胰十二指肠门静脉脾ppt课件

胰的局部解剖 1 一 概述 胰 pancreas 是人体内仅次于肝的大腺体 也是消化过程中起主要作用的消化腺 具有外分泌和内分泌两种功能 胰质地柔软 长12 15cm 宽3 4cm 厚1 5 2 5cm 重约75g 2 二 位置 胰位于腹上区和左季肋区 在网膜囊后面 横过于第 腰椎前方 位置深在 位于腹后壁的壁层腹膜之后 属腹膜外位器官 右侧端较低 被十二指肠环绕 左侧端 较高靠近脾门 3 4 5 三 分部和毗邻 胰分为头 颈 体 尾四部分 6 7 8 1 胰头 headofpancreas 位于第 腰椎的右侧 是胰最宽大的部分 胰头的上 右 下三面被十二指肠所环绕 因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻 线检查时 可见到十二指肠窗开大或变形 胰头的下份有向左侧突出的钩突 其一部分位于肠系膜上静脉的右后方 此处有数条 2 5条 小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁 胰十二指肠切除术时要仔细处理 以免导致难以控制的出血 胰头前面有横结肠系膜根越过 胰头后面有下腔静脉 右肾静脉及胆总管等 正常情况下 胰头部与上述组织之间隔有疏松结缔组织 当胰头部有炎症或癌瘤时 上述组织可能受累 故对胰头癌欲做胰十二指肠切除术时 应重点检查胰头肿物侵及门静脉 下腔静脉及肠系膜上静脉的情况 9 10 胰颈 neckofpancreas 位于胰头的左侧 是胰头与胰体之间狭窄的部分 长约2 2 5cm胰颈部的背面有一凹沟 沟内有肠系膜上静脉经过 该静脉向上走行不久即与脾静脉汇合成门静脉主干 肠系膜上静脉及门静脉干下部在胰颈背面经过时 没有胰腺小静脉汇入 因此 在行胰十二指肠切除术分离胰颈背面与肠系膜上静脉时 可从胰的上 下缘沿肠系膜上静脉与胰颈之间进行钝性分离 11 胰体 bodyofpancreas 位于第 腰椎体平面 前面隔网膜囊与胃后壁为邻 后面有腹主动脉 左肾上腺 左肾及脾静脉 胰体上缘紧靠腹腔干 腹腔神经丛 因此 胰腺炎时极易波及神经丛 而出现腰部剧痛 如果胰腺癌病人有腰部剧痛 可提示癌瘤已侵及腹腔神经丛 胰体上缘有脾动 静脉走行 脾静脉有时甚至埋在胰上缘的沟内 脾动脉发出数条胰支进入胰内 胰内又有多条小静脉直接汇入脾静脉 由于脾静脉及其属支与胰腺紧密相连 不易分离时 行胰体尾切除术时需将脾一并切除 12 胰尾 tailofpancreas 是胰的左端狭细的部分 其末端钝尖 伸向左上 抵达脾门后下方 因胰尾部紧靠脾门 在脾肾韧带的两层腹膜之中 脾切除时需防止损伤胰尾 以免发生胰瘘胰尾部有 支小静脉注入脾静脉 门静脉高压症时 这些小静脉变粗 其管壁变薄 在行脾肾静脉吻合术时 为游离出足够长度的脾静脉 一般需3 4cm 须仔细分离 结扎 切断这些小静脉支 若处理不当 可因出血或撕裂脾静脉而增加手术的困难 13 胰尾部小静脉 14 四 胰管和副胰管 胰管是胰的主要排泄管 胰管自胰尾部沿胰的长轴右行 横贯胰的全长 胰管沿途汇集各小叶的导管 约100个左右 这些导管几乎呈垂直方向汇入胰管 引流胰的大部分胰液 约在胰头颈交界处胰管弯向下后方 然后在胆总管的左侧与胆总管汇合 最后斜行穿入十二指肠壁 共同开口于十二指肠大乳头 副胰管在胰头上部 一般较短小 走行于胰管的上前方 主要引流胰头上前部的胰液 副胰管的左端多与胰管汇合 右端多直接开口于十二指肠小乳头 小乳头位于十二指肠大乳头的上方 稍偏内侧 约2cm处 胰管末端发生梗阻时 胰液可转经副胰管进入十二指肠 15 16 17 胰管和副胰管的类型 