手术室护理的高高质量管理系统与持续改进

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1、word第六章 手术室护理质量管理与持续改良第一节 手术室护理质量管理的概述手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成局部，在保证医疗护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心，运用现代科学管理的方法，建立完善的护理质量管理体系，在术前、术中和术后进展全面质量控制，以规X护理行为，保障患者安全。一、手术室护理质量管理概念手术室护理质量管理是指为达到手术室质量管理目标，按照质量形成的过程和规律，对其构成要素进展计划、组织、领导和指导，协调和控制，以保证护理服务达到规的标准并满足服务对象需求的活动过程。质量管理是手术室护理工作的核心，是为患者提供优质、

2、安全的医疗服务的重要保证。二、持续质量改良的概念持续质量改良是指在现有水平上不断提高服务质量、过程与管理效率的循环活动。通常有两种方式促进持续质量改良，一是出现护理质量问题后的改良，针对护理质控检查、不良事件中呈现的问题，调查分析原因，采取纠正措施，予以改良；二是尚未发现质量问题时的改时，主要是指主动寻求改良机会，识别患者服务过程中潜在风险，在与国内外同行比拟中寻求改良方向和目标，并予以落实。三、手术室护理质量管理的原如此一管理人性化手术室护理管理提倡以人为本的管理理念，在拟定护理管理计划时，多方面听取意见，促使全体护理人员树立主人翁的意识，加强执行计划的责任心。在实际工作中，了解手术患者和手

3、术医师的需求和期望，为他们提供个性化、专科化和人性化的服务，并转化为质量要求，采取有效控制措施来实现手术室优质护理服务。二管理标准化、护理工作质量标准的制定是护理管理的根底工作。手术室护理质量管理应以完善的规章制度、健全的岗位职责管理制度、规X的操作流程与完善的质量检查标准为前提，使一切管理始于标准且终于标准。三事实数据化现代质量管理要求用数据说话，对护理质量的分析判断也要求数据化。在工作中，将收集的数据资料通过统计学分析，发现护理质量的波动和变异，寻找不稳定的因素，得到客观、准确、具体的结果为管理者提供一个动态的质量管理观念，便对采取护理质量的有效控制。四预防常态化手术室是外科治疗的重要场所

4、，工作人员的任何疏忽大意，都可能给患者造成严重的不良影响，甚至威胁患者生命。因此，在手术室质量管理中应坚持手术风险预防常态化原如此，积极处理工作中存在的风险因素，如制作手术室根本技术的标准操作规程等，从而有效地躲避不良事件的发生，保障患者的手术室全。第二节 手术室护理质量管理的措施一、成立手术室质量管理小组手术室质量管理小组成员包括科护士长、护士长、手术室护理骨干与质量控制人员等。科护士长、护士长、质控人员组成质量管理体系，采用定期评价与随机抽查相结合的方式，对手术室环境、消毒隔离、物资途理、药品管理、器械、仪器管理、手术患者转运管理等方面进展检查评估，针对检查中存在的质量缺陷，提出整改通知，

5、限期整改，跟踪效果，再评估，保存检查原始记录与照片，实现手术室的质量持续改良。二、明确各级护理岗位职责和工作标准为了加强手术室科学管理，提高护理质量和服务水平，手术室在规X手术配合和改善根底护理的同时，以保障患者安全和临床护理质量的原如此合理设置护理岗位，手术室岗位包括护理管理岗位、护理临床岗位和辅助岗位，明确岗位职责和任职条件，制定工作标准，建立按工作质量、工作量、技术水平以与患者满意度等因素取酬的薪酬分配体系，从而调动手术室护理人员工作积极性，为患者提供安全、优质的护理服务。三、制定手术室工作质量评价标准手术室护理质量评价标准是实施全面质量管理的工具，也是规X护理人员行为的依据。制定质量标

