《团队方式解决问题》PPT课件

2020/9/16,1,Welcome to the class ofGlobal 8D(Team Oriented Problem Solving )以團隊方式來解決問題,品 保 部,2020/9/16,2,Global 8 Disciplines, G8D,介紹 什麼是Global 8D? D0 準備福特全球8D 程序 (Prepare for Global 8D process) D1成立工作團隊 (Establish the team) D2描述問題 (Describe the Problem) D3展開臨時性防堵行動 (Develop Interim Containment Actions , ICAs) D4定義並驗證真因以及逃脫點 (Define and verify root cause and Escape point) D5為肇因選擇並驗證永久性改正行動及重新審查逃脫點 (Choose and verify Permanent Corrective Action for Root cause and Re-evaluate Escape Point) D6執行並確認永久性改正行動(Implement and validate PCA) D7預防再發生 (Prevent Recurrence) D8肯定團隊及個人貢獻 (Recognize team and Individual Contribution),2020/9/16,3,什麼是Global 8D?,Global 8D 是福特全球標準化的問題解決手法。共由八個訓練有素的方法 (disciplines) 或步驟(steps)外加一個準備階段(D0)所組成。這些階段分別協助G8D團隊成員以客觀的角度來鑑別、定義和解決問題並防止類似的問題再發生。 The Global 8D process is Ford Motor Companys method for standardizing problem solving efforts. Global 8 D consists of eight disciplines, or steps, plus one preparation step. These steps are used to identify, define and solve problems objectively and prevent similar problems from happening again,2020/9/16,4,Global 8 Disciplines, G8D,D0 準備福特全球8D 程序 (Prepare for Global 8D process) D1成立工作團隊 (Establish the team) D2描述問題 (Describe the Problem) D3展開臨時性防堵行動 (Develop Interim Containment Actions , ICAs) D4定義並驗證真因以及逃脫點 (Define and verify root cause and Escape point) D5為肇因選擇並驗證永久性改正行動及重新審查逃脫點 (Choose and verify Permanent Corrective Action for Root cause and Re-evaluate Escape Point) D6執行並確認永久性改正行動(Implement and validate PCA) D7預防再發生 (Prevent Recurrence) D8肯定團隊及個人貢獻 (Recognize team and Individual Contribution),2020/9/16,5,D0 的 目標 (Goal),界定失常現象(Symptom) 及量化 選擇一個ERA (Emergency Response Actions) 驗證ERA 產生一個執行ERA的行動計劃(Action Plan) 追蹤確認(Validate) ERA 確保 G8D符合應用基準 決定該失常現象(Symptom) 是否已存在於現有的G8D或是新的議題 啟動G8D程序,Do,2020/9/16,6,失常現象(Symptom) 問題(Problem) 失常現象(Symptom) 顧客所經歷的可量化事件或影響(如保固索賠、顧客滿意調查，有時要自己去找) 而該事件或影響顯示著至少有一個問題(Problem) 存在。 問題(Problem) 因不明原因(一般或特殊)使表現與預期標準有偏差 (deviation) 的現象。 沒有失常現象的發生，我們就沒有機會發現問題是出在哪裡，換句話說失常現象隱含著問題的存在。,失常現象(Symptom)和問題(Problem)之差異,2020/9/16,7,趨勢圖,2020/9/16,8,趨勢圖,2020/9/16,9,柏拉圖,2020/9/16,10,失常現象(Symptom) 問題(Problem) 1.雨刷有Gi-Gi的怪聲音雨刷連桿彈簧張力太強 2.車子開不動變速箱行星齒輪斷裂 3.風扇晃動很厲害扇葉平衡不良 4.發燒喉嚨發炎,(顧客用的語言),(專業的用語),失常現象(Symptom) VS.問題(Problem),2020/9/16,11,請找出下列敘述何者為失常現象(Symptom)及其所對應之問題(Problem)各組討論後做出答案 1. 車子無法啟動2. 電瓶沒電 3. 銷售不佳 4. 顧客不滿意 5. 生產量落後 6. 請假率高 7. 生產線頻頻斷線 8. 設備故障,練習,S,S,S,S,P,P,P,P,這些是問題嗎？知道Root cause 嗎？,2020/9/16,12,淹水了！ERA？A？B？