中国高血压防治指南2012电子WORD版中国高血压防治指南2012电子WORD版

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1 卫生部疾病控制局 高血压联盟(中国) 国家心血管病中心 ( 2010 年修订版 全文 ) 中国高血压防治指南 ( 第三版 ) 中国高血压防治指南修订委员会 主 任 委 员: 刘力生 副主任委员: 吴兆苏 朱鼎良 中国高血压防治指南修订委员会委员 陈鲁原 陈伟伟 初少莉 高润霖 顾东风 黄 峻 蒋雄京 孔灵芝 李 勇 李南方 李舜伟 李小鹰 李新立 林金秀 刘力生 刘梅林 马淑平 米 杰 潘长玉 孙宁玲 唐新华 王 文 王海燕 王继光 王拥军 王 增武 吴兆苏 许樟荣 严晓伟 姚崇华 游 凯 袁 洪 曾正陪 张维忠 张宇清 赵 冬 赵文华 朱 俊 朱鼎良 朱曼路 诸骏仁 祝之明 张新华中国高血压防治指南学术委员会委员 陈春明 陈兰英 戴闺柱 戴玉华 方 圻 冯建章 盖铭英 高平进 龚兰生 顾复生 管廷瑞郭静萱 洪昭光 胡大一 华 琦 黄振文 霍 勇纪宝华 姜一农 金宏义 雷正龙 李广平李光伟 李一石 林善锬 林曙光 刘国树 宁田海 戚文航 钱荣立 沈璐华 孙 明 陶 军 汪道文 王克安 王兴宇 魏岗之 吴海英 吴可贵 吴锡桂 吴印生 向红丁 谢晋湘 徐成斌 杨天伦杨艳敏 余国膺 张 麟 张 训 张 运 张廷杰 赵连友 2 序 言 高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素,其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、致死率高,而且严重消耗医疗和社会资源 ,给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明,高血压是可以预防和控制的疾病,降低高血压患者的 血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病事件,显著改善患者的生存质量,有效降低疾病负担。 近年来,党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作, 2009 年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施,纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案,截至 2010年底各地已管理 时《全国高血压社区规范化管理》项目管理的 50万例社区高血压患者中管理满 1年患者的血压控制率达到 70%。 为进一步加强我国高血压的人群防治工作,提高防治效果,我局委托国家心血管病中心和高血压联盟(中国) 组织有关专家对 2005年《中国高血压防治指南》(以下简称《指南》)进行修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据,根据中国自己的特点,参考国内外有关研究进展,经专家多次讨论,历时 2 年,于2010年底完稿。 2010 年修订版《指南》坚持预防为主,防治结合的方针,提出符合我国人群特点的防治策略,从控制危险因素 、早诊早治和病人规范化管理入手,加强对公众的健康教育和高血压的社区防治,努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。 2010 年修订版《指南》保留了以往指南的合理部 分,更新了部分观念,增加了儿童 青少年 高血压 、继发性高血压 等“特殊人群”章节。指出应对高血压患者全面检查评估,根据患者心血管总危险度决定治疗措施。强调高血压患者改变不良生活方式的必要性;强调长期平稳控制血压的重要性;强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键。 《指南》不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员,对患者及关注健康的公众也有指导意义。希望各级卫生行政部门、医疗卫生机构、专业团体及新闻媒体等积极宣传、推广和贯彻新《指南》,为全面推动我国高血压的防治事业,遏制心脑血管病的增长态势而共同努力! 卫生部疾病预防控制局 2010年 3月 11 日 3 前 言 中国高血压指南 2010 年修订版是在 2005 年的基础上, 根据我国心血管病流行趋势和循证医学研究的进展,并参考了国内外最新研究成果和各国指南 ,广泛征求意见,由近百位专家集体讨论和编写,历时两年完成的。 近 20年来,我国高血压患者的检出 、 治疗和控制都取得了显著的进步。对比 1991全国高血压抽样调查和 2002全国营养调查数据,高血压患者的知晓率由 高到了 治 疗率由 高到 而控制率则由 高到 对于有上亿高血压患者的中国,这意味着高血压患者 接受 降压药物治疗的人数十年内增加了近 3千万,血压控制达到目标水平的人数增加了 6百万。在许多高血压防治研究社区 的 管理人群中 ,高血压控制率 已达60%以上。同期高血压的最主要并发症 死亡率也在我国 部分 城市中老年人口中以每年 3%的速度平稳下降。但是,我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低,特别是经济文化发展水平较低的农村或边远地区情况尤为严重。脑卒中死亡率在农村地区已 超过城市 。 目前我国约有 高血压患者不知道自己患有高血压 , 在已知自己患有高血压的人群中 ,也 有 约 3 千万没有治疗 ; 在接受降压治疗的患者中 , 有 75%血压没有达到 目标 水平 。 