新型冠状病毒感染病例诊疗方案

新型冠状病毒感染病例诊疗方案一、病原学新型冠状病毒的结构、性状、生物学和分子生物学特征随着研究的深入，有待于进一步阐述和鉴别。在蝙蝠的某些种类中发现过SARS病毒前体，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠状病毒的自然宿主，但对新冠状病毒尚无任何资料佐证。即使应用了新冠状病毒全序列比对，发现与新型冠状病毒最接近的蝙蝠冠状病毒HKU4-1病毒核苷酸序列也仅有约50-60%的相似，因此不能直接推断动物感染源。二、流行病学目前已经报告的两例病例没有发现人间传播，传染源不明。因该病以中东国家为首发地区，密切监测来自该地区的输入性病例。截止2012年9月25日，新型冠状病毒感染地区和可能发生感染传播的地区包括卡塔尔、沙特阿拉伯两个国家。三、发病机制和病理新型冠状病毒感染的发病机制可能和SARS-CoV感染有相似之处，可以发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白（还有HE蛋白）与宿主细胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒（HC-229E）能特异的与人类氨肽酶N（aminopeptidase）结合。第二群冠状病毒冠状病毒（如HcoV-NL63和SARS-CoV）与血管紧张素转化酶2（ACE2）结合，还可同时与9-O乙酰神经氨酸分子结合。目前还没有发现OC43和HKU1有类似的受体。SARS冠状病毒感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下因一系列级联反应，发生“细胞因子风暴”。从目前两例新冠状病毒感染病例打的发展进程来看，可能也有类似的级联反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。四、临床表现和实验室检查（一）临床表现1、潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为10天左右。2、临床表现：突然起病，高热，体温可达39-40，可有畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力，食欲减退等流感样全身症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。目前尚无法确定有无轻症患者。（二）影像学表现发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。（三）实验室检查1、一般实验室检查。（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。（2）血生化检查：肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等可能会升高。2、病原学相关检查。主要包括病毒分离、病毒抗原、核算和抗体检测。病毒分离为实验室检测“金标准”，病毒核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对于病例的早期诊断意义不大。目前全球范围内的检测方法主要是病毒分离和核酸扩增。建议在新冠状病毒发病早期，采用多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）检测以提高检出率。（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。（2）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出新型冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。参照WHO有关标准流程。（3）血清学诊断：检测新冠状病毒特异性Igm和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义，但目前尚无特异性抗原，这一检测难以在近期内实施微量中和实验。五、临床诊断WHO于9月25日对这一新型冠状病毒所致感染的病例分别作出了以下诊断标准。（一）疑似病例患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。1、临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温38、咳嗽；有胸部影像学改变、肾功能改变等。2、流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史；发病前10天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。（二）确诊病例满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原学检测阳性。六、鉴别诊断主要与其他病毒和细菌等所致的肺炎、肾功能损害进行鉴别，也要与特殊的非感染性疾病（风湿免疫病）进行鉴别。七、治疗（一）基本原则1、根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应尽早住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施。2、一般治疗与密切监测。（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。（2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。（3）根据脉氧饱和度的变化，及时给与有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩、无创或有创通气等措施。3、抗病毒治疗：目前尚无有效的抗冠状病毒药物，因为利巴韦林对SARS-CoV无明显疗效，推测对新冠状病毒的疗效难以奏效。其他抗病毒药物的疗效尚待探索。4、抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在继发细菌感染时应用。5、中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”的辩证论治规律进行。（1）外协闭肺证主症：发热或恶寒，咳嗽，喘促，痰白等。治法：祛邪宣肺，止咳平喘（2）痰热壅肺证主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腑胀便秘等。治法：清热化痰，宣肺定喘。（3）正伤邪恋证主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推荐方剂：补中益气汤或青嵩鳖甲汤加减。（二）重症病例的治疗建议。对重症和危重症病例，其治疗原则详见卫生部重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创/有创通气）、循环支持和肾脏支持等。九、出院标准体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。