C?,A,B,C,2020/9/16,13,ERA,當G8D被決定需要走(run)的過程時，ERA 是一種保護顧客的行為或受影響的第三者遠離問題的失常症狀(symptoms). ERA並不一定是必需的，須看問題的嚴重度及其影響而定。 假如該問題會涉及影響安全，大多數需要採取ERA.,2020/9/16,14,選擇驗證執行及追蹤確認 ERA,大多數ERA是由一小撮的人，如召集人 (Champion)及一兩位對此有問題的系統有相關知識的人作抉擇。 一旦最好的ERA被選定，在執行前必須取得確能保護顧客或受影響的對方遠離問題的失常症狀(symptoms)之事實. 驗證通常是透過工程測試(Engineering test),2020/9/16,15,選擇驗證執行及追蹤確認 ERA,ERA被執行後必須要被追蹤確認(validated)以確保它是成功的且不會產生新的問題 驗證(verification) 是要提供事證，它必須是在ERA執行前取得的；證實它能保護顧客遠離問題的影響。 追蹤確認(validation)是一旦執行ERA要提供事證，證實它正在保護顧客遠離問題的影響。,2020/9/16,16,要啟動G8D程序須符合下列適用條件,失常現象(Symptom)已有定義且已量化。 G8D客戶已經經歷過失常現象，而受影響的對象(Affected party)也已被鑑別出來了。 已經量化的失常現象已顯示有性能落差(performance gap) 的存在， 及/ 或失常現象所呈現的優先性 (嚴重度、緊急度、成長(growth)顯示了該是啟用Global 8D程序的時候。 肇因(Cause) 仍然不明 。 管理階層承諾有決心投入必要的資源針對問題真因的層面 (root cause level)來解決問題並防止問題的再度發生。 失常現象之複雜性已超出一人之力可以解決。,2020/9/16,17,案例,馬堤是Widget公司的產品開發副總，現在有一個重大的問題。他的部門最近開發了一個新產品 - 具有幾項新的功能的一個新的電池。經過了長時間的測試，這項新產品終於進入了量產。在頭兩個星期，該產品就被賣出了兩百多套。但在過去的三天，二十多個顧客抱怨該產品失效。原本設計可使用五小時的電池在使用15分鐘後即耗盡電源。 馬堤了解到當他的G8D團隊在設法解決問題時他必須必須保護顧客不繼續被問題所困擾，他決定執行一項緊急應變行動(ERA)-將所有的產品換成舊式電池直到問題解決為止。 在馬堤替顧客換用舊式電池之前，他應該先做什麼？,2020/9/16,18,案例,答案： 馬堤在替顧客換裝舊式電池之前，應該要對這項緊急應變行動(ERA)進行驗證，以確定顧客不會再遭遇到相同的問題。他必須先驗證換用舊電池不會造成新的問題。,2020/9/16,19,案例,比爾是一個研發團隊的專案經理，昨天他的老闆-馬堤告訴他：他的研發團隊所研發的一個新產品接到了一大堆的顧客抱怨，全部的抱怨內容都是一樣：這個新產品的電池原本被設計可使用5小時，卻在使用15分鐘後就沒電了. 比爾的老闆要求把問題的原因給找出來，並希望問題可以趕快解決以避免損壞了公司形象並影響獲利. 請問上述案例是否符合G8D適用標準?,2020/9/16,20,案例 -解答,是的！ 上述案例的確需要G8D團隊解決問題，因為: 失常現象的數量已被統計出來，且經歷的顧客也已被鑑別出來，顧客們都遭遇到電池快速耗完電力的情況，這和當初在設計時要求的5小時存有明顯的性能落差 (performance gap). 也沒有人知道為什麼會發生這種現象， 所以這問題也很難由一人之力來解決，老闆也決心投入一切所需的資源從消除根因來解決問題,2020/9/16,21,搭接面,裡面有線圈、簧片，通電後靠磁力震動簧片發出聲音,解說案例- Explorer 喇叭破音,Root cause-水侵入喇叭造成破音或無聲,2020/9/16,22,G8D 案例- Explorer / Mountainer 蝸牛式警告喇叭聲音不好聽或不作用,不管有沒有ERA都要交待清楚,2020/9/16,23,Global 8 Disciplines, G8D,D0 準備福特全球8D 程序 (Prepare for Global 8D process) D1成立工作團隊 (Establish the Team) D2描述問題 (Describe the Problem) D3展開臨時性防堵行動 (Develop Interim Containment Actions , ICAs) D4定義並驗證真因以及逃脫點 (Define and verify root cause and Escape point) D5為肇因選擇並驗證永久性改正行動及重新審查逃脫點 (Choose and verify Permanent Corrective Action for Root cause and Re-evaluate Escape Point) D6執行並確認永久性改正行動(Implement and validate PCA) D7預防再發生 (Prevent Recurrence) D8肯定團隊及個人貢獻 (Recognize team and Individual Contribution),2020/9/16,24,D1 的目標是要成立工作團隊,任務: 指派團隊召集人(Champion)。 指派團隊隊長(Team Leader) 。 決定團隊成員是否具有製程及 / 或對產品有相當的知識，分配時間，授權及解決問題和執行矯正行動的技能。 選擇隊員。 建立團隊的目標 (Goal)及團隊成員之角色、職掌。,D1,2020/9/16,25,團體(Group) Vs 團隊(Team),團體(Group) 是指一群的個人有共通的目標，但他們也許各自工作、互相之間缺乏互動，沒有互相合作。,團隊(Team) 也是一群的個人但有凝聚力為一個目標而努力，他們互相合作來達成目標。