脑血肿去除术患者住院死亡率ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.54剖宫产手术产妇住院死亡率ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.995髋关节置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-

5、3：81.51，81.526心脏瓣膜置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3：35.21-28四重点病种住院死亡率Mortality of Diseases。ICD 10: S06ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9ICD 10：I60、I61、I62ICD 10:K92.2ICD 10:I63ICD 10: A40-A41五恶性肿瘤手术患者住院死亡率Mortality of Cancer。1. 肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C64ICD 10：C22ICD 10：C34ICD 10：C16ICD 10：C20ICD 10：C18六重返手术室再次手术患者住院死亡率Mor

6、tality of Patients with Return to OR。七重点手术麻醉分级ASA分级住院死亡率Mortality of Operations Classified by ASA。ICD-9-CM-3：36.1ICD-9-CM-3：36.06, 36.07ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99ICD-9-CM-3：81.51，81.52ICD-9-CM-3：35.21-28二、重返类指标Patients Return Indicators一住院患者出院31天再住院率Readmission w

7、ithin 31 days。2.住院患者出院2-15天再住院率1不稳定型心绞痛患者出院31天再住院率ICD 10：I20.0012脑出血患者出院31天再住院率ICD 10：I60、I61、I623急性心肌堵塞患者出院31天再住院率ICD 10：I21.0-I21.3，I21.94消化道出血患者出院31天再住院率ICD 10: K92.25脑堵塞患者出院31天再住院率ICD 10: I636肺炎患者出院31天再住院率ICD 10:J12-J18，不包括J17*1冠状动脉旁路移植术患者出院31天再住院率ICD-9-CM-3：36.12经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天再住院率ICD-9-CM-3：

8、36.06, 36.07 3子宫切除术患者出院31天再住院率ICD-9-CM-3：68.4-68.7 4剖宫产手术产妇出院31天再住院率ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 5心脏瓣膜置换术患者出院31天再住院率ICD-9-CM-3：35.21-28 6脑血肿去除术患者出院31天再住院率ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 二重返手术室再次手术发生率Return to Operating Room。1冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3：36.12经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM

9、-3：36.06, 36.07 3脑血肿去除术患者重返手术室再次手术发生率 4剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.995髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3：81.51，81.52 6心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3：35.21-28 三重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率Return to Intensive Care Unit。 四经皮冠状动脉腔成形术后同一天进展冠状动脉旁路移植术手术率Same-day CABG surgery rate after PCI。经

10、皮冠状动脉腔成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1表达方式：三、医院感染类指标Hospital Infection Indicators一医院感染总发生率Total Incidence of Hospital Infection。二与手术相关医院感染发生率Operation Associated Infection Incidence。ICD 10：T81.4，O86.0 三手术患者肺部感染发生率Pulmonary Infection in Surgical Patients。ICD 10：J98.402四新生儿患者医院感染发生率Ho

11、spital Infection Incidence of Neonates。五手术部位感染总发生率Surgical Site Infection。六择期手术患者医院感染发生率Hospital Infection - Elective Surgical Patients。ICD 10：J98.402 七手术风险分级NNIS分级手术部位感染率Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index。 八重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率Central Line-associated Bloodstream Infections in IC

12、U。九重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率Ventilator-associated Pneumonia in ICU。十重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU。十一与血液透析相关血液感染发生率Hemodialysis-associated Bloodstream Infections。四、手术并发症类指标Operation plication Indicators一手术患者并发症发生率Postoperative plications。ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81

13、.7，T81.8，T81.9，O70，O71二手术患者手术后肺栓塞发生率Postoperative Pulmonary Embolism。ICD 10：I26.9三手术患者手术后深静脉血栓发生率Postoperative Deep Vein Thrombosis。ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807四手术患者手术后败血症发生率Postoperative Sepsis。ICD 10：A40-A41五手术患者手术后出血或血肿发生率Postoperative Hemorrhage or Hematoma。(ICD 10:T81.0，O90.2)六手术患者手术伤口裂开发生率Po

14、stoperativeWound Dehiscence。(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)七手术患者手术后猝死发生率Postoperative Sudden Death。(ICD 10:R96)八手术死亡患者手术并发症发生率plications in Death Surgical Patients。ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71九手术患者手术后呼吸衰竭发生率Postoperative Respiratory Failure。(ICD 10:J96)十手术患者手术后生理/代紊乱发生率Postoperative