高血压防治任务仍十分艰巨。及时修订并推广高血压防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高高血压患者的检出率 、 管理率及控制率,预防心脑血管疾病, 以 及制定相应的卫生服务政策具有重要意义。 修订过程中,多位专家提供了对于指南如何实施,如何切合我国国情的真知灼见。其中包括: (1)对高血压防治的趋势与思考,高血压防治的整合,跨学科合作及战线前移。 (2)组织长期临床观察性研究以总结出适应我国人群的危险分层。 (3)针对我国人群 60%为盐敏感型及饮食高钠低钾的特点建议开展限盐补钾活动 ,政府有关部门、学术团体和企业联合启动了以限盐为主的健康行动 。 (4)我国有研究提示 , 高血压人群中 75%伴有高同型半胱胺酸 ,而 叶酸可 降低血浆中同型半胱胺酸的浓度, 预防卒中。 高血压大型随机临床试验已充分说明降压可减少心血管并发症和死亡,但在修订指南中仍有许多尚待研究的问题 , 如:降压目标及多种危险因素如何综合处理 ,临床试验不可能全部回答,有时试验结果互相矛盾 ,因此 只能依靠医者的智慧 从荟萃分析或其他证据中寻找答案,如 2003年 此后几个试验否定,最近经过再评价,叶酸终于被纳入卒中预防指南。对高血压伴糖尿病 、 脑血管病等高危患者的降压目标有较多争议。在相关的大型临床试验研究结果面世之前,唯有经过多学科专家的认真讨论 、 激烈争辩及少数服从多数的妥协,达成共识。 4 高血压的危害性除与患者的血压水平相关外,还取决于同时存在的其他心血管病危险因素 、 靶器官损伤以及合并的其他疾病的情况。因此在高血压的定义与分类中,除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥ 140)舒 张压≥ 90据血压水平分为正常、正常高值血压和 1、 2、 3级高血压之外,还应根据危险因素 、 靶器官 损伤 和同时合并的其他疾病进行危险分层。 危险分层仍沿用 2005 年中国指南的方法,将高血压按危险因素、靶器官损伤及临床疾患综合评估,划分为低危、中危、高危及很高危,并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计预后。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险,因此要求医生在治疗高血压的同时,干预患者所有的可逆性心血管危险因素 、 靶器官损伤和合并存在的临床疾病。对于一般高血压患者降压目标是 140/90下,对于合并糖尿病或肾病等高危病人,血压应在病人能耐受的情况下酌情降至更低 水平 。 群体 高血压 防治首先是提高知晓率,并根据指南的要求提高治疗率和控制率。临床医师可根据患者的病情选择钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β阻滞剂等几种药物的一种或二种以上药物组成的固定剂量复方降压制剂。 对特殊人群的防治中增加了儿童高血压章节,鼓励从儿童教育入手培养健康 的 生活方式 , 以及早发现易患儿童。此次修订还增加了鉴别继发性高血压的篇幅,以适应开展防治工作的需要。 2010 指南最大 的挑战是推广实施,指南制订之后需要通过继续教育 、 解读和各种便于临床医生日常应用指南的工具得到临床实践的接纳, 从 而进一步落实到社区和人群。 需要 有政策层面的支持和协调,为此本次修订的推广计划含有更为具体的相关政策和策略的建议,以便在有条件的社区和省市率先实施,使指南切实发挥其指导防治的作用。指南不是教科书 ,而是重视指导和可操作性 的文件 ,指南还根据我国实际情况因时因地制宜地 将诊治方案 分为标准、基本和优化(推荐)三个级别来推广应用。 指南修订特别是 其 推广实施过程, 是 新的挑战 ,但也为我们 组织研究新课题 提供了难得的机遇 。今后的研究如希望能切实影响临床科学与实践则必须包含对于心血管事件链 更 深层次的探索,研究解决几个困扰专家和医生的心血管干预策略的实际问题才能使指南与时俱进 ,并 在实践中发挥作用。 指南修订委员会 主席 刘力生 2011 目录: 1. 我国人群高血压流行情况 国人群高血压患病率及其变化趋势 国人群高血压流行的一般规律 国人群高血压发病的重要危险因素 国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率 2. 高血压与心血管风险 压 与心血管事件的关系 种血压参数与心血管事件的关系 国人群高血压与心血管风险关系的特点 3. 诊断性评估 史 格检查 验室检查 压测量: 估靶器官损害 4. 高血压分类与分层 按血压水平分类 按心血管风险分层 5. 高血压的治疗 疗目标 疗策略 药物治疗 血压的药物治疗 关危险因素的处理 血压治疗随诊及记录 6. 特殊人群的高血压 处理 年高血压 童与青少年高血压 6 娠高血压 血压伴脑卒中 血压伴冠心病 血压合并心力衰竭 血压伴慢性肾脏疾病 血压合并糖尿病 谢综合症 周血管病的降压治疗 治性高血压的处理 血压急症 和亚急症 手术期高血压的处理 7. 高血压防治的 对策和 策略 8. 高血压的社区防治 9. 继发性高血压 实质性高血压 分泌性高血压 动脉狭窄 动脉 缩 窄 塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 物性高血压 10. 指南的推广与实施 11. 编后语 12. 致谢 附件 1. 分级 推荐 7 要点: 1: 2010 年中国高血压防治指南要点 1.