急危重症护理学重点自己.doc

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1、急危重症护理学的概念: 急危重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。 院外急救:pre-hospital emergemcy medical care）是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护.急诊医疗服务体系:（Emergency Medical Service System, EMSS）包括院前救护、院内急诊科救治、危重症监护（I

2、CU）和各专科的“生命绿色通道”为一体的完整体系。加强医疗病房（intensive care unit ,ICU）是应用现代危重病医学理论，集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体，加强对危重病人的集中治疗、监测及护理，以取得最为有效的救治效果的一种特殊场所。 床位设置 一般综合性医院综合ICU床位数量占全院总床位的28，床位使用率以75%为宜，ICU每张床位占地面积15 18平方米，室温保持在22.525.50C，湿度以5565为宜人员编制 医生:床位为 0.81:1 护士:床位为 2.53:1ICU质量管理的基本原则 以患者为中心的原则 以质量为第一的原则 全面质量管

3、理的原则 以预防为主的原则院外急救：广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征或减轻痛苦的医疗活动和行为的总称狭义：指有通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动区别：有否公众参与 猝死最佳抢救时间4min严重创伤抢救的黄金时间1h特点：突发性 紧迫性 艰难性 复杂性 灵活性院外急救的原则：先排险后施救先重伤后轻伤 先施救后运送 急救与呼救并重 转运与监护急救相结合 紧密衔接、前后一致验伤与颜色标记卡：绿色标记卡 轻伤员意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗；黄色标记卡 重伤员 需手术治疗，但可拖

4、延一段时间；红色标记卡 危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生 命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者黑色标记卡 死亡我国院外急救的组织形式：广州模式 重庆模式 上海模式 北京模式 深圳模式 香港模式电击除颤的时机尽早除颤原则 室颤、无脉性室速应迅速除颤除颤位置：胸骨右缘锁骨下方，另一个在左乳头外侧即左腋前线第五肋间 能量选择： 单相波 非同步，直接360J 双相波 非同步，120200J 若不清楚类型200J开始，直至360J 避免接触患者周围的人包括自己均不接触病人及床单位除颤和CPR的选择：推荐除颤和CPR的联合 先除颤还是先CPR？ 成人（8岁） 5

5、min的猝死：先CPR（2min/30:25）后除颤 儿童（18岁）：同成人婴儿（ 磷酰化胆碱酯酶 抑制体内胆碱脂酶的活性 临床表现： 毒蕈碱样症状：（M样症状） 平滑肌痉挛和腺体分泌增加。瞳孔缩小，胃肠道症状（恶心呕吐、腹痛、腹泻） 呼吸道症状（支气管痉挛，呼吸困难，肺水肿）、 大小便失禁 三流症状(流汗、流涎、流泪)，心率减慢 用阿托品对抗 烟碱样症状：（N样症状）面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉发生强直性痉挛。患者常有肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼衰。中枢神经系统症状： 主要表现为头昏、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊

6、、谵妄、抽搐、昏迷等。轻度 毒蕈碱样症状 胆碱酯酶活性70%-50%中度 毒蕈碱样症状+烟碱样症状 50%-30% 重度 毒蕈碱样症状+烟碱样症状+中枢神经症状+呼吸衰竭 O2与Hb300倍COHb不能携带O2，且不易解离，COHb解离速度是O2Hb1/3600 细胞缺O2对脑、心造成缺氧性损害：脑水肿、心肌损害。CO中毒的临床表现 要表现为急性缺氧性脑病根据病情严重程度分轻、中、重三度中毒程度COHb（%）中毒表现预后轻度中毒10-20头晕、头痛、恶心、呕吐、短暂性昏迷 24h内可恢复中度中毒 30-40 心率、呼吸增快，颜面潮红、皮肤黏膜樱桃红色、昏睡、谵妄、烦躁、浅昏迷，光反应（+） 可

7、恢复，无明显后遗症重度中毒 50深昏迷、严重脑水肿、去大脑皮质状态或惊厥、呼吸衰竭，心律失常、休克、甚至死亡 差、有后遗症迟发性脑病 中毒苏醒（假愈期） 神经、精神症状 1）精神意识障碍：谵妄、去大脑皮质状态。2）锥体外系症状：震颤麻痹综合征3）锥体系损害：偏瘫、病理征（+）4）大脑局灶损害：失语、失明、癫痫CO中毒救治 1 现场急救： 打开门窗,移至空气新鲜处, 确保呼吸道通畅神志清醒有呕吐的患者，采取侧卧 意识障碍患者尽快建立人工气道2 迅速纠正缺氧 加速COHb解离持续吸入高浓度氧，直至症状完全消失高压氧治疗：加速血中COHb解离消失，加速CO排除 增加血液中物理溶解氧，提高PaO2 增

