创伤性休克的护理查房课件

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1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,护 理 查 房,严重多发伤致 创伤性休克的急救与护理,急诊外科,护理组,8/13/2024,护 理 查 房,1,休克的分类：,1、低血容量性休克（创伤、失血） 最常见,2、感染性休克 最常见,3、心源性休克,4、神经性休克,5、过敏性休克。,8/13/2024,休克的分类：8/23/2023,2,创伤性休克,8/13/2024,创伤性休克8/23/2023,3,概念,创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击,重要脏器损伤、大出血等，是有效循环血量,锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈,疼痛、恐惧等

2、多种因素综合形成的机体代偿,失调的综合症。,8/13/2024,概念创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击8/23/2023,4,车祸,火灾,高空坠落伤,8/13/2024,车祸火灾高空坠落伤8/23/2023,5,据美国马利兰州急诊研究所的经验：,伤后最初,60min,是决定伤员生死的关键时 间，现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。,8/13/2024,据美国马利兰州急诊研究所的经验：8/23/2023,6,8/13/2024,8/23/2023,7,多发伤,8/13/2024,多发伤8/23/2023,8,多发伤是指在同一伤因的打击

3、下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。,8/13/2024,多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上,9,查房目的,熟悉多发伤、创伤性休克的概念,掌握多发伤、创伤性休克的急救与护理,8/13/2024,查房目的熟悉多发伤、创伤性休克的概念8/23/2023,10,病 情 介 绍,主查人： 刘颖,8/13/2024,病 情 介 绍主查人： 刘颖8/23/2023,11,案 例,6床，姚华兰，女，42岁，住院号J5006598，,因“车祸致外伤后胸腹部疼痛，失血性休克，骨盆破裂，肝破裂，肩胛骨骨折，全身多发软

4、组织伤，在当地医院行两次开腹手术，术后神志不清，血压下降”于2013-11-19 10：00急诊收住入院,神志不清，失血貌，T不升，P126次/分,BP80/50mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm,对光反射消失。,8/13/2024,案 例 6床，姚华兰，女，42岁，住院号J,12,辅 助 检 查,11-19,肝动脉造影提示：,肝破裂出血,化验结果：,血常规：血红蛋白92.0g/L, 血小板 31*109/L, 白细胞8.52*109/L ,中性粒细胞比率84.8%。,凝血四项：纤维蛋白原0.6g/L, PT34.1s, PTA23%， INR3.51。,生化：总胆红素1Umol/L, 白

5、蛋白10g/L, 二氧化碳12.2umol/L, 谷草转氨酶617.7IU/L,肌酐98.6umol/L ,谷丙转氨酶374.1IU/L,.,8/13/2024,辅 助 检 查11-198/23/2023,13,入院后处理,立即予：,扩容，两路静脉快速补液，,吸氧,置胃管，备血等各项术前准备。,11-19-10:10,在全麻下行剖腹探查+肝修补+肝,动脉介入术， 术后转ICU监护治疗,，,8/13/2024,入院后处理 立即予：，8/23/2023,14,入院后处理,11-25转入急诊外科，患者术后持续高烧，切口渗液较多,12-3 血液检查报告：白细胞12.68*109/L,红细胞3.54*1

6、012/L,血红蛋白109.0g/L,血小板345*109/L,中性粒细胞84.7%。,12-6 13:00在全麻下行肝破裂修补术，肝坏死组织切除术，胆囊切除术，术毕于18:00安返病房，术后给予对症治疗，现生命体征较平稳,8/13/2024,入院后处理11-25转入急诊外科，患者术后持续高烧，切口渗液,15,护理问题,1、组织灌注减少：与失血性休克、肝脾破裂出血有关；,2、恐惧：与大出血危及生命有关；,3、疼痛：与外伤引起的骨折、内脏损伤有关；,4、皮肤完整性受损：与外伤有关；,5、气体交换受损：与微循环障碍，肺挫伤、胸腔出血、无自主呼吸等有关,6、潜在并发症与损伤器官再出血有关,8/13/