我国人群高血压患病率 仍呈 增长态势,每 5 个成人中 就有 1 人患高血压;估计目前全国高血压患者至少 2 亿;但高血压知晓率、治疗 率和控制率较低。 2.高血压是我国人群脑卒中及 冠心病 发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管 疾病 发病及死亡的增长态势。 3.我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中,控制高血压是预防脑卒中的关键。 4.降压治疗要使血压达标,以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为 140/90下;高危患者血压目标 更宜个体化,一般 可 为 130/80下。 5.钙拮抗剂 、 噻嗪类 利尿剂 、 ß阻滞剂 以 及 由这些药物所组成的 低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治 疗的药物选择。 6.高血压是一种“心血管综 合征”。应 根据心血管总 体风 险,决定治疗措施。应关注 对 多种心血管 危险因素的综合干预。 7. 高血压是一种“生活方式病”,认真改变不良生活方式,限盐、限酒、控制体重,有利于预防和控制高血压。 8. 我国每年新发生高血压 1000 万,对处于正常高值血压范围内的高血压易患人群,应 特别注意改善不良生活方式,预防高血压 发生。 9.关注儿 童与青少年 高血压,预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。 10. 加强高血压社区防治工作,定期测量血压、规范管理 、 合理用药,是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。 1. 我国人群高血压流行情况 我国人群高血压患病率及其变化趋势 过去 50 年,我国曾进行过四次大规模高血压患病率的人群抽样调查。各次调查的总人数、年龄、诊断标准及患病粗率,见表 1然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致,但基本上较客观地反映了我国人群 50 年来高血压患病率 的 明显 上升趋势。根据 2002年调查数据,我国 18 岁以上成人高血压患病率为 估计 目前我国约有 2 亿高血压患者, 每 10 个成年人中 就 有 2 人 患 有 高血压 , 约占全球高血压总人数的 1/5。 8 表 1 我国四次高血压患病率调查结果 年份 调查 地区 年龄 高血压 诊断标准 调查人数 高血压人数 高血压患病粗率( %) 19581959 13 省 、 市 ≥15 不统一 739,204 9791980 29 省 、 市 、自治区 ≥15 ≥160/95确诊高血压 , 14004,012,128 310,202 991 30 省 、 市 、自治区 ≥15 ≥140/90两周内服 用降压 药者 950,356 129,039 002 30 省 、 市 、自治区 ≥18 ( ≥15) ≥140/90两周内服 用降压 药者 272,023 51,140 在我国高血压人群中,绝大多数是轻、中度 高血压 (占 90%),轻度 高血压 占 60%以上。然而,我国人群正常血压( ( 130mg/ 440mm·声心动图 男 125, 女 120g/颈动脉超声 动脉粥样斑块 ·颈 12m/s ( * 选择使用) ·脑血管病: 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 ·心脏疾病: 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 ·肾脏疾病: 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐: 男性 133( 女性 124(蛋白尿 ( 3004h) ·外周血管疾病 ·视网膜病变: 出血或渗出, 视乳头水肿  糖尿病 空腹血糖 : ≥ ( 126mg/餐后血糖 : ≥ ( 200mg/ 糖化血红蛋白 :( · 踝 /臂血压指数 130 g 或舒张压 >80 g,或家庭自测血压平均值 收缩压 >135 g 或舒张压 >85 g。 多次 诊室 血压 或动态与家庭 血压监测 多次 诊室 血压 或动态与家庭血压监测 生活方式 干预 高危 要点 8 健康 的 生活方式  健康 的 生活方式 , 在任何时候 , 对任何 高血压 患者( 包括 正常高值 血压 ) ,都是 有效 的治疗 方法 , 可 降低血压、控制其它危险因素和 临床情况。 生活方式 干预 降低血压和心血管危险的作用 肯定 ,所有患者都应采用, 主要措施 包括: — 减 少钠 盐 摄入,增加 钾 盐摄入 ; — 控制 体重 ; — 不吸烟 ; — 不过量饮酒 ; — 体育 运动 ; — 减轻精神压力, 保持心理平衡 。 25 减少钠盐摄入 钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险,而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。 我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日 应 少于 6克的推荐, 而钾盐摄入则严重不足, 因此,所有高血压患者均应 采取各种措施, 尽可能减少钠盐的摄入量, 并 增加食物中钾盐的摄入量 。 