6、准是手术室管理者的重要任务之一，只有建立完整的护理质量评价标准体系，才能有效保证手术室护理服务过程中影响质量的因素都处于受控状态，以实现手术室的规X化、标准化管理。手术室工作质量质量标准的存在，不仅使护理人员在日常工作能够有据可依、自我控制，而且有助于质量控制工作目标明确、程序规X，降低质控人员的盲目性和随意性。手术室护理质量标准包括巡回护士工作质量评价标准、器械护士工作质量评价标准、手术患者安全管理评价标准、手术室医院感染控制质量评价标准、手术室质量监控评价标准等。四、实施手术室护理质量控制一自我控制自我控制是指护士对自己的工作行为与工作质量进展控制。自我控制强调了护士的主观能动性和自觉性，

7、通过对工作的自我评介和改良来实现手术室护理质量的自我控制民。手术室根据所设立的岗位，详细制定岗位职责和工作标准等内容，要求手术室护理人员每日自查，发现问题，与时解决，并对每日的工作进展总结，力求不断提升护理服务质量。二内部控制通过健全的手术室规章制度与工作质量检查标准进展手术室护理质量内部控制。手术室根据护理人员的年龄、学历、入科时间等打件，将人员分为不同的层次，分别对其实施工作质量标准。定期开展规章制度等内容的培训和考核与质量控制工作。如每月举行质量分析会，与时纠正工作中的偏差，会议的内容包括：当月的手术数量，指标完成的情况与存在的护理质量与护理安全问题。针对存在的问题进展讨论，集思广益，找

8、出问题的原因，提出预防措施，不断完善科室规章制度，改良工作方法，与时有效的纠正偏差。三外部控制手术室主要依靠手术医师和患者家属对手术室护理质量进展外部控制。通过向手术医师和患者分别发放手术医师满意度调查表和患者满意度调查表以与重点访谈等形式进展调查，对回收的问卷、意见和建议进展分析，制定整改措施，与时改良手术室护理质量缺陷。同时，医务处、护理部等上级主管部门的定期现场检查和指导，也是手术室实施外部质控的重要形式。五、开展手术室护理服务质量持续改良质量持续改良是质量管理灵魂，它强调的是质量改良不是一次性的活动，而是长期的、不连续的过程。手术室护理服务质量持续改良包括：了解现状，建立止标，寻找、评

9、价和实施解决方法，测量验证和分析结果，把更改纳入文件等活动。在进展持续质量改良的护理过程中，首先要明确所涉与的医疗护理活动X围，并检测和评估过程中的不足，发现问题与时进展调整。根据现代三级医院护理质量标准和责任制整体护理模式的要求并参照国内外手术室先进管理经验，制定手术室各项护理操作标准和终末质量评价标准。每一标准按照PDCA循环程序，实施质量持续改良。10 / 10表1 巡回护士工作质量评价标准日期： 某某：考核人：总分：项目标准分值扣分原因得分术前准备25分1、 着装规X，戴好帽子、口罩2、用物备齐，性能完好，放置有序3103与时核查患者信息：科别、某某、住院号、年龄、性别、手术名称、手术

10、部位、切口标示、腕带标识、生命体征、术前用药、皮试结果、血型、输血与特殊用物知情同意书、各项化验和检查结果与病房带物等。12术中配合50分1、建立静脉通路解释、查对、排气、无菌操作、一针见血52、协助进展麻醉13、体位安置正确准确、安全、舒适、充分暴露手术野，灯光适宜，头架安置好34、执行无菌操作1开无菌物品前查对名称、有效期、灭菌效果与包装质量2开包方法正确，无污染3协助穿手术衣2425、清点台上用物并与时记录36、术前按医嘱使用抗生素签名27、连接吸引器、电刀与各种仪器38、保持房间整洁，去除无用物品29、观察病情，监视无菌操作执行情况1观察生命体征、出入量2输血输液3仪器使用4身体受压情