7、2024,护理问题1、组织灌注减少：与失血性休克、肝脾破裂出血有关；8,16,护理措施,1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升,2、扩容，选择血管宜在上肢，在抗休克的同时迅速做好术前准备,8/13/2024,护理措施1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值,17,护理措施,3、尿液的观察：记录每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急诊检查肾功能；如为鲜红色尿液，说明有,肾挫伤,，应该及时报告医生，给予对症处理。,4、医嘱严格使用血管活性药物，

8、控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足；,8/13/2024,护理措施3、尿液的观察：记录每小时尿量，如发现病人尿量减少，,18,护理措施,5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施；,6、出血的预防：评估病人是否有出血征象，,7、保持呼吸道通畅,8、保持病人舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并行肢体按摩，补充足够的水分；,8/13/2024,护理措施5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、,19,术后第二天,8/13/202

9、4,术后第二天8/23/2023,20,创伤性休克的临床表现,精神状态 精神状态能反映脑组织灌注情况。,休克早期 脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦,躁、焦虑或激动。,随着病情发展 脑组织缺氧加重，伤员表情,淡漠，意识模糊，至完全昏迷。,8/13/2024,创伤性休克的临床表现精神状态 精神状态能反映脑组织灌注情,21,临床表现,2.肢体温度、色泽 能够反映体表灌流的情况。,早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少）,后期青紫（因缺血淤青）。,四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时,苍白松压后迅速转为红润，表示外周循环有改善。,四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍,白而松压后恢复红润

10、缓慢，表示末梢循环不良，休,克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅,静脉萎缩。,8/13/2024,临床表现2.肢体温度、色泽 能够反映体表灌流的情况。8/2,22,临床表现,3.脉搏,休克时脉搏细速出现在血压下降之前。,4.血压 是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一,休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正,常，以后血压逐渐下降。,收缩压12时，表示血容量丧失30%50%。,正常人尿量约50ml/h。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降尿量减少是观察休克的重要指标。,8/13/2024,休克指数休克指数=脉率/收缩压(mmHg) 8/23/202,30,中心静脉压（CVP）,正常

11、值: 510cmH,2,O,8/13/2024,中心静脉压（CVP）8/23/2023,31,中心静脉压测定方法：,中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行

12、输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。,8/13/2024,中心静脉压测定方法： 中心静脉压插管是,32,输液原则,先晶后胶 先盐后糖,宁酸勿碱,宁少勿多,晶体液,：常用的有,平衡盐液,、生理盐水及高渗氯化钠溶液。,胶体溶液,：常用的有全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。,8/13/2024,输液原则先晶后胶 先盐后糖8/23/2,33,限制性补液,限制性补液方式：轻、中度休克患者在第1个3060 min内给予平衡盐溶液7501 000 ml，当平衡盐溶液输入500750 ml左右时，另一通路补充7.5%高渗盐水4 ml/kg，输入晶体液后，再补充胶体液，给予羟乙

13、基淀粉500 ml，晶胶体液比约为(23)1，总液体量在1 5001 750 ml左右。,如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓解，继续快速补液，并准备输血，使患者收缩压维持在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，,对于重度休克患者，根据患者的年龄、体质、既往病史等，上述晶体液和胶体液适当增加，平衡盐溶液增加至,1 0001 500 ml，赫斯1 000 ml以上，同时备好同型全血至少800 ml，总液体量在2 500 ml以上。,8/13/2024,限制性补液限制性补液方式：轻、中度休克患者在第1个3060,34,8/13/2024,8/23/2023,35,给液量和给