可有 种类型 这对胰管造影术诊断胰的病变有重要参考意义 型 胰管与胆总管汇合开口于大乳头 有较细的副胰管连通于主胰管 开口于小乳头 II型 无副胰管 胰头上部有一小胰管与主胰管相连通 型 副胰管粗大 贯通整个胰腺 开口于小乳头 而主胰管细短 并与副胰管不相通 与胆总管共同开口于大乳头 型 副胰管较细 与主胰管相连通 开口于小乳头 钩突小胰管相连通于副胰管 型 有一较细的副胰管在胰头下部与主胰管相连通 经主胰管浅面斜向右上方 开口于小乳头 型 主胰管在胰头部呈一圆圈形 副胰管连通于圆圈形上方尾侧的主胰管 而钩突小胰管连通于圆圈上 18 19 20 21 五 胰的血管 胰的动脉胰十二指肠上前动脉胰十二指肠上后动脉胰十二指肠下动脉胰背动脉及胰下动脉脾动脉胰支及胰大动脉 胰尾动脉 22 23 24 胰的静脉胰的静脉基本与同名动脉伴行 主要回流至门静脉系统 胰头与胰颈部的静脉血汇入胰十二指肠上静脉 胰十二指肠下静脉及肠系膜上静脉胰体及胰尾部的静脉以多数小支在胰后上部汇入脾静脉 在胰头部有引流胰头 钩突的小静脉 一般 支 汇入附近肠系膜上静脉的右后侧壁 比较隐蔽 胰十二指肠切除术时要仔细处理 以免导致难以控制的出血 25 六 胰的淋巴 胰各部的集合淋巴管呈放射状汇入胰周围的淋巴结 胰头的集合淋巴管均注入胰十二指肠上 下淋巴结 然后向下至肠系膜上淋巴结 或向上经幽门下淋巴结汇入腹腔淋巴结 胰体右上部的集合淋巴管注入肝淋巴结 然后入腹腔淋巴结 左上部的集合淋巴管注入胰脾淋巴结 胰体左下部的集合淋巴管入中结肠淋巴结 然后注入肠系膜上淋巴结 右下部的集合淋巴管可入肠系膜上淋巴结 胰尾上部的集合淋巴管向右注入胰脾淋巴结 下部的集合淋巴管注入中结肠淋巴结 然后入肠系膜上淋巴结 26 27 28 七 胰的神经 胰腺接受交感神经和副交感神经双重支配 同时也分布有内脏感觉神经 胰的内脏感觉神经 据临床外科实践 动物实验和形态学研究表明 胰的痛觉和非痛觉传入纤维联系是分开走行的 痛觉传入纤维伴随交感神经走行 即经腹腔神经丛 肠系膜上丛 主动脉肾神经丛 内脏神经 交感干 白交通支至中 下胸段和上腰段的脊神经 再进入脊髓上传 一般认为 胰头 胰体和胰尾有双侧脊神经节来的传入神经纤维 但胰头可能主要来自右侧 而胰尾则可能来自左侧 其它的传入神经纤维伴随迷走神经走行 以实现非痛觉的反射活动 因此 在治疗胰源性腹痛时不主张作迷走神经切断术 因为既不能直接缓解疼痛 又可能导致不良的后遗症 29 30 31 32 十二指肠的局部解剖 33 位置形态 十二指肠 duodenum 位于胃幽门和空肠之间长约20 25cm 位于腹腔的深部 在第1腰椎与第3腰椎之间紧贴腹后壁 除其始 末两端被腹膜包绕外 其余大部为腹膜外位 上端在第1腰椎上缘的右侧与幽门部相连 下端在第2腰椎的左侧连于空肠 十二指肠呈半环形 C 形 弯曲 其凸侧向右 凹侧向左上方 环绕胰头周围 34 35 分部与毗邻 第一部 上部 球部 长约5cm 自幽门向右后方 至肝门下方胆囊颈附近急转向下延续为第二部 转折处称为十二指肠上曲 上部与幽门分界处的前面有幽门前静脉经过 术中常以此静脉作为胃与十二指肠分界的标志 上部近侧半的上面 前面和下面均有腹膜覆盖 具有一定的活动度 远侧半仅前壁有腹膜覆盖 其余各壁均在腹膜后 活动性受到限制 上部的近侧半的粘膜面光滑无环状皱襞 称为十二指肠球部 第一部的上方有肝左内叶的脏面及肝十二指肠韧带 肝十二指肠韧带内有胆总管 肝固有动脉及门静脉走行 下方为胰头 前面邻近胆囊 后面有胆总管的十二指肠后段 胃十二指肠动脉及门静脉 与下腔静脉仅隔一层疏松结缔组织 胃十二指肠动脉通常在距幽门远侧约2 