,2020/9/16,26,決定團隊成員的準則,團隊成員應以4 7 人最宜: 少於 4 人的話將無法激發出足夠的創意來解決問題，但多於 7人的話則不容易產生共識。 從專業技術、知識、資源及權力等角度考量選擇正確的團隊成員來解決問題。 要確認團隊組合要含蓋不同技術背景的人員，不要挑選都來自同一個部門或同一個職務的人；來自不同背景的成員才能促使團隊在面臨問題時能從不同的角度來觀察。 4.必要時可更換團隊成員：在不同的階段，團隊可能需要不同的資訊，必要時可以調離或調進不同的團隊成員。,2020/9/16,27,各個團隊角色(Roles)的功能,G8D團隊的目標必須依靠每一位團隊成員的努力才能完成，而每一位成員要能成功的扮演好自己的角色才能讓團隊運作順暢。 每一個角色必須著重在其功能上的發揮，而非擔任該角色人員本身，這樣團隊才能持續專注在G8D的工作流程上，而不會膠著在個性不同而造成的摩擦。 G8D團隊的各個角色是互相依靠的，沒有任何人能單獨完成所有的工作。,2020/9/16,28,召集人 (Champion),召集人要有權力針對臨時防堵對策(ICA) / 永久矯正對策(PCA)/ 預防措施(Preventive Action)等作出決定，他也負責對團隊解決問題的過程中提供支援。 召集人: 設定優先順序 調派 G8D團隊成員解決問題 幫助排除組織障礙 協助G8D團隊取得完成任務所需的資源 創造一個適當的授權環境,2020/9/16,29,召集人 (Champion),和團隊一起用問題評估/檢查表檢查G8D流程 運用權力採用並執行團隊所研究出的建議 在組織內擔任G8D的窗口 向相關單位報告/傳送G8D報告結果 召集人必須在第一次會議向團隊解釋對於團隊的期望及任務與目標,2020/9/16,30,隊長(Team Leader),團隊隊長負責在整個過程中領導G8D團隊.他必須具備領導及溝通的能力與技巧. 帶領並指導團隊完成每一個G8D目標 扮演團隊業務經理的角色 和團隊合作來制定目標和任務 詢問並總結成員們的意見 制定會議及團隊事務議程,2020/9/16,31,隊長(Team Leader),召開或主導會議 針對G8D流程提出問題(並不提供答案 官大學問未必大) 依據已制定的團隊效能指導原則經營團隊 作為與召集人溝通的窗口 指定一記錄者，促進者及時間管理者 在參與討論時應放棄領導者的角色，討論時大家地位平等,2020/9/16,32,時間管理者(Time Manager),時間管理者: 對每一個議題分配、控制時間 提醒大家會議中每一個議題的進度 幫團隊管控時間 提議、調整議題的時間,2020/9/16,33,抄寫員(Scribe),當抄寫員時,你必須 紀錄領導者的結論 在會議中覆誦並紀錄團隊的決定 使團隊的決定可被看見(visible) 有時抄寫員角色可以和紀錄可以由同一人兼任。,2020/9/16,34,紀錄(Recorder),當紀錄時,你必須 為團隊保存文件 作為團隊的行政支援 負責即時的製作及轉發會議記錄,2020/9/16,35,促進者(Facilitator),和團隊合作解決紛爭 確保所有的成員都有發表意見的機會 著重團隊的維護 扮演團隊建立者的角色 協助團隊成員互相尊重，協調合作 教導隊長 / 召集人及團隊成員在團隊合作的情況下如何更有效率的運作 協助團隊發展團隊效能指導原則 回饋團隊的表現 協助團隊在作決定時的流程順暢,2020/9/16,36,團隊成員(The team member),團隊成員之所以會被選入G8D團隊是因為他們所具有的專業知識和經驗，他們不應再扮演其他的角色。 團隊成員的責任包括: 執行調查工作 發展計畫 利用其技術、經驗和知識來判斷 找出答案 在每一個G8D階段提供意見與建議 執行修正計畫內容,2020/9/16,37,Global 8 Disciplines, G8D,D0 準備福特全球8D 程序 (Prepare for Global 8D process) D1成立工作團隊 (Establish the team) D2描述問題 (Describe the Problem) D3展開臨時性防堵行動 (Develop Interim Containment Actions , ICAs) D4定義並驗證真因以及逃脫點 (Define and verify root cause and Escape point) D5為肇因選擇並驗證永久性改正行動及重新審查逃脫點 (Choose and verify Permanent Corrective Action for Root cause and Re-evaluate Escape Point) D6執行並確認永久性改正行動(Implement and validate PCA) D7預防再發生 (Prevent Recurrence) D8肯定團隊及個人貢獻 (Recognize team and Individual Contribution),2020/9/16,38,D2-1從問題的定義開始著手的原因,為什麼解決問題程序要先從定義問題著手?,一個問題能被正確的描述清楚，那麼問題可以說是解決了一半,1/2,2020/9/16,39,D2 的目標是建立問題 (Establish the Problem),主要的任務: 透過 什麼地方出了什麼問題及量化的術語描述問題。 透過 是什麼(Is)不是什麼(Is not) 的術語詳細描述 問題。 指出流程 指出、蒐集及分析更多的資料 確保與問題有相關的改變狀況 和受影響的對象審視問題 精準地描述問題可避免無謂的調查,D2,2020/9/16,40,D2-2初步的問題陳述(Problem Statement),第一步: 確認標的物及瑕疵 藉著查問什麼 (What)出了什麼問題 (Problem)來定義目標物及瑕疵. 