14、液方式,C 给液量和给液方式：创伤所致血浆量减,少时用4-5ml/kg，2-5min内由静脉注入；,也有人主张在20-25分钟内推入，,输液速度主要依据尿量来调节，通常维持,尿量于0.5-1.0 kg / h 。,HSD除静脉输入外，亦可从胫骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同样的效果。,8/13/2024,给液量和给液方式C 给液量和给液方式：创伤所致血浆量减8/2,36,平衡盐液首选药物,平衡盐液：因其电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度及酸碱浓度均与血浆相似，且对H+有缓冲作用，输入后能使血液稀释降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循环预防和纠正酸中毒，以及预防发生不可逆性休克等。,8/13/2024

15、,平衡盐液首选药物平衡盐液：因其电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度,37,输 血,大量输血指的是一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml,保存在4含有枸橼酸的血液，,8/13/2024,输 血大量输血指的是一次输血量大于2500ml，或2,38,吸氧,因为休克时组织细胞缺血缺氧吸氧可以保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组织细胞缺氧，以维持各脏器功能。一般68L，以提高动脉血氧含量,8/13/2024,吸氧因为休克时组织细胞缺血缺氧吸氧可以保证全身各脏器有足够的,39,休克体位,中凹卧位适用于休克的患者。抬高头胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧症状，抬高下肢，可促

16、进静脉血回流，维持重要脏器的循环血量,10-20,20 -30,8/13/2024,休克体位,40,1、 血管扩张剂：常用的有多巴胺、酚妥拉明、 异丙基肾上腺素、山莨菪碱等。,2、吗啡受体拮抗药,3、碱性药物,休克的药物治疗,8/13/2024,休克的药物治疗8/23/2023,41,休克的护理方法,1.卧位 平卧位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30。尽量不要搬动患者。,2.呼吸支持 彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气道。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度达到40-50%，流量4-6L/MIN，严重呼吸困难、呼吸

17、衰竭者，立即行气管内插管或用人工呼吸机辅助呼吸。同时给予监护。,8/13/2024,休克的护理方法1.卧位 平卧位，上身抬高10-20，下肢,42,休克的护理方法,3.迅速扩充血容量 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。,创伤性休克抢救时，输液部位原则应尽量选择远端离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤易选下肢静脉。反之，可能造成废用性输血，影响复苏效果。,严重休克者易早期做静脉切开，即可满足快速输血输液的需要，又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快，输液首选平衡盐，后输入全血或代血浆，二者比2：1-3：1.早期输液速度可达2000ML/

18、H-3000ML/H,以维持有效循环。最好在CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。,8/13/2024,休克的护理方法3.迅速扩充血容量 尽快恢复有效循环血量是,43,休克的护理方法,4.备血 在静脉穿刺成功的同时，留取血标本、查血型、配血及必要的血液检验，为输血及手术做好准备。,5.严密观察病情变化,（1)生命特征的观察 密切观察体温、脉搏、呼,吸、血压变化，每15-30min测一次，必要时随时测,量，并做好记录，监护仪实行动态监测。,（2）要随时观察患者的意识表情、皮肤和粘膜及,四周循环灌流情况。发现异常立即报告医生实施急,救处理，头部外伤者应监测瞳孔和意识的变化。,8/13/2024,

19、休克的护理方法4.备血 在静脉穿刺成功的同时，留取血标本,44,休克的护理方法,(3)尿量：准确记录每小时的尿量、颜色及比重。,尿量是肾脏灌注状况的反映，也是判定休克极为重要的指标。,休克患者常规留置尿管观察每小时尿量,假如患者每小时尿量在30ml以上说明血容量基本补,充，休克缓解可适当减慢输液速度。Ph值在7-8之,间，以防止血红蛋白形成管型，阻塞肾小管。,测量尿比重为了观察肾功能的变化，正常尿比重为,1.003-1.030，若在较长时间内比重偏低，则提示肾功能障碍。,8/13/2024,休克的护理方法(3)尿量：准确记录每小时的尿量、颜色及比重。,45,总结,休克是导致器官功能不全或衰竭的