15、 Physiologic/Metabolic Derangement。(ICD 10:E89)十一手术患者麻醉并发症发生率plication of Anesthesia。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表达方式：五、患者安全类指标Patient Safety Indicators（一） 住院患者压疮发生率Pressure Ulcer。ICD 10：L89 01表达方式：二新生儿产伤发生率Birth Trauma Injury to Neonates。ICD 10：P10-P15表达方式： 三阴道分娩产妇产伤发生率Obstetric Trauma Vaginal De

16、livery。阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道分娩的出院患者产伤ICD 10：O70、O71表达方式：四输血输液反响发生率Transfusion/Infusion Reaction。表达方式： 五手术过程中异物遗留发生率Foreign Body Left during Procedure。表达方式：六医源性气胸发生率Iatrogenic Pneumothorax。表达方式：七医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率Accidental Puncture or Laceration。表达方式：八医院跌倒/坠床发生率与伤害严重程度Falls

17、 and the Severity Scores。九剖宫产率Cesarean Section Rate。ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99六、医疗机构合理用药指标Rational Use of Drug一处方指标Prescription indicators。表达方式： 二抗菌药物用药指标Indicators of antimicrobial drugs use。表达方式：注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期患者平均住院天数三外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperativ

18、e clean incision)。表达方式：表达方式：表达方式：4.重点外科手术前0.5-2.0小时给药百分率 表达方式：表达方式：表达方式： 七、医院运行管理类指标Hospital Performance Indicators一资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数其中：医师数、护理人员数、医技人数。3.医院医用建筑面积。二工作负荷。1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。三治疗质量。1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。2.

19、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。3.患者放弃治疗自动出院率。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。四工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。五患者负担。1.每门诊人次费用元，其中药费元。2.每住院人次费用元，其中药费元。六资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。七科研成果评审前五年。1.国论文数 ISSN、国论文数与被引用数次以中国科技核心期刊发布信息为准、

20、SCI 收录论文数。2.承当与完成国家、省级科研课题数。3.获得国家、省级科研基金额度。附件相关名词解释一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够表现医院临床科室学科水平，能够表现医院临床科室医疗质量管理水平，或/和对医院临床科室整体绩效具有决定性影响的少数病种例如出院人次排在前5-10位的病种。二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够表现医院临床科室学科水平，能够表现医院临床科室医疗质量管理水平，或/和对医院临床科室整体绩效具有决定性影响的少数手术例如出院人次排在前5-10位的手术。三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进展两次或两次以上手术的情况。四、重症监护室ICU：本

21、指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症与其他并发症。七、麻醉分级ASA分级：根据患者的临床症状将麻醉分为6级：1P1：正常的患者；2P2：患者有轻微的临床症状；3P3：患者有明显的系统临床症状；4P4：患者有明显的系统临床症状，且危与生命；5P5：如果不手术患者将不能存活；6P6：脑死亡的患者。八、手术风险分级NNIS分级：手术风险分为四级。具体计算方法是将

22、手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。分值分配：分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出标准时间1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出标准时间手术风险分级计算举例：病人甲病人乙病人丙发现评分发现评分发现评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险指数分级 1级3级1级九、用药频度Defined Daily Doses，DDDs:可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗

23、量除以该药的DDDDefined Daily Dose，约定每日规定剂量值求得。DDDs大，反映患者处方对该药的选择倾向性大，反之说明患者处方已较少使用。疾病与手术编码疾病ICD 10编码：创伤性颅脑损伤ICD 10：S06脑出血ICD 10：I60、I61、I62肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17*脑堵塞ICD 10：I63败血症ICD 10：A40-A41猝死ICD 10：R96呼吸衰竭ICD 10：J96压疮ICD 10：L89 01肾恶性肿瘤ICD 10：C64肝恶性肿瘤ICD 10：C22肺恶性肿瘤ICD 10：C34胃恶性肿瘤ICD 10：C16直肠恶性肿瘤ICD 10

24、：C20结肠恶性肿瘤ICD 10：C18手术并发症ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71手术后生理/代紊乱ICD 10：E89新生儿产伤ICD 10：P10-P15产妇产伤ICD 10：O70，O71麻醉并发症ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74手术ICD-9-CM-3编码：阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9伴ICD-10：Z37抄送：国家中医药管理局，总后卫生部，部有关直属单位，有关大学医院管理部门，中华医学会，中国医院协会、中国医师协会、中华护理学会、中华口腔医学会、中国康复医学会、中国输血协会。 卫生部办公厅 2011年1月20日印发 校对：付文豪26 / 26