主要 措施 包括 :  尽可能 减少烹调 用盐, 建议 使用 可 定量的盐勺;  减少味精、 酱油等含 钠 盐的调味品用量;  少食或不食 含钠盐量 较 高的各类 加工 食品,如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货 ;  增加蔬菜和水果 的摄入量 ;  肾功能良好者 ,使用 含钾的 烹调用 盐。 制体重 超重和肥胖 是导致血压升高的重要原因之一,而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险,适当降低升高的体重,减少体内脂肪 含 量,可显著降低血压。 衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数 [计算公式为 : 体重 (公斤 )身高 (米 )²]和腰围。前者 通常反映全身肥胖程度,后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常 体质指数 为 m²,在 24 kg/m²为超重,提示需要控制体重; 8 kg/m² 为肥胖,应减重。成年人正常腰围 90/85 /女),如腰围 90/85 /女),同样提示需控制体重,如腰围 95/90 /女),也应减重 [5]。 最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则,控制高 热量 食物 (高脂肪食物、含糖饮料及酒类等 )的摄入 , 适当控制主食 (碳水化合物 )用 量。在 运动方面,规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异,通常以每周减重 于非药物措施减重效果不理想的 重度 肥胖患者,应在医生指导下,使用 减肥药物控制体重。 不吸 烟 吸烟是一种不健康行为,是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会 显著增加心血管 疾 病危险。吸烟可导致血管内皮损害, 显著增加高血压患者发生 动脉粥样硬化 性疾病的风险 。戒烟的益处 十分肯定 , 而 且任何年龄戒烟均能获益。烟草依赖是 一种慢性 成瘾26 性疾病, 不仅戒断困难, 复发率 也很 高 。因此 , 医生应强烈建议并 督促高血压患者戒烟,并鼓励患者寻求药物辅助戒烟(使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等),同时也应 对戒烟成功者进行随访和 监督 , 避免 复吸 。 限制饮酒 长期大量饮酒可导致血压升高,限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。我国男性长期大量饮酒者较多,在畲族等几个少数民族女性也有饮酒的习惯。所有研究者均应控制 饮酒 量。每日酒精摄入量男性不应超过 25克;女性不应超过 15克。 不提倡高血压患者饮酒,如饮酒,则应少量: 白酒、葡萄酒(或米酒)与啤酒的量分别 少于 50100300 体育运 动 一般的体力活动可增加能量消耗,对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用,可降低血压、改善糖代谢等。因此, 建议每天应进行适当的 30 分钟左右的体力活动;而每周则应有 1次以上的 有氧 体育 锻炼 ,如 步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括三个阶段:① 5~ 10 分钟的轻度热身活动;② 20~ 30 分钟的耐力活动或有氧运动;③ 放松阶段,约 5 分钟,逐渐减少用力,使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。 运动的形式和运动量均应 根据个人的 兴趣、 身体状况而定。 减轻精神压力 , 保持心理平衡 心理或精神压力引起心理应激(反应),即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。 长期、 过量的心理反应,尤其是负性的心理反应会 显著 增加心血管风险。精神压力增加的 主要 原因 包括 过度的工作和生活压力以及病态心理,包括抑郁症、焦虑症、 种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格)、社会孤立和缺乏社会支持 等 。 应采取各种措施,帮助患者 预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理 ,必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。 高血压的药物治疗 降 压的目的 和 平稳达标 1) 降压治疗的目的: 对高血压患者实施 降压 药物治疗的目的是,通过降低血压,有效预防或延迟 脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症 发生 ;有效控制高血压的疾病进程,预防高血压急症、亚急症等重症高血压 发生 。 较早进行的以舒张压 ( 90 为入选标准的降压治疗试验 显示,舒张压 每降低 5 缩压降低 10 可使27 脑卒中 和 缺血性心脏病 的 风险分别降低 40%和 14%;稍后进行的单纯收缩期高血压 (收缩压160 张压 90 降压治疗试验显示,收缩压每降低 10 4 可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低 30%和 23%。 2) 降压达标 的方式: 将血压降低到目标水平( 140/90 风险患者 130/80 g;老年人 收缩压 150 可以显著 降低心脑血管并发症的风险 。 