5cm处 36 37 38 第二部为降部长约7 8cm 于第1 3腰椎的右侧 贴近右肾前面内侧缘及输尿管起始部下降 在第3腰椎下缘平面折转左行 续于十二指肠第三部 转折处的弯曲称为十二指肠下曲 全部位于脊柱右侧 为腹膜外位 固定且较深在 降部的前面 上部有肝 中下部有横结肠及其系膜跨过 后方与右肾及下腔静脉相毗邻 降部的外侧 即右侧 壁邻近升结肠 降部的内侧 即左侧 壁紧贴胰头 其左后缘与胰头之间有胆总管下行 胆总管末端与胰管汇合后 开口于降部中段后内侧壁的十二指肠大乳头 降部内面粘膜的环状皱襞发达 在其后内侧壁上有一纵行皱襞 称十二指肠纵襞 此襞上端为十二指肠大乳头 在十二指肠降部的后内侧壁 大乳头的右上方 2cm处 有时可见有十二指肠小乳头 是副胰管的开口处 39 40 第三部为水平部 又称为下部长约10 12cm 在第3腰椎平面由十二指肠下曲以水平方向横行向左 越过右输尿管 下腔静脉 脊柱及腹主动脉 达第 腰椎的左侧 移行于第四部 全部位于腹膜外位 并在横结肠系膜根的下方 水平部上方有胰头 胰体部 肠系膜上动 静脉经胰下缘下行 紧贴十二指肠水平部的前面走行 由于此部位于肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角中 肠系膜上动脉起点过低时 可引起肠系膜上动脉压迫综合征 Wilkie 41 42 第四部为升部此部最短 长约2 3cm 自第3腰椎的左侧 腹主动脉的前方外斜向左上方 至第3腰椎的左缘 再向前下方以锐角转弯 称为十二指肠空肠曲 而后移行于空肠 十二指肠空肠曲恰在胰的下方 其左缘与横结肠系膜根之间有一腹膜皱襞 称十二指肠上襞 或十二指肠空肠襞 手术时以此确认空肠起始部 升部右侧毗邻胰头与腹主动脉 43 Treitz韧带 亦称十二指肠悬肌 位于十二指肠上襞深面 它起自膈肌右脚 下附于十二指肠空肠曲上面 有悬吊 固定十二指肠空肠曲的作用 44 45 血液供应 动脉主要来自胰十二指肠上前动脉胰十二指肠上后动脉胰十二指肠下动脉十二指肠上部还有十二指肠上动脉十二指肠后动脉十二指肠的静脉基本与同名动脉伴行 46 47 48 49 脾spleen是人体最大的淋巴器官 具有造血 滤血 清除衰老血细胞及参与免疫反应等功能 50 一 形态 扁椭圆形或扁三角形的实质性器官分前 后两端 上 下两缘 脏 膈两面上缘有2 3个深陷的脾切迹 是触诊时脾的标志 51 脾的脏面凹陷 中央有出入脾的血管 神经等 称脾门 52 53 二 位置 脾位于左季肋区的肋弓深处相当左侧第9 11肋的深面 长轴与第10肋一致脾后上端 极 平第9肋的上缘 距后正中线4 5cm 脾前下端 极 平第10肋 达腋中线脾与膈相贴 故脾的位置可随呼吸和体位的不同而有变化 可有2 3cm的上下移动 54 三 毗邻 脾在腹腔内与膈 胃 横结肠脾曲 左肾及左肾上腺等相贴 其位置深在 正常情况下全部为肋弓所遮掩 不能扪及 若在肋缘下3cm内扪及脾 则脾已增大至正常人的两倍 55 四 脾的韧带 胃脾韧带脾肾韧带膈脾韧带脾结肠韧带 56 脾动脉 脾动脉起自腹腔干 脾动脉在脾门附近分出 个一级分支 经脾门入脾实质 称脾叶动脉 脾叶动脉再行分支 称脾段动脉 供应相对独立的一块楔形脾段组织 楔形的底朝向膈面 尖朝向脾门 根据段动脉的支数 可将脾分为三段型 四段型和五段型 以四段型为多 占94 8 脾动脉也可发出分支不经脾门而在脾上极或下极直接入脾实质 分别称为上极动脉和下极动脉 57 58 脾切迹与脾叶 段的关系 脾切迹多出现于脾的前缘 可多达 个 以 个为多见 据文献报告 脾的切迹多位于脾叶或脾段的分界处 与叶间或段间的 