8、强细胞色素氧化酶活性改善细胞内呼吸 使颅内血管收缩，有利于降低颅内压3 积极治疗脑水肿 甘露醇 利尿剂 糖皮质激素 惊厥抽搐者给予止痉控制抽搐发作 使用脑保护剂和促进脑功能恢复的药物4 积极进行脏器功能支持，防治并发症 尽可能维持呼吸和循环的稳定 特别强调：呼吸衰竭患者尽早应用呼吸机 肝 肾 胃肠道等脏器功能的支持五个“最”：最常见有毒气体中毒CO中毒CO中毒受害最早、最重的器官脑CO中度以上中毒最特征性的表现突然昏迷，皮肤呈樱桃红CO中毒最有效的治疗手段高压氧CO中毒清醒后再昏迷最可能的原因迟发性脑病百草枯中毒：致死量515ml 进入人体后肺和骨骼中浓度最高临床表现以肺组织纤维化和消化道出血

9、为主救治原则：目前尚无特效解毒剂护理措施：1.现场急救：予以催吐并口服白陶土悬液，或就地取用泥浆水100200ml口服2. 减少毒物吸收：眼部污染时清水冲洗15min 用白陶土洗胃后口服吸附剂（药用炭或15的漂白土），继之用20甘露醇（250ml加等量水稀释）或33硫酸镁溶液100ml口服导泻 3.促进毒物排泄 4.防治肺损伤和肺纤维化：仅在氧分压21浓度的氧气吸入 5.对症与支持疗法急性酒精中毒：一次过量饮入酒精或酒类饮料，引起兴奋继而抑制的状态称为急性酒精中毒或急性乙醇中毒中毒机制：1.抑制中枢神经系统功能：小剂量可产生兴奋效应，随着剂量增加，可一次抑制小脑，网状结构，延髓，引起共济失调，

10、昏睡，昏迷，呼吸或循环衰竭 2.干扰代谢：乳酸增多，低糖血症病情评估与判断：1. 兴奋期 血乙醇浓度500mg/L 欣快感，多语，情绪不稳2. 共济失调期 1500mg/L 肌肉运动不协调 运动笨拙，步态不稳，言语含糊不清3. 昏迷期 2500mg/L 昏迷状态 皮肤湿冷 体温降低 心率快 血压下降 严重时可发生呼吸，循环衰竭而危及生命救治原则：1.对症支持：兴奋躁动者应予以适当约束 烦躁不安或过度兴奋者可用小剂量地西泮，禁用吗啡 氯丙嗪及苯巴比妥类镇静药 2.清除余毒 3.保护大脑功能：纳洛酮0.4-0.8mg缓慢静脉注射护理措施：1。即刻护理措施：保暖，维持正常体温维持循环功能，心电血压监

11、护，监测心律失常和心肌损害 维持水，电解质，酸碱平衡 昏迷患者应注意维持气道通畅，供氧充足，必要时予以气管插管和机械通气 气道护理：严防窒息，误吸吸氧：可促进酒排出 2.病情观察 3.健康教育 急性镇静催眠药中毒：中毒机制：1.苯二氮卓类：-氨基丁酸（GABA） 安定 2.巴比妥类：苯巴比妥3. 非巴比妥非苯二氮卓类：水合氯醛 4.吩噻嗪类：氯丙嗪病情危重指标：1.昏迷2.气道阻塞 呼吸衰竭 3.休克 急性肾衰竭 4.合并感染，如肺炎特效解毒剂：巴比妥类及吩噻嗪类目前尚无特效解毒剂 氟马西尼是苯二氮卓类特异性拮抗剂 多发伤 病因：机械致伤因子：钝力高处坠落、交通事故、挤压利器刀刺伤、锐器伤、枪

12、弹伤多发伤 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命。复合伤 指两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。多处伤 指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。 联合伤 狭义上指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，把此两处伤称为联合伤。广义上称多发伤。各部位的创伤具有不同表现和危险性 头部神志变化, 昏迷；面、颈部窒息；胸部血气胸、肺挫伤；腹部实质性脏器破