但 在达到上述治疗目标后,进一步降低血压是否仍能获益,尚不确定 。 有研究显示, 将老年 糖尿病 患者或冠心病患者的 舒张压 降低到 60 可能会增加心血管事件的 风险 。 应 及时 将血压 降低 到上述目标血压水平,但 并非越快越好 。 大多数高血压患者 , 应 根据病情 在 数周 至数月 内 (而非数天)将 血压逐渐降至目标水平 。 年轻、病程较短的高血压患者,降压速度可快一点 ; 但老年人、病程 较 长或已有靶器官损害或 并发症 的患者, 降压速度则应慢一点 。 3)降压 药物 治疗 的 时机 : 高危 、 很高危或 3 级高血压患者, 应 立即 开始 降压药 物 治 疗。确诊的 2级 高血压患者 , 应 考虑开始药物治疗; 1 级高血压患者 ,可 在生活方式干预数周 后 ,血压仍≥ 140/90 ,再开始降压药物治疗 。 疗的 临床试验证据 以心脑血管并发症为主要研究目标的随机对照的降压治疗临床试验为高血压的治疗与管理建立了理论基础。 自 20 世纪 50年代以来的半个多世纪 中, 在全世界范围内进行了数十个以高血压患者为研究对象的临床试验 , 大致可以分为 4种类型。 较早期的降压治疗试验,主要 研究积极降压治疗与安慰剂或不治疗对比是否能够显著降低心脑血管并发症的风险,这些研究 一致 显示,降压治疗通过降低血压可以显著降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险 。 这是我们治疗与管理各种类型的高血压最重要的理论基础。 在此基础上,进行了多个不同种类的药物之间进行对比的临床试验, 主要探讨较新的降压药物如钙通道阻断剂( 血管紧张素转化酶抑制剂( 血管紧张 素受体拮抗剂( 与 传统的降压药物如噻嗪类利尿剂、 受体阻断剂 相比,是否能够更有效预防心脑血管并发症,这些临床试验的结果显示,降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因,药物之间的差别 总体很 小, 但就特定并发症而言仍有较大差别,如脑卒中, 强 。 不同 的联合治疗方案 可能有较大差别,比如, 受体阻断剂与噻嗪类利尿剂联合相比,可 以 更有效预防各种心脑血管并发症的 发生 。 合治疗与 药治疗相比,不仅不能更有效 降低降28 低心脑血管并发症的风险,相反显著增加不良反应和肾功能不全等并发症的风险。 近年来 ,降压治疗 临床试验主要分为两种类型,一种是 选择高血压患者, 通过对比强化与非强化的血压管理, 寻找一个 最佳的目标血压 。另一种类型的试验则选择高心血管风险患者 作 为研究对象,探讨更低一些的血压是否能够更有效降低心脑血管并发症风险。这些试验通常不考虑入选者在入选时的血压水平,既有高血压患者,也有血压正常或已经控制到正常的患者。血压更低的一组,有些并发症的风险有较明显下降,但也有一些并发症的风险则有上升趋势 。 这些试验结果 提 示,在达到 140/90 一步降低血压应坚持个体化原则,应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。 尽管 多数降压治疗临床试验是在欧美国家进行的,但我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验,并为多个国际多中心的临床试验做出贡献。较早进行的中国老年收缩期降压治疗临床试验( 及上海( 和 成都( 硝苯地平 降压治疗临床 试验 等证实 ,以 尼群地平、硝苯地平 等 显著降低我国高血压患者脑卒中 的发生与死亡率 。 在此基础上, 非洛地平降 低并发症研究( 显示 ,氢氯噻嗪加非洛地平 与 单用氢氯噻嗪相比,尽管 加用非洛地平组 血压只 进一步降低了 4/2 致死与非致死性脑卒中的发现降低了 27%。 进一步 进行 治疗后平均血压水平低于 120/70,脑卒中,心脏事件和总死亡危险最低。 正在进行的我国高血压综合防治研究( 段报告表明,初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗,可明显降低高血压患者的血压水平,高血压的控制率可达 80%左右 ,提示以钙通道阻断剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患 者的优化降压方案之一。 除了上述降压治疗一级预防临床试验,我国还在脑卒中后降压治疗二级预防临床试验领域做出了贡献。我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究( 国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临床实验,结果表明,吲达帕胺( d)治疗组与安慰剂组相比,血压降低了 5/2 卒中的发生率降低了 29%。此后,我 国 还积极参加了国际合作脑卒中后降压治疗预防再发研究( 并入选了整个试验 6105例患者中约 1/4病例,结果表明,培哚普利加吲达帕胺或单药治疗 总体 降低脑卒中再发危险28%, 培哚普利加吲达帕胺 联合降压效果优于单用 培哚普利 ; 亚组分析的结果显示, 中国 与日本等亚洲研究对象 脑卒中风险 下降的幅度更 大 ;事后分析的结果显示,治疗后平均血压最低降至 112/72型曲线 。 我国所入选的 1520例 患者进一步进行了随访观察,平均 6年 随访 的 数据 证实 ,降压治疗 显著降低脑卒中再发危险, 总死亡 以 及心肌梗死 的 危险29 也呈下降趋势 。 