目標物 (Object)= 什麼東西 瑕疵缺點 /不良 (Defect)= 產生什麼問題,2020/9/16,41,問題陳述(Problem Statement),第二步: 利用連續追問Why(為什麼會這樣？), Why? Why? Why? - 直回答不出其肇因(Cause)為止 一再查問：為什麼會發生在這個目標物上? (Repeat Why 技巧) 不斷質疑、追問 “該瑕疵為什麼會在該目標物上發生?”，直到無法確定產生問題的肇因是甚麼為止；如果原因不明且有找出根本原因(Root cause)的需要時，則最後原因不明的目標物及瑕疵才是正確的、需要的問題的陳述 一旦目標物及瑕疵確認後，就要修改說明以便 a. 將力量集中在單一個原因上 b. 用現有資料盡可能最接近根本原因,2020/9/16,42,發展問題陳述(Problem Statement),?,2020/9/16,43,發展問題陳述(Problem Statement),XXXX車型高速時易熄火，為什麼?,高速時供油不足，為什麼?,濾油器阻塞雜質，為什麼?,油箱會生銹，為什麼?,? 答不出來了,問題陳述: XXXX車型油箱 (標的物) 會生銹 (瑕疵),2020/9/16,44,D2-3.發展問題敘述(Problem Description),目的: 問題陳述(Statement)給予我們基本事實(basic fact). 但問題敘述(Description)給予我們找到問題根本原因(root cause)所需要的細節. 做法: 透過,因果圖、過程流程圖、問題解決工作單指出內部/外部顧客問題，並以可鑑別之量化，以什麼(What)/何時(When)/哪裡(Where)/多少 (How much)/多大 (How big)3W2H等詞句來指出問題的所在， 問題敘述的資料將提供作為測試問題根本原因的依據。,2020/9/16,45,特性要因圖,2020/9/16,46,Is/Is not 工作表 (work sheet),Sheet 1 of 4,2020/9/16,48,問題解決工作單(Is/Is not worksheet),2020/9/16,49,是,不是 (IS, IS NOT),(1). IS (2). IS NOT IS (3) IS NOT,IS NOT,IS NOT,IS NOT,注意: IS 和 IS NOT 要越接近越好才比較有意義,IS,2020/9/16,50,D2 的填寫方式 ( 供參考),2020/9/16,51,什麼東西產生什麼瑕疵?(對象、問題),第一次何時發現問題? 問題的主體在那裡被發現? (地理位置) 問題在主體的哪個部位？ 問題之主體本身之數量有多少？有多嚴重的影響？程度?有蔓延的趨勢嗎？,注意此表格為舊版，僅為方便教學之用,舊版表格上沒有ERA的描述之處,過去的通病,2020/9/16,52,Global 8 Disciplines, G8D,D0 準備福特全球8D 程序 (Prepare for Global 8D process) D1成立工作團隊 (Establish the team) D2描述問題 (Describe the Problem) D3展開臨時性防堵行動 (Develop Interim Containment Actions , ICAs) D4定義並驗證真因以及逃脫點 (Define and verify root cause and Escape point) D5為肇因選擇並驗證永久性改正行動及重新審查逃脫點 (Choose and verify Permanent Corrective Action for Root cause and Re-evaluate Escape Point) D6執行並確認永久性改正行動(Implement and validate PCA) D7預防再發生 (Prevent Recurrence) D8肯定團隊及個人貢獻 (Recognize team and Individual Contribution),2020/9/16,53,D3-1 發展臨時對策行動 (Develop a Interim Containment Actions , ICA),主要的任務: 根據D2所蒐集到的資訊重新審查ERA 指出各種ICA 根據準則(Criteria) 比較各種 ICA 選擇最佳的ICA 驗證(Verify) ICA 執行ICA 追蹤確認(Validate) ICA,D3,2020/9/16,54,D3-2 發展臨時對策行動 (Develop a Interim Containment Actions , ICA),購買時間讓團隊能針對問題找出真因。 在永久改正行動(PCA)執行之前保護內、外顧客，使不受到問題之影響: D0: ERA讓顧客離開失常現象(Symptom), D3: ICA乃是處理(Attack)問題的失常現象，ICA執行前必須完成驗證並且需要追蹤確認成效。 通常驗證是透過工程測試。 PDSA (Plan, Do, Study, Act) ICA 比ERA細緻更聚焦，也許是較 ERA 低的成本。,2020/9/16,55,作決定的工作單 (附件),2020/9/16,57,決策步驟 (DECISION MAKING STEPS),Givens(必要的)條件: Wants期望條件: -強制性-想要的 -可量測的-實際的 -實際的-客觀的及主觀的 -Yes/ No-按重要度評分(1-10) -成功/失敗,2020/9/16,58,分析風險,在分析風險之後，有三種可能的行動: 如果風險太大，否決這個選擇，並尋找次佳的，但風險較小的選擇。 採用此選擇，但仍需採取預防措施以避免風險 - 有備無患。 或暫時不做決定，但等待該方面的專家(Subject Matter Expert, SME)做更深入的風險調查，再做決定。