20、主要原因，也是创伤患者致死的主要原因。创伤性休克具有伤情复杂、病情变化快的特点，抢救工作稍有延误可危及患者生命。因此，急诊科医护人员在抢救创伤性休克过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反应能力和病情鉴别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能，熟记抢救程序、流程，熟悉心电监护仪、呼吸机、深静脉置管的应用，缩短受伤检查时间，积极主动地实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间,8/13/2024,总结休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创伤患者致死,46,小结,：多发伤病情危急，应争分夺秒进行抢救，观察要仔细，诊断要明确，处理要及时，护理要到位才能提高抢救成功率。,8/13/2024,小结

21、：多发伤病情危急，应争分夺秒进行抢救，观察要,47,Thank you,8/13/2024,Thank you 8/23/2023,48,护理查房,8/13/2024,护理查房8/23/2023,49,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,8/13/2024,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,50,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,8/13/20

22、24,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,51,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,8/13/2024,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,52,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,8/13/2024,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,53,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的

23、优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,8/13/2024,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。8/23/,54,1、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护

24、理查房的内容,8/13/2024,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,55,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,8/13/2024,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,56,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,8/13/2024,查房的分类组织形8/23/2023,57,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,8/13/2024,按性质和 护理教学查房 护理业务,58,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，

25、内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,8/13/2024,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,59,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,8/13/2024,护士长每天评价性查房护理行政查房 8/23/2023,60,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重

26、点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,8/13/2024,护理业务查房8/23/2023,61,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,8/13/2024,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,62,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房

27、要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,8/13/2024,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,63,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,8/13/2024,制定查房计划8/23/2023,64,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,8/13/2024,物品准备查房车放有查房需用物品

28、，如病历、听诊器、血压计、压舌,65,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,8/13/2024,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,66,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,8/13/2024,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,67,查房

29、时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,8/13/2024,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,68,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,8/13/2024,查房程序到病人

30、床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,69,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,8/13/2024,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 8/23/2023,70,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期

31、目标等。同时评价责任护士的工作情况。,8/13/2024,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,71,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,8/13/2024,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,72,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,8/13/2024,查房

32、总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,73,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,8/13/2024,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,74,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（case based study，CBS）、以,问题为基础,（problem based learning，PBL）、以,护理程序为框架,，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,8/13/2024,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,75,中文护

33、理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,8/13/2024,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,76,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论

34、的问题进行点评发言。,8/13/2024,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。8,77,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2、责任护生汇报病历；,3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4、护士长或带教老师给予补充、指导；,5、主查护生总结。,8/13/2024,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,78,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病

35、例查房,8/13/2024,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,79,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,8/13/2

36、024,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,80,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,8/13/2024,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,81,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲

37、洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,8/13/2024,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,82,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2、护士（生）简单汇报病历；,3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4、带教老师示教操作步骤；,5、护士（生）提问题请老师给予回答；,6、总结。,8/13/2024,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老

38、师介绍良性前列腺增,83,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,8/13/2024,科内查房 全院查房 按组织形式分类 8/23/2023,84,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.,三级查房,护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,8/13/2024,科内查房 目前

39、科内查房已经形成了三级护理查房制度。8/2,85,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,8/13/2024,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,86,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,8/13/2024,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,87,Thank You !,谢谢！,8/13

40、/2024,Thank You !www.themegallery.co,88,三级护理查房及内科护理 查房示例,8/13/2024,三级护理查房及内科护理 查房示例,89,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,8/13/2024,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,90,三级护理查房,-临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,8/13/2024,三级护理查房.8/23/2023,91,

41、三级护理查房,-教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,8/13/2024,三级护理查房.8/23/2023,92,三级护理查房,-常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,8/13/2024,三级护理查房.8/23/2023,93,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长/高年资护士,护士长,8/13/2024,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,94,三级护理查房,目的,帮助

42、下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,8/13/2024,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,95,查房,对象,.,1、新收危重患者,2、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3、高危压疮患者,院外带入期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4、应用新业务、新技术的患者,8/13/2024,查房. 1、新收危重患者 8/23/2023,96,查房,对象,.,5、疑难或护理效果不佳的患者,6、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8、特殊患者,8/13/