我国学者也积极参加了 老老年高血压治疗研究( n=3845) 与降压降糖治疗 2型糖尿病预防血管事件的研究( n=11140) 两个 重要 研究 ,并分别入选了约 40%和30%的研究对象。 收缩压 160 年 ( 80 岁 )高血压患者 中 进行降压治疗, 采用 缓释吲哒帕胺 d 将收缩压降低到 150 安慰剂相比,可 减少脑卒中及死亡危险。 在糖尿病患者中采用 低剂量培哚普利 ( 2( 方制剂 进行降压治疗,与常规降压治疗相比,将血压降低 .2 低到 了平均 135/75 可降低大血管和微血管联合终点事件 9%。 美国高血压患者心脏发作预防试验( 果表明氨氯地平、赖诺普利与氯噻酮对冠心病事件的影响无明显差异 ; 验证实较早控制血压水平,有利于减少心血管事件的发生危险。心功能不全比索洛尔研究 明,比索洛尔明显降低充血性心力衰竭患者的心血管死亡和总死亡发生危险。硝苯地平控释片治疗冠心病试验( 组分析提示硝苯地平控释片治疗冠心病伴高血压病患者,可明显降低心血管事件发生危险。 联合治疗试验提供明确的证据。氯沙坦干预以减少高血压终点研究( 机治疗伴左室肥厚的高血压患者,结果表明氯沙坦±氢氯噻嗪比阿替洛尔±氢氯噻嗪组显著降低复合心血管事件。北欧心脏结局研究( 果表明氨氯地平±培哚普利组与阿替洛尔±氟苄噻嗪组相比较,更好地降低了心血管风险。联合降压治疗避免心血管事件(验结果表明,贝那普利 +氨氯地平联合方案优于贝那普利 +氢氯噻嗪,可明显降低复合终点事件。心血管高危患者的终点试验( 果提示单用替米沙坦与单用雷米普利的治疗均可人降低心血管事件,但两者联用对主要复合心血管终点事件均无明显 差别。 治疗心血管高危人群(冠心病、脑卒中、周围血管病、伴靶器官损害的糖尿病),可预防心血管事件的发生。 高血压的某些高危患者降压治疗的血压目标出现争议。 糖尿病 心血管危险控制研究( 及 国际维拉帕米-群多普利研究( 果提示冠心病为主的老年 糖尿病 患者降压治疗收缩压低于115 则增加心血管事件风险 。而血压目标研究(HOT)结果提示舒张压降至80mmHg以下,则可减少心血管事件。 总之, 降压治疗可有效降低 各种 类型的 高血压患者 发生 心脑血管 并发症的风险 。 0 嗪类利尿剂、 受体阻断剂 之间的总体差别较小,但对特定的 并发症 或联合治疗方案而言,可能有较大差别 。 防 脑卒中 的作用较强。 更有效预防各种心脑血管并发症发生。 靶器官保护作用较好。 受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些。 正如上述, 高血压患者的风险不仅取决于血压水平,还取决于患者的并发症、合并症以及其它心血管危险因素。除了糖尿病、血脂紊乱等,高 同型半胱氨酸 是我国高血 压患者最常见的危险因素,并 与脑卒中风险呈 显著 正相关,可使脑卒中风险增加 2倍。 我国独立进行的多种维生素治疗试验以及叶酸治疗试验荟萃 分析 均显示 ,补充叶酸可 显著降低 脑卒中风险( 。但补充叶酸对我国高血压患者脑卒中的预防作用 仍 有待 进行更 大规模临床试验 研究 。 近年来,高血压靶器官亚临床病变检测技术发展迅速,如超声心电图诊断左心室肥厚 、血管超声检测动脉内中膜厚度( 、 蛋白尿 、 新发糖尿病等, 以中间 心血管检测指标 为 主要研究目标的 临床试验 广泛开展 ,针对中间 检测指标 的亚组分析、事后分析逐年增多 。 此类研究 需要的样本 量通常较小,可以在 1年内观察到明显变化, 对于探讨高血压损伤机制或降压治疗的保护机制具有重要意义,但其检测技术往往较复杂,影响因素 比 较多,其与心脑血管并发症之间的关系有时不确定, 研究结果有时 不一致 , 因此, 能 否 以中间 检测指标 临床试验替代以心脑血管并发症为研究目标的大样本长期降压治疗临床试验 仍值得进一步探讨 。 压药物应用的基本原则 降压治疗药物应用 应遵循以下 4项 原则,即小剂量 开始 , 优先选择长效制剂 ,联合应用及个体化。 1) 小剂量 : 初始治疗 时通常应 采用较小的有效 治疗 剂量 , 并根据需要,逐步增加 剂量 。降压药物 需要长期 或 终身应用,药物 的安全性和患者的耐受性,重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。 2) 尽量应用长效制剂 : 尽可能 使用一天一次给药而有持续 24 小时 降压作用的 长效药物 , 以有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效预防心脑血管并发症发生 。 如使用中 、 短效制剂, 则 需 每天 2药 ,以达到平稳控制血压。 3) 联合用药 : 以增加 降压效果 又 不增加不良反应, 在 低剂量单药治疗疗效不满意 时,可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上, 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压 ≥ 160/100中危及以上患者,起始即可采用小剂量两 种药联合治疗,或31 用小剂量固定复方制剂。 4) 个体化 : 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿 或长期承受能力 ,选择适合患者的降压药 物 。 常用 降压药 物 的种类 和作用特点 常用降压药物 包括 钙 通道阻滞 剂、血管紧张素转换酶抑制剂( 血管紧张素受体阻滞剂( 、 利尿 剂 和 受体 阻滞剂 五 类 (表 5 以及由上述药物组成的固定配比复方制剂 (表 5此外, 滞剂 或其他种类降压药 有时亦可应用于某些高血压人群。 