,2020/9/16,59,2020/9/16,60,D3-3驗證 ICA (Verify ICA),當你驗證一個 ICA時，你必須在執行 ICA之前，證明行動將避免顧客再遭遇同樣問題 提供驗證的前後比較 證明 ICA將不會產生其他新的問題 驗證方法可包括: 測試 (test)，例如在一個引擎測試中更換其中一個部件驗證是否可以達到理想的性能水準。 展示(demonstration)，例如檢視一個部件的改變看看是否能消除失常現象，且不會產生新的問題。,2020/9/16,61,D3-3 驗證 ICA (Verify ICA),用類似但已證明(proven)有效果的行動作為新行動的參考。例如部門A使用一種新油品，改善了產品的拋光並增進模具壽命。另外一個部門也想引進新油可參考以上的結果做比較。 在正式發佈前，審核新設計的文件(程序書，政策，規範)。以評估此 ICA是否能在不產生新的問題下達到預期目的。 有時候 ICA的驗證像ERA一樣，可能只是理所當然，像是停止交貨等,2020/9/16,62,SPC Verify Techniques (SPC 驗證技術),驗證: 在實施對策之前須以特定製程檢驗以確認此對策確實有效 Process Flow Chart (流程程序圖) Check List (查檢表) Pareto Chart (柏拉圖) Cause & Effect Diagram (特性要因圖) Run (Trend) Chart (趨勢圖) Paynter圖表(可顯示採行ERA / ICA / PCA後之成效，由顧客來確認)。,2020/9/16,63,Paynter圖,對策 A:降低雨刷片硬度 B:增加使用說明於車主使用手冊 C:全檢雨刷連桿彈簧之壓力 D:重新訂製降低彈簧壓力 E:降低馬達軸心間游隙,2020/9/16,64,Verification (驗證), Validation( 追蹤確認) 都要交代是如何驗證、如何確認,2020/9/16,65,要交代驗証過程,過去的通病,2020/9/16,66,D3-4: 執行ICA (Implement ICA),執行步驟 團隊成員重新檢討,調整執行層面的人員參與 按PDSA (Plan，Do，Study， Action)循環訂出執行計畫 執行計畫誰完成日期 1 W.CHEN9/30 2 R.S. LEE10/4 3 P.H. TSAI10/15 執行 ICA 時，ERA 要移除 (ICA IN, ERA OUT)監視效果 確認(Validate) ICA之效果,2020/9/16,67,D3-5: 確認ICA (Validate ICA),確認(Validate)這一步驟主要是要提供我們是否有充足的證據顯示在沒有造成新問題的產生狀況下，ICA執行後發揮了我們預期的功效. 交與顧客前確認(Pre-customer validation)包含了: 1. 測試 Tests 2. 檢驗 Inspection 3. 觀察 observation 4. 產品與製程品質檢查 Quality checks on products and processes 顧客確認(customer validation)則是指 ICA 實施後,從顧客回饋得來的資料(Customer feed back). 潘特圖(Paynter chart) 在此可以用來作為確認 ICA效果的工具,2020/9/16,68,Global 8 Disciplines, G8D,D0 準備福特全球8D 程序 (Prepare for Global 8D process) D1成立工作團隊 (Establish the team) D2描述問題 (Describe the Problem) D3展開臨時性防堵行動 (Develop Interim Containment Actions , ICAs) D4定義並驗證真因以及逃脫點 (Define and verify root cause and Escape point) D5為肇因選擇並驗證永久性改正行動及重新審查逃脫點 (Choose and verify Permanent Corrective Action for Root cause and Re-evaluate Escape Point) D6執行並確認永久性改正行動(Implement and validate PCA) D7預防再發生 (Prevent Recurrence) D8肯定團隊及個人貢獻 (Recognize team and Individual Contribution),2020/9/16,69,鑑別相關的改變 (Identify relevant changes),改變(Change)是: 事實 和差異有關聯 要找出改變，需問: 究竟在內、外發生了什麼差異(difference) 的改變，而改變是在什麼時候發生? 發展”改變”的指導原則: 不論其日期或它們是甚麼原因，列出所有和差異有關而發生的改變 考慮到 人、機、料、法、量測、環境等相關的層面,改變,(人/機 / 料 / 法/ 使用的環境),期望,現況,Deviation 偏差,D4,2020/9/16,70,目的: 使用問題解決手法及表格來鑑別出問題的真因 (root cause)。 鑑別出問題的逃脫點 (Escape point)。 驗證問題的真因及忽略點。 所以我們必須了解 D4-1: 什麼是真因及逃脫點? D4-2: 鑑別真因的概念,D4 定義並驗證真因以及找出逃脫點(Define and verify root cause and identify escape point),2020/9/16,71,D4-1: 什麼是真因及忽略點?,定義(Definition) 可能原因(possible cause):任何可在特性要因圖(Cause & Effect)上辨認之原因，該圖示用來敘述有哪些原因可能會導致此問題的發生。 最有可能原因(Most likely cause): 一個理論，基於所有手上的資料，最能合理解釋問題敘述中的內容。 