11、况5台上用物提供6监视房间人员无菌操作7配合抢救810、监管手术间人员着装、限制参观人数不超过3人211、不擅自离开岗位312、关闭体腔前后清点物品313、护理记录客观、准确、与时、完整514、核对标本信息，并填写标本袋术中需做快速冰冻切片时，送验要与时、准确2术理整理15分1、妥善安置各种管道静脉通路、各种引流管与尿管等，协助搬运患者并用约束带固定32、与麻醉师一起护送患者到复苏室，与复苏室人员做好交接工作23、与洗手护士核对标准，并装入标本袋交给手术医师34、划价25、铺床、物品归位连合手术要处理房间，包括污物处理、地面清洁与空气净化26、关闭电源、气源与电脑3整体10分1、符合无菌原如此

12、42、熟悉手术步骤、主动配合、效率高33、服务态度：做到热心、关心、耐心3表2 器械护士工作质量评价标准日期： 某某： 考核人：总分：项目标准分值扣分原因得分术前准备20分1、着装规X，戴好帽子、口罩32、环境、操作台面符合要求43、用物备齐，放置有序符合无菌操作原如此，根据需要备好脚踏板 44、规X洗手，认真检查物品名称、包外灭菌指示物、有效期与包装质量45、与时核查患者信息，包括科室、某某、住院号、年龄、性别、手术名称、手术部位、术前用药、皮试结果、各项化验与检查结果5开台10分1、打开和使用无菌持物钳符合要求32、打开无菌包符合无菌原如此43、检查包内灭菌指示物5洗手穿衣戴手套10分1、

13、提前15-30分钟进展外科手消毒12、严格外科手消毒方法手采样培养符合要求进展手消毒，步骤、顺序和时间符合要求33、穿手术衣方法正确：选择宽敞的区域，面向无菌区，衣领向上，正面向外，手不可触与手术衣正面，无污染34、戴手套方法正确，熟练，无污染3准备器械20分1、铺置器械台动作规X、熟练32、无菌器械台铺置平整，保持枯燥33、器械放置有序、整齐34、核对物品时，共同唱点，数目清楚85、协助医生消毒、铺巾，方法正确 3术中配合 20分1、熟悉手术步骤，传递器械物品主动、迅速且正确32、保持无菌器械台与手术区整洁、枯燥33、与时收加强用过的器械物品，擦干血迹，不堆积于切口周围24、严格执行无菌操作

14、，手术全过程无污染，并能监视参加手术人员无菌操作45、器械物品的传递、收回做到心中有数26、关闭切口前进展核对，点数时数目清楚47、妥善保存标本，无遗失2术后整理10分1、协助医师包扎伤口12、核对标本，交于手术医师23、器械原位初洗符合要求24、清理污敷料、污物，协助整理手术间45、严格执行1整体10分1、工作有条理，符合无菌原如此22、服务态度：做到热心、关心、耐心33、熟悉手术步矛，传递器械动作敏捷34、无多余动作，工作效率高2表3 手术患者安全管理评价标准日期：检查者：总分：检查项目分值扣分原因分值1、接手术患者时，病房护士与手术室人员在床旁根据病历、腕带、交接单与患者与家属共同核对患

15、者的身份与手术部位，确认无误后签字42、转运至手术室途中，保证患者安全、防止意外发生43、患者到手术室后，主管医师、麻醉医师和手术室护士严格执行手术室安全核查制度44、患者特别是小儿躺在手术台上等待手术或术毕等待送回病房时，巡回护士应守护患者，防止坠床摔伤45、术中注意肢体保护，防止挤压、撞伤和扭伤，全麻患者防止褥疮与眼睛受压36、随时遮挡患者，保护患者隐私不受侵犯37、使用电刀或其他用电仪器按常操作，防止患者皮肤与升降台或手术台等金属直接接触，造成电灼伤68、应用对人体有刺激性的药物时，确保针头在血管内，并加强观察，防止渗漏69、手术完毕后防止影像学资料、手术衣裤等用物遗漏210、安全护送患