钙 通道阻滞 剂、 利尿 剂和 受体 阻滞剂 及其低剂量固定复方制剂 ,均可作为降压治疗的 初始用药或长期维持用药 , 单 药 或联合 治疗 (表 5 尽管本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药,但不能简单地理解为可以 不加选择地 随意使用药物,或五大类药物作为首选药物 的机会均等。相反,应根据患者的 危险因素、 亚临床 靶器官损害 以及 合并临床疾 病情况 , 合理使用药物, 优先选择某类降压药物, 有时又可将这些临床情况 称为 强适应 证 (表 5 表 5用的各种 降压药 口服降压药物: 每天剂量( , 分服次数 主要不良反应 钙拮抗剂 二氢吡啶类: 踝部水肿,头痛,潮红 氨氯地平 硝苯地平 10缓释片 10 控释片 30 左旋氨氯地平 非洛地平缓释片 拉西地平 4 尼卡地平 40 尼群地平 20贝尼地平 4 乐卡地平 10 非二氢吡啶类: 房室传导阻滞,心功能抑制 维拉帕米 40维拉帕米缓释片 120 地尔硫卓缓释片 90利尿药 噻嗪类利尿药: 血钾减低,血钠减低,血尿酸升32 高 氢氯噻嗪 * 氯噻酮 吲哒帕胺 吲哒帕胺缓释片 袢利尿药: 血钾减低 呋噻米 20 保钾利尿药: 血钾增高 阿米洛利 5氨苯蝶啶 25醛固酮拮抗剂: 螺内酯 伊普利同 20钾增高,男性乳房发 育 阻滞剂 支气管痉挛,心功能抑制 比索洛尔 美托洛尔平片 50 美托洛尔缓释片 阿替洛尔 普萘洛尔 30倍他洛尔 5 - 阻滞剂 体位性低血压,支气管痉挛 拉贝洛尔 200 卡维地洛 阿罗洛尔 10血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽,血钾升高,血管性水肿 卡托普利 25依那普利 贝那普利 5赖诺普利 雷米普利 福辛普利 10 西拉普利 培哚普利 4 咪哒普利 血管紧张素 体拮抗剂 血钾升高,血管性水肿(罕见) 氯沙坦 25 缬沙坦 80 厄贝沙坦 150 替米沙坦 20 坎地沙坦 4 奥美沙坦 20  体位性低血压 多沙唑嗪 1 哌唑嗪 133 特拉唑嗪 1中枢作用药物 利血平 鼻充血,抑郁,心动过缓,消化性溃疡 可乐定 血压,口干,嗜睡 可乐定贴片 ,免疫失 调 直接血管扩张药 米诺地尔 * 5 多毛症 肼屈嗪 25 狼疮综合征 肾素抑制剂 血钾升高,血管性水肿(罕见) 阿利吉仑 ** 150 *欧美国家上市,中国未上市 ; **中国已批准注册 。 表 5固定配比复方制剂 主要组分与每片剂量 相应组分的不良反应 复方利血平片 (利血平 氯噻嗪 肼屈嗪 丙嗪 1~ 3 片 2~ 3 消化性溃疡; 困倦 复方利血平氨苯蝶 啶片 (利血平 苯蝶啶 氯噻嗪 肼屈嗪 1~ 2 片 1 消化性溃疡; 血钾异常 珍菊降压片 (可乐宁 氯噻嗪 5 1~ 2 片 2~ 3 低血压 ;血钾异常 氯沙坦钾 /氢氯噻嗪 (氯沙坦钾 50氯噻嗪 (氯沙坦钾 100氯噻嗪 1 片 1 片 1 1 偶见血管神经水肿,血钾异常 缬沙坦 /氢氯噻嗪 (缬沙坦 80氯噻嗪 1~ 2 片 1 偶见血管神经水肿,血钾异常 厄贝沙坦 /氢 氯噻嗪 (厄贝沙坦 150氯噻嗪 1 片 1 偶见血管神经水肿,血钾异常 替米沙坦 /氢氯噻嗪 (替米沙坦 40氯噻嗪 1 片 1 偶见血管神经水肿,血钾异常 卡托普利 /氢氯噻嗪 (卡托普利 10氯噻嗪 6 1 1~ 2 咳嗽,偶见血管神经水肿,血钾异常 复方阿米洛利 (阿米洛利 氯噻嗪 25 1 片 1 血钾异常,尿酸升高 贝那普利 /氢氯噻嗪 (贝那普利 10氯噻嗪 1 片 1 咳嗽,偶见血管神经水肿,血钾异常 培哚 普利 /吲达帕胺 (培哚普利 4达帕胺 1 片 1 咳嗽,偶见血管神经水肿,血钾异常 氨氯地平 /缬沙坦 (氨氯地平 5沙坦 80 1 片 1 头痛,踝部水肿,偶见血管神经水肿 34 氨氯地平 /贝那普利 (氨氯地平 5那普利 10 1 片 1 头痛,踝部水肿,偶见血管神经水肿 赖诺普利 /氢氯噻嗪片 ( 赖诺普利 10氯噻嗪 1 片 1 咳嗽,血钾异常 复方依那普利片 (依那普利 5氯噻嗪 1 片 1 咳嗽,偶见血管神经水肿,血钾异常 尼群地 平 /阿替洛尔 (尼群地平 10替洛尔 20 (尼群地平 5替洛尔 10 1 片 1 1痛, 踝部水肿,支气管痉挛,心动过缓 降压药与非降压药组成的 多效固定复方制剂: 依那普利 /叶酸片 (依那普利 10酸 1 1嗽,恶心,偶见血管神经水肿 氨氯地平 / 阿托伐他汀 (氨氯地平 5托伐他汀 10 1 片 1 头痛,踝部水肿,肌肉疼痛,转氨酶升高 注:降压药使用 方法 详见 准的有关 药物的说明书。 高血压急症静脉注射 或肌肉注射 用降压药: 降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 g/kg/V 立即 1恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5V 25头痛、呕吐 酚妥拉明 V V 110心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 g/kg/V 51心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔 250g/V 此后 50kg/V 110低血压,恶心 乌拉地尔 10V 6分 2头晕, 倦 地尔硫卓 10V, 5g/kg/V 5分 30分 低血压,心动过缓 二氮嗪 20000分 1血糖过高,水钠潴留 拉贝洛尔 20V 时不超过 3003恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞 、体位性低血压 依那普利拉 6小时 56高肾素状态血压陡降、变异度较大 肼苯哒嗪 10V 10M 10 0 14心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重 35 诺多泮 g/kg/V 240) 160) 160) 100) 160) 80) 舒张压下降 >10时伴有低灌注的症状,如头晕或晕厥。