根本原因(Root cause):經過驗證為引發問題的原因。 逃脫點(Escape Point) :生產過程中最接近根本原因之位置，在該處應可測知問題，但卻被忽略了。,2020/9/16,72,D4-2: 鑑別真因的概念,步驟: 1.問題陳述(Problem Statement) 2.問題敘述 是/不是 (Problem Description- IS/IS NOT ) 3.鑑別差異- (Identify differences) 4.指出相關改變(Identify relevant changes) 5.發展真因理論(Develop root cause theories). 6. 針對問題敘述測試所有理論(Test theories against problem description) 7.驗證最可能的原因並決定真因 (Verify most possible cause to determine the root cause),D2,D4,2020/9/16,73,2020/9/16,74,D4-3:鑑別差異- (Identify differences),差異(Difference)是: 事實 “是(Is)”就是獨特的地方 在”是(Is) ”一欄之中還沒有陳述出來的東西 要找出”差異”，需問: 在和”不是”作比較時，”是“本身有什麼獨特、不尋常、不一樣的地方? 發展”差異”的指導原則: 1. 不先入為主的列出所有原因及可能原因。 2. 考慮到 人、機、料、法、量測、環境 相關可能的改變,2020/9/16,75,1.問題陳述: 全壘打充電燈常燈,PROBLEM SOLVING WORK SHEET 問題解決工作單,過去什麼時候做了什麼改變？,2020/9/16,76,D4-5:發展真因理論 (Develop root cause theories).,理論是: 是腦力激盪(Brainstorming)的一種 哪些的改變導致了問題的陳述 哪些的改變導致了改善的陳述 要發展理論，需問: 這個改變如何引起對此目標物 (Object)的影響? 或,這個改變透過什麼方式引起對此目標物 (Object)的影響?,2020/9/16,77,列出每一條理論 不能根據其可能性或可行性就直接批駁或接受此一理論 優先列出單一改變 / 單一變異的理論 再發展較複雜多變異的理論 繼續讓問題解決團隊用上述方法發展出所有可能的理論 將判斷的過程留到下一階段 (不要遽下結論),發展”改變”的指導原則:,2020/9/16,78,D4-6:針對問題敘述測試所有理論(Test theories against problem description),測試理論是: 用”是” “不是” 工作表嚴格測試每一個理論 測試每一個理論的貌似可信度 (plausibility)，而不是相隔遙遠的可能性 (remote possibility) 是針對理論的可能性 (likelihood)所做的測試 是一個淘汰的過程 要測試一個理論，要問 此真因理論是否能解釋 “是”與 “不是”的內容?,2020/9/16,79,用”是(Is)” “不是(Is not)” 工作表嚴格測試每一個理論 如果此理論能同時解釋 “是” 及 “不是”的現象，則用+號標記 如果此理論不能解釋 “是”，也不能解釋 “不是”的現象，則用- 號標記，並註解駁回的原因 將此理論針對每一組 “是” 與 “不是”進行測試，不能測試到一半就結束 避免測試交互變化及高度複雜的理論，先測試簡單的理論 如果無法確定該理論的可信度，用 ?註記,測試的指導原則:,2020/9/16,80,記號(Code)的代表意義,2020/9/16,81,真因理論試驗(Trial Run of Root Cause Theories),2020/9/16,82,D4 的填寫方式 ( 供參考),事實的根據是甚麼？如何驗證的,2020/9/16,83,? 從進料、製程、到出貨哪裡沒有管制好？或根本未管制,要用A-B-A 理論驗証,過去的通病,2020/9/16,84,A-B-A 對調法,1.A車+ a 零件: 有問題的車B車 + b 零件: 沒有問題的車 A車+ b 零件:變成沒有問題的車 B車 + a 零件:變成有問題的車 a 零件有可能是問題之所在 2.a.b.零件再對調回原車: A車+ a 零件: 有問題的車B車 + b 零件: 沒有問題的車 a 零件極有可能是問題之所在進行解析,2020/9/16,85,找出逃脫點(Escape Point),逃脫點: 在製程中最靠近發生問題之處而原本應該可以偵測到肇因的影響(不良)卻沒有偵測到。 要找出逃脫點只需問兩個問題(question): 為什麼問題(Problem)產生時我們未發覺而讓它發生？ 是甚麼導致問題流到顧客端？,2020/9/16,86,記得要驗證逃脫點(Escape Point),當root cause 存在而管制系統卻偵測不到那就是逃脫點 當root cause 存在而管制系統卻有偵測到那就不是逃脫點,2020/9/16,87,Global 8 Disciplines, G8D,D0 準備福特全球8D 程序 (Prepare for Global 8D process) D1成立工作團隊 (Establish the team) D2描述問題 (Describe the Problem) D3展開臨時性防堵行動 (Develop Interim Containment Actions , ICAs) D4定義並驗證真因以及逃脫點 (Define and verify root cause and Escape point) D5為肇因選擇並驗證永久性改正行動及重新審查逃脫點 (Choose and verify Permanent Corrective Action for