43、2024,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者8/23/2023,97,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士:查房至少2次/班,护理组长/高级责任护士:2次/周,护士长:至少1次/周,8/13/2024,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,98,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,8/13/2024,三级查房的组织 查房前. 物品准备：8/2

44、3/2023,99,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*患者病情,*阐述主要护理问题,*护理措施及实施效果,*护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,8/13/2024,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,100,查房,程序,.,查：,*高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*对患者进行专科护理查体,*询问、核实初级责任护士的,护理评估,*检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,8/13/2024,查房. 查：三级查房的组织8/23/2023,101,查房,程序,.

45、,讲：,*高级责任护士/护士长分析病情,*就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,8/13/2024,查房. 讲：三级查房的组织8/23/2023,102,查房,程序,.,总结：,*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*纠正不适当的护理措施,*结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,8/13/2024,查房. 总结：三级查房的组织

46、8/23/2023,103,查房,程序,.,记录：,*记录人：,查房者护士长（或专科护士）/,高级责任护士,*内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,8/13/2024,查房. 记录：三级查房的组织8/23/2023,104,8/13/2024,8/23/2023,105,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为6：1。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作(TIA)

47、、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,8/13/2024,8/23/2023,106,脑梗塞,（内科护理查房）,8/13/2024,脑梗塞（内科护理查房）8/23/2023,107,基本资料,患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,8/13/2024,基本资料8/23/2023,108,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,8/13/2024,主诉8/23/2023,109,现病史,患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧

48、瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。,入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。,生命体征稳定于21日改内护级。,22日神志转清，但是反应迟钝。,8/13/2024,现病史8/23/2023,110,既往史,患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,8/13/20

49、24,既往史8/23/2023,111,功能性健康型态,健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,8/13/2024,功能性健康型态8/23/2023,112,功能性健康型态,活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知自我概念型态：目前自

50、我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,8/13/2024,功能性健康型态8/23/2023,113,功能性健康型态,角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。,应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值信仰型态：患者信仰佛教。,8/13/2024,功能性健康型态8/23/2023,114,家属健康史,父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,8/13/2024,家属健康史8/23/2023,115,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺

51、，邻里关系、病友关系良好。,8/13/2024,心理社会史8/23/2023,116,客观资料,头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。,头颅CT（7-22号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。,8/13/2024,客观资料8/23/2023,117,客观资料,电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。,电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。,血气分析（12号）

52、：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。,血气分析（13号）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。,血气分析（14号）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。,血气分析（18号）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。,血气分析（19号）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,8/13/2024,客观资料8/23/2023,118,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常

53、-留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,8/13/2024,主要的护理诊断8/23/2023,119,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,8/13/2024,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,120,低效型呼吸型态：与肺部

54、感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。,3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。,4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,8/13/2024,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,121,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3）保证每日的输液量。,4）意识清楚后鼓励自己进食，少量

55、多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,8/13/2024,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,122,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。,3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5）每周做好尿培养。,6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,8/13/2024,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻

56、痹有关预期目标：,123,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。,3）进高蛋白高维生素富热量食物。,4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,8/13/2024,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破,124,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次,1）行顺时针腹部按摩。,2）定时鼻饲温开水。,3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4）鼓励病人养成定时排便习惯。

57、,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,8/13/2024,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-,125,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,8/13/2024,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯,126,谢谢！,8/13/2024,谢谢！8/23/2023,127,护理查房,8/13/2024,护理查房8

58、/23/2023,128,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,8/13/2024,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,129,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,8/13/2024,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,130,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,8/13/20

59、24,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,131,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,8/13/2024,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,132,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,

60、对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,8/13/2024,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。8/23/,133,1、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,8/13/2024,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,134,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,8/13/2024,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,135,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,8/13/2024,查房的分类组织形8/23/2023,136,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,8/13/2024,按性质和 护理教学查房 护理业务,137,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的