老年 有糖尿病、低血容量,应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压。老年餐后低血压( 义为:餐后 2h 内每 15餐前比较 20餐前 100后< 90餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍)。老年人血压波动大,影响治疗效果,血压急剧波动时,可显著增加发生心血管事件的危险。 3. 常见血压昼夜节律异常:血压昼夜节律异常的发生率高,表现为夜间血压下降幅度 3mg/肾小球滤过率低于 30ml/时宜首先用二氢吡啶类钙 通道阻滞 剂;噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药 (如呋塞米 )。 4. 终末期肾病的降压治疗 未透析者一般不用 噻嗪类利尿剂;可用钙 通道阻滞 剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者,应密切监测血钾和肌酐水平,降压目56 标< 140/ 90 高血压合并糖尿病 高血压常伴发糖代谢异常。 高血压人群的糖尿病患病率平均为 18%。高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要 危险因素。 糖尿病一旦合并高血压,不仅使患者心脑血管意外的风险显著增加(至少是单一高血压或糖尿病的两倍),更易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病,并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展,其死亡风险将增加 1. 降压治疗的目标 示, 糖尿病合并高血压患者的 收缩压每下降 10 糖尿病相关的任何并发症 风险下降 12%, 死亡 风险下降 15%。 究显示 ,药物治疗使平均血压降低 .2 血管或大血管事件发生率下降 9%,心血管死亡率降低 14%,全因死亡事件的相 对危险性减少 14%。不过,晚近的 化降压 (收缩压降至< 120之常规降压治疗 (降至< 140患者并未进一步获益,而不良事件反而显著增加,提示降压治疗宜适度。经专家多次讨论认为,一般糖尿病患者的降压目标是<130/80年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是< 140/90 2. 药物的选择和应用 收缩压 在 130 80者 ,可 以进行不超过 3个月的非药物治疗 , 包括饮食管理、减 重 、限制钠盐摄入、 适当限酒和 中等强度 的规律运动。如 血压 不能达标,应采用药物治疗。血压 ≥140/90患者,应在非药物治疗基础上 立即开始 药物治疗 ;伴 微量白蛋白尿的患者,也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用 肾脏有保护作用,且有 改善糖、脂 代谢上的好处 ; 当需要联合用药时,也应当以其中 之 一为基础。 亦可应用 利尿剂、 受体 阻滞剂 或二氢吡啶类钙通道阻滞剂 。利尿剂和 受体 阻滞剂宜小剂量使用,糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者,慎用利尿剂;反复低血糖发作的,慎用受体 阻滞剂,以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大 且 血压控制不佳 的患者可 使用 受体 阻滞剂。血压达标通常需要 2个或 2个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括 年糖尿病患者降压 目 标可适当放宽 至< 140/90 代谢综合症 我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高,至 65岁达高峰, 50 岁之前男性高于女性,而 50 岁之后则相反;此外,还存在显著的地区差异,北方高于南方 (, 城市高于农村 (。 57 1. 诊断标准 我国成人代谢综合征诊断如下:腰围,男性≥ 90 女性≥ 85 130/85 有高血压病史 ; 1.7 ; ;腰围 180/110 患者;服用 3种以上降压药物而血压不能达标的难治性高血压;伴有持续性或利尿剂引起的低血钾(血钾 60,最低 0即考虑药物性高血压。主要包括:①激素类药物;②中枢神经类药物;③ 非类固醇类抗炎药 物;④中草药类;⑤其他。原则上,一旦确诊高血压与用药有关,应该停用这类药物,换用 其他药物或者采取降压药物治疗。 10. 指南的 推广与 实施 各级 政府和 卫生行政主管 部门 在指南宣传推广和实施 中的作用 2009 年推出的国家医改政策已经将高血压患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务范畴, 积极支持和推动高血压 社区 防治 工作的组织实施,明确 鼓励全国所
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