Root cause and Re-evaluate Escape Point) D6執行並確認永久性改正行動(Implement and validate PCA) D7預防再發生 (Prevent Recurrence) D8肯定團隊及個人貢獻 (Recognize team and Individual Contribution),2020/9/16,88,D5 選擇並驗證永久性改正行動(Choose and verify Permanent Corrective Action, PCA),目標(Objective): 選擇可清除根本原因及改善逃脫點(Escape Point)的最佳永久改正行動並經由量產前測試計劃，作一小批量的確認(Validate) 所選定之改正措施可真正解決顧客問題，且不會導致其他問題之發生，如有需要時根據風險評估制定一些因應對策. 重新審查逃脫點,D5,2020/9/16,89,什麼是永久性改正行動 (Permanent Corrective Action, PCA),從根本原因著手解決問題 不會衍生其他問題 已經驗證為有效 例如: 小明是計程車司機，他的乘客抱怨他的計程車十分吵雜，但小明必須等到週末才能把車送去保養。 為了保護顧客不受此問題的影響，小明將收音機聲音調高來遮掩住雜音 (ERA/ ICA)， 當小明將車子開去修理廠時，才發現排氣管裡有一個洞。 在此時，小明將排氣管給更換，消除的造成問題的真因，此為永久性 改正行動 (PCA)。,2020/9/16,90,D5 選擇並驗證永久性改正行動(Choose and verify Permanent Corrective Action, PCA),在這一階段，我們必須: D5-1 建立下決定的準則 (Criteria) D5-2 選擇各種 PCA D5-3 根據決定的準則比較各種PCA D5-4 分析風險 D5-5 驗證最好的PCA,2020/9/16,91,D2: 問題敘述,D3: 執行並驗證 ICA (暫時遮蓋問題),D4: 定義並驗證真因真因之真正不良範圍,D5: 針對真因.選擇及驗證改正行動並移開 ICA,什麼是永久性更正行動 (Permanent Corrective Action, PCA),2020/9/16,92,為什麼淹水？Root cause？,2020/9/16,93,各種對策比較,以淹水為例:,2020/9/16,94,D5-2 選擇PCA步驟,重新檢查團隊組合 (轉到執行面) 選擇最佳永久對策(PCA) (使用決策工作單) 重新評估 ICA 3-1 使用壽命 3-2 大小.成本 驗證永久對策 承諾永久對策,2020/9/16,95,D5-1 建立下決定的準則 (Criteria),2020/9/16,96,D5-3 根據決定的準則比較各種PCA,2020/9/16,97,團隊利用此風險表評估表一旦執行此PCA可以滿足準則且不會產生 新的問題,D5-4分析風險,2020/9/16,98,D5-5 驗證永久矯正行動(PCA),驗證設計 在量產前測試包括設計及以一有限、非線上的特定實驗作測試。 在此之前均為紙上作業，付諸執行前需認真評估，否則一旦失敗，將造成更嚴重成本損失。 可行性 可靠度 針對解決問題真正原因 -根據事實 -量化數據,2020/9/16,99,重新審查逃脫點 Re-evaluate Escape Point,一旦 最佳的PCA被選定就該重新審查逃脫點以確定該PCA是否影響逃脫點 通常逃脫點在 D4 時已找出來應不會影響逃脫點，但也有例外， 例如: 有些PCA 是要拿掉某一製程，假如剛好該逃脫點正好在該製程裡，那就會有新逃脫點，必須將它找出來,2020/9/16,100,D5 的填寫方式 ( 供參考),當然也要驗證,2020/9/16,101,記得要驗證逃脫點(Escape Point),當root cause 存在而管制系統卻偵測不到那就是逃脫點 當root cause 存在而管制系統卻有偵測到那就不是逃脫點,2020/9/16,102,這是驗証還是方案？,要如何驗証？,?,?,?,?,?,?,沒有填 有效度,過去的通病,2020/9/16,103,Global 8 Disciplines, G8D,D0 準備福特全球8D 程序 (Prepare for Global 8D process) D1成立工作團隊 (Establish the team) D2描述問題 (Describe the Problem) D3展開臨時性防堵行動 (Develop Interim Containment Actions , ICAs) D4定義並驗證真因以及逃脫點 (Define and verify root cause and Escape point) D5為肇因選擇並驗證永久性改正行動及重新審查逃脫點 (Choose and verify Permanent Corrective Action for Root cause and Re-evaluate Escape Point) D6執行並確認永久性改正行動(Implement and validate PCA) D7預防再發生 (Prevent Recurrence) D8肯定團隊及個人貢獻 (Recognize team and Individual Contribution),2020/9/16,104,D6執行並確認永久改正行動(Implement and validate PCA),目標(Objectives): 定義並執行最佳的永久性改正措施(PCA)，選定進行中的管制，以確定問題的真因已被消除。 一旦再生產時需長程的(Long Term)監督PCA的結果，若效果不理想必要時執行緊急應變行動。