13、裂出血和休克；空腔脏器破裂腹膜炎；长骨骨折失血性休克。1、休克发生率高 多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克。 有时可与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）同时存在，应注意鉴别。2、 感染发生率高免疫功能伤口污染 严重感染 肠道“细菌移位”大量使用广谱抗生素3、 易发生多器官功能衰竭（）,死亡率高MOF发生损伤的脏器：肺、肝、胃粘膜和肾衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。1个25%，2个50%，3个75%，4个100%。 4、易漏诊 未能按多发伤抢救常规进行重点检查； 未能正确应用X线进行检查； 收入专科后未能进一步检查； 专科医生易于专

14、注专科范围的创伤，而忽略其他部位的创伤；有时闭合伤或内脏伤在短时间内无明显症状。最易漏诊的部位： 胸、腹、腹膜后大出血 肠道损伤，骨关节损伤 伤情评估： 1.迅速判断伤员在有无威胁生命的征象 气道情况：呼吸情况：循环情况（有无活动性出血、毛细血管再充盈时间、评估血压）中枢神经系统情况 手触脉搏评估血压触及桡动脉搏动，收缩压80mmHg触及股动脉搏动，收缩压 70mmHg触及颈动脉搏动，收缩压 60mmHg 全身伤情评估体格检查 Freeland等建议使用“CRASH PLAN” C=Cardiac (心脏) P=Pelvis （骨盆）R=Respiratory（呼吸） L=Limb （四肢）

15、A=Abdomen （腹部） A=Arteries （动脉）S=Spine （脊柱） N=Nerves （神经）H=Head （头部）急救护理：现场救护脱离危险环境 解除呼吸道梗阻 处理活动性出血：加压包扎止血，慎用止血带 气胸处理：开放性气胸、反常呼吸、张力性气胸伤口处理：异 物 不去除膨出物 不回纳 骨 折 要固定保存好离断的肢体：切忌将离断的肢体浸泡在任何液体中抗休克：临时止血、扩容、应用抗休克裤现场观察：转运路途中护理运送条件要求：快速、抢救物品和药品齐备 转运与救治监护并重体位保持正确 病情观察急诊科救护 严重多发伤的抢救必须迅速、准确、有效，要有一个抢救计划和处理顺序VIPC 。（

16、1）V=Ventilation 保持呼吸道通畅及充分吸氧，进行气道处理应放在最优先的地位 颅脑外伤伴昏迷：及时清除口腔内的污物，血块，必要时气管插管或切开； 颌面、颈椎或喉部外伤：早期作环甲膜切开或 气管切开； 胸部外伤、血气胸、张力性气胸：先胸腔穿刺引流后通气；（2）I=infusion 输血，输液补充血容量 建立两条以上静脉通道快速补液 输入 平衡液(1530分钟内输入15002000ml） 代血浆(贺斯 万汶) 全血(是抗休克最好的胶体液) 高张盐液（7.5%氯化钠200ml） 当血容量补足时可用血管活性药物（3）P=pulsation 心功能的监测有些病例中，低血容量休克和心源性休克同

17、时存在。监测心电图、如颈静脉怒张、CVP正常或增高而血压不升考虑心源性休克；处理：胸腔闭式引流、心包穿刺、控制补液量、心血管药物。心包填塞的急救: 解除压迫,行心包穿刺（4）C=control blooding 紧急控制出血明显的出血：压迫、缝合下肢开放性骨折伴活动性出血及严重的骨盆骨折伴盆腔大出血休克：抗 休克裤，既可压迫止血，固定骨折，又可提高血压。当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，下一步处理各系统的损伤（）颅脑损伤的处理 保证呼吸道通畅迅速诊断并清除颅内占位病变（包括血肿和挫伤坏死组织）监测和控制颅内压,改善脑灌注压进行脑保护治疗，防止或减少继发性神经元损伤防治脑水肿：甘露醇+地塞米松，

18、白蛋白、血浆提高胶体渗透压（）胸部损伤的处理 反常呼吸呼吸机正压通气 血气胸胸腔闭式引流如一次引流量达1000 1500ml或引流3小时内，引流速度仍在每小时200ml以上者剖胸探查术 。（）腹部损伤的处理 怀疑有腹腔内出血B超、诊断性腹穿纠正休克手术准备（）四肢骨盆、脊柱损伤的处理多发伤的伤员90%合并骨折，四肢开放性骨折尽早清创或一期手术，闭合性骨折骨牵引，小夹板、石膏固定。外伤止血、包扎、固定、搬运术出血：出血可分为：内出血:血液流向体腔或组织间隙 外出血:血液自创面流出出血性质的判断：毛细血管出血：呈点状或片状渗出，色鲜红，可自行凝固止血。 静 脉 出 血： 较缓慢流出，色暗红，出血量