无血管区 相符 近年来的许多研究证明 叶或段间亦有丰富的微细血管吻合 因此 似称 相对无血管区 为宜 59 脾静脉 脾静脉由脾门处的 条 常见为 条 属支汇集而成 通过脾肾韧带 在脾动脉下方与胰腺后方右行 在胰颈后方与肠系膜上静脉汇合成门静脉 行程中接受胃网膜左静脉 胃短静脉 胰腺的小静脉支及肠系膜下静脉 脾静脉的管径常为脾动脉的两倍 在门静脉高压症时更为增大 且其壁更加变薄 在巨脾切除术分离 结扎脾静脉时 应仔细操作 以免破裂出血 由于某种原因 脾静脉血运不畅或发生阻塞 将引起充血性脾肿大及脾功能亢进 60 六 副脾accessoryspleen 色泽 硬度 功能与脾同 出现率为5 76 35 其位置 数目 大小等均不恒定 多位于脾门 脾蒂 大网膜等处血小板减少性紫癜 溶血性贫血等行脾切除术时 应一并切除副脾 以免症状复发 61 肝门静脉 hepaticportalvein 62 一 概述 肝门静脉腹腔中较大的静脉干 长6 8cm 管径1 0 1 2cm 血液主要来自食管腹段 胃 小肠 大肠 至直肠上部 胰 胆囊和脾等处 在正常情况下 肝门静脉血液均汇入肝 占入肝血液总量的70 63 64 组成 由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成汇合的部位 一般在胰颈的后方 偶在胰颈 胰体交界处或胰头的后方 因此 胰的病变常可累及肝门静脉 65 属支 肠系膜上静脉脾静脉胃左静脉肠系膜下静脉还有胃右静脉 胆囊静脉和附脐静脉 66 组成类型 由于肠系膜下静脉及胃左静脉汇入部位的不同 肝门静脉组成有各种类型 67 肠系膜上静脉外科干 是回结肠静脉与Henle干 右结肠静脉与胃网膜右静脉的汇合支 之间的一段肠系膜上静脉 门脉高压时可用此段行肠系膜上静脉与下腔静脉分流术 外科干 68 胃胰襞 当肝门静脉高压症行断流术显露胃左静脉时 必须首先切开肝胃韧带 找到胃胰襞 切开后 方能找到 69 毗邻 自胰颈的后方上行 通过十二指肠上部的深面后进入肝十二指肠韧带 上行至第一肝门在肝十二指肠韧带内 肝门静脉行的右前面为胆总管 左前面为肝固有动脉 后面隔网膜孔与下腔静脉相邻 多数肝门静脉与下腔静脉交叉成角 少数二者前后平行 70 71 肝门静脉与腔静脉间的吻合 肝门静脉系统与腔静脉系统之间 有着广泛的吻合 在正常情况下 这些吻合支不开放 当肝门静脉高压症时 吻合支开放形成侧支循环 肝门静脉系统部分血液进入腔静脉系统 从而缓解肝门静脉的高压 门 腔静脉间的侧支循环有四个途径 72 肝门静脉 腔静脉间吻合的四个途径 1 胃左静脉 胃短静脉和胃后静脉 在食管下段和胃底与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合 2 直肠上静脉 在直肠下段与腔静脉系统的髂内静脉的直肠中 下静脉相吻合 3 附脐静脉 在脐周围与腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合 也与腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合4 脾静脉 肠系膜上 下静脉以及升 降结肠和十二指肠 胰 肝等脏器的小静脉 在腹膜后与腔静脉系统的腰静脉 低位的肋间后静脉 膈下静脉及睾丸 卵巢 静脉等相吻合 形成Retzius静脉 73 74 75 门静脉的特点 肝门静脉始末均为毛细血管 肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜 肝门静脉系统与腔静脉系统之间有着广泛的吻合 分流现象 76 77