,D6,2020/9/16,105,執行步驟 團隊成員重新檢討,調整執行層面的人員參與 按PDSA循環訂出執行計畫 執行計畫誰完成日期 1 W.CHEN9/30 2 R.S. LEE10/4 3 P.H. TSAI10/15 執行PCA時, ICA 要移除 (PCA IN, ICA OUT)監視效果 確認驗證 PCA之效果,D6-1如何計畫執行永久改正行動(Planning Permanent Corrective Action, PCA),2020/9/16,106,D6-2 如何進行問題預防 (problem prevention),為何要做問題預防: 分配資源 可預測未來情況 (組織來創造現況) 使得到最小的管理風險 控制 “莫非” 定律 (Murphys law: If anything can go wrong, it will) 保護執行計畫按時完成,2020/9/16,107,這個傷亡原可避免的嗎？,事後究責有何意義？,2020/9/16,108,D6-2 如何進行問題預防 (problem prevention),問題預防步驟: 行動敘述/說明(最終結果+時間要求) 訂出行動計畫之步驟 鑑別關鍵性作業及步驟 指出無法完成的關鍵性作業或步驟，發生之可能性及其嚴重性及其可能之原因. 針對可能原因訂出預防措施，確保其不會發生 萬一預防措施失效，則應訂出保護措施指定由何人在何種情況下執行，確保行動如期完成。,2020/9/16,109,以火災為例, 下列行動哪些是預防措施? 哪些是防護措施? 自動噴灑系統 疏散路線 滅火器 急救,消防訓練 打119 禁菸區 通風設備,2020/9/16,110,問題預防工作單,行動說明:10/31前買一部車,2020/9/16,111,2020/9/16,112,D6 完整作完了嗎？,哪裡不足？,有考慮顧客嗎？,2020/9/16,113,Global 8 Disciplines, G8D,D1成立工作團隊 (Establish the team) D2描述問題 (Describe the Problem) D3展開臨時性防堵行動 (Develop Interim Containment Actions , ICAs) D4定義並驗證真因以及逃脫點 (Define and verify root cause and Escape point) D5為肇因選擇並驗證永久性改正行動及重新審查逃脫點 (Choose and verify Permanent Corrective Action for Root cause and Re-evaluate Escape Point) D6執行並確認永久性改正行動(Implement and validate PCA) D7預防再發生 (Prevent Recurrence) D8肯定團隊及個人貢獻 (Recognize team and Individual Contribution),2020/9/16,114,D7預防再發生(Prevent Recurrence),Objective(目標): 找出問題真正的潛在肇因(Underlying cause) 防止現有的問題再度發生 指出類似問題將會再度發生而受到影響的對象及機會 分析類似問題是如何發生的 指出、驗證、執行及確認的行動以防止類似問題發生 指出問題的系統性肇因及改正建議 文件化學習到的技術性經驗教訓(Technical lessens learned),D7,2020/9/16,115,每一個造成要有G8D Team的問題的背後都至少有一個容許問題發生及逃脫的系統、實行(Practice)、作業程序、政策 問題之發生(包括逃脫點)往往是由於沿用陳舊的程序、政策、實行而未被小心地更新，若不改正相同的或類似的問題還會發生。 D7 是整個 G8D 程序裡最重要的一環 ： 找出現有問題或類似問題的再發防止行動 分享資訊讓他人在問題發生之前可以採取更積極的方法找出或解決可能發生的失效模式 上傳到Global 8D on the web,D7-1 了解預防問題再現的重要性,2020/9/16,116,別忘了上傳到Global 8D on the web,2020/9/16,117,解決造成問題真因之真正原因Fix Root Cause(s) of the Root Cause(s),展現問題- 真正的肇因,潛在的問題- 潛在的肇因,系統的問題- 系統的肇因,2020/9/16,118,追根究柢,2020/9/16,119,建議與改革,團隊應指出可以對付系統性的肇因( 通常涵蓋很廣 ) 的行動。 團隊應向召集人建議行動方案，若召集人的權限不夠則應再往有決定權者呈報以便執行。 更新公司的標準，如管制計劃、設計驗證及生產確認方法、FMEA 、流程圖等，並附在G8D報告裡。,2020/9/16,120,案例- D7,2020/9/16,121,D7-2為什麼G8D程序走到D7就停擺?,D7從未啟動，不願意執行 D7之展開造成單位間之爭執，互相責難、推諉 G8D 一直停留在D3(ICA)，由於真因無法找到無法進到D7 G8D程序未被遵循(一個人完成G8D報告) 由於牽涉到系統之改善往往較為複雜，因此害怕處理不當帶來困擾 召集人職位太低，權限不足，難以推動系統改善。 因為系統的改善牽涉到要強迫某些部門做改變而高階管理階層亦不願投入更多人力資源來支持改善,2020/9/16,122,那裡不足？,PFMEA 如何確認？,2020/9/16,123,Global 8 Disciplines, G8D,D0 準備福特全球8D 程序 (Prepare for Global 8D process) D1成立工作團隊 (Establish the team) D2描述問題 (Describe the Problem) D3展開臨時性防堵行動 (Develop Interim Containment Actions , ICAs) D4定義並驗證真因以及逃脫點 (Define a