16、者进，防止各种管道脱落与坠床发生211、设有护理安全质量管理小组，人员构成合理、职责明确，有监视措施512、严格执行不良事件上报制度213、有护理风险防X措施414、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练415、术前使用抗生素前，查看药敏试验结果，遵医嘱给药；禁止使用院外带药316、一般情况下不执行口头医嘱，术中抢救执行口头医嘱时，护士必须复述一遍确认无误后方可执行，手术医师离开手术室前与时补开医嘱617、所用药品、液体标签清楚，假如用脱落、字迹不清或有疑问者，一律不得使用218、手术台上盛局麻药液容器必须有特殊标记，以免与其他药物混淆319、手术未完毕或危重病人抢救用药后，空安瓿妥

17、善保管，不经许可不可带出手术间320、术前、关闭体腔前和关闭体腔后，器械护士和巡回护士共同核对器械、敷料、缝针、纱布与其他用物等，并准确记录；清点不得造成手术延误超过30分钟621、仔细检查器械的完好性，包括各种器械的螺丝、各给手术钳和镊子的尖端322、增减器械物品由巡回护士与时记录，手术未完毕严禁将手术台上物品带或丢弃423、一般情况下不进展术中交接，必须交接时由巡回护士、器械护士与接班者共同核对术中用物，做到数量相符，方可离开424、根据医嘱，按手术通知单取血；取回血后巡回护士和麻醉共同核对无误后方可输入525、术中冰冻病理切片确认无误后，由手术室指定人员与时送检26、术前检查患者皮肤完整

18、性，术毕再次检查有无体位压伤、皮肤烧灼伤，发现异常与时报告护士长并记录表4 手术室医院感染控制质量评价标准日期：检查者：总分：检查项目分值扣分原因分值1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；严格划分限制区，半限制区，非限制区，区域之间标志明确62、手术室内应设无菌手术间和隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处；每一手术间仅限制一X手术台53、医务人员必须严格遵守手术室感染预防与控制管理制度和无菌技术操作规程；进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须无菌；接触皮肤的黏膜的器械和用品必须消毒54、工作人员进入手术室按着装标准更衣，临时外出更换工服和外出鞋55、手术得术前更换清洁病号服，进入手术室

19、时戴帽子、更鞋，出入手术室使用对接车56、内外交换对接车标示明确，保持清洁，定期消毒；接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒47、手术间布人工湖，各类物品定点存放，无不必要的物品；吸引器瓶与连接收连接合理，用后清洁、消毒68、手术间温湿度符合要求，巡回护士严格限制入手术室内人员，不得超过规定人数49、手术与物品必须一人一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌510、无菌溶液、皮肤消毒开瓶后注明时间并签名，按要求保存在有效期内使用抽出的药液、开瓶的静脉用溶液有效期为2h、各种溶媒有效期为24h311、外来器械与内植物必须按医院、手术室的规章制度严格执行管理312、严格执行卫生、消毒制度，地面必须湿式清扫，

20、保持清洁，每周固定卫生日413、保持冰箱的清洁，按要求存放物品，专人管理，定时查看冰箱的温度514、特殊感染患者严格隔离管理，术后器械与物品双消毒，标本按要求处理，手术间严格终末消毒1015、接送患者的平车定期消毒，车上物品保持清洁；感染患者用后严格消毒516、手术废弃物品须置有明显标志的黄色双层塑料袋内，封闭运送，无害化处理517、手术室内拖鞋必须每日集中进展去污、洗涤、消毒、晾干备用；专人发放手术衣、帽子、口罩和拖鞋518、无菌物品存放在无菌区内；分室或分柜存放无菌手术包和一次性无菌医疗用品；一次性物品以最小包装方进入限制区619、限制区、半限制区、非限制区的拖把不能混用，分别悬挂存放，标识明确420、手术室内的消毒供给室的管理，按医院消毒供给室质量管理标准5