19、逐渐增多。 动 脉 出 血： 呈喷射状，色鲜红，出血速度快,出血量大。夜间无法辨别出血性质时，怎么办？可从脉搏的强弱、快慢，呼吸是否浅而快，意识是否清醒，皮肤温度及衣服被血液浸湿的情况来判断伤员出血的程度！正常成人全身血量占体重的78%，体重60Kg的人，血量约为42004800ml。失血量10%(约400ml)：可能有轻度的头昏、交感神经兴奋症状或无任何反应；失血量达20%左右(约800ml)，会出现失血性休克的症状，如血压下降，脉搏细速，肢端厥冷，意识模糊等；失血量30%，患者发生严重的失血性休克。适应症：凡是出血的伤口均需止血。一、指压止血法 1.方法：用手指、手掌或拳头压迫伤口近心端

20、的动脉，将动脉压向深部的骨上，阻 断血液流通，达到临时止血的目的。 2.适应症：适用于中等或较大的动脉出血。注意：指压止血法属于临时止血法。头顶部出血压迫颞浅动脉 颜面部出血压迫面动脉 头后部出血压迫枕动脉 头颈部出血压迫颈总动脉 肩、腋部出血压迫锁骨下动脉 前臂出血压迫肱动脉 手部出血压迫尺、桡动脉 大腿出血压迫股动脉 小腿出血压迫腘动脉 足部出血压迫胫动脉 足背动脉注意：指压止血法属于临时止血法。简单、有效，但只能用于应急！ 无论什么样的出血,最终都要用包扎来解决！二、加压包扎止血法 先将无菌敷料覆盖在伤口上，再用绷带或三角巾以适当压力包扎，其松紧度以能达到止血目的为宜。同时抬高患肢。三、

21、止血带止血法 1.方法： 勒紧止血法 绞紧止血法（操作要领：一提二绞三固定） 橡皮止血带止血法（橡皮止血带止血法先加衬垫，以橡皮止血带绕肢体23圈，拉紧将末端压在橡皮带下面。） 充气止血带止血法：适应症：一般只适用于四肢大动脉出血，或采用加压包扎后不能有效控制的大出血时才选用。另：截肢病人术后床旁应常规备用止血带。注意：止血带止血法是大血管损伤时救命的重要手段，但用得不当，也可出现严重的并发症，如肢体缺血坏死、急性肾功能衰竭等！四、结扎止血法：适用于能清楚地见到喷血血管断端的止血。注意：对于损伤组织辨认不清不能盲目钳夹，以免损伤神经和血管。五、填塞止血法 用无菌敷料填入伤口内，外加大块敷料加压

22、包扎。 临床常见：腋窝 肩部 大腿根部出血六、屈曲肢体加垫止血法注意：不宜首选，疑有骨折或关节损伤,不能使用。包扎：一、包扎的目的：保护伤口、减少污染；固定敷料、药品和骨折位置；压迫止血及减轻疼痛等包扎伤口前应了解有无内在损伤有无骨折？有无内脏损伤 ？有无颅脑损伤？在有出血的情况下，外伤包扎的实施必须以止血为前提。 卷轴绷带基本包扎法：是绷带包扎中最基本、最常用的方法包扎的注意事项：先简单清创：一般伤口的处理 有异物的处理包扎时松紧要适宜，打结注意避开伤口病人的位置保持舒适，肢体必须保持于功能位置 选用宽度适宜的绷带和大小合适的三角巾包扎范围是超过创面边缘5-10cm。包扎方向为自下而上、由左

23、向右，从远心端向近心端包扎，以助静脉血液的回流。解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后以两手互相传递松解。螺 旋 包 扎 法：适用于直径大小基本相同的部位螺 旋 反 折 包 扎 法：适用于直径大小不同的部位回 返 包 扎 法：适用于指端、头部、截肢残端“8”字形包扎法：适用于屈曲的关节部位蛇形包扎法:适用于夹板固定固定：一、固定的适应症：所有的四肢骨折均应进行固定，脊椎损伤和骨盆骨折在急救中应相对固定。二、固定的目的限制受伤部位的活动，减轻疼痛防止再损伤防治休克，便于搬运。 固定的注意事项：止血包扎再固定，就地取材要记牢，上下关节固定牢， 骨突部位要加垫， 固定松紧要适度，功能位置要放好。搬

24、运：搬运的基本原则：及时、迅速、安全地将伤员搬至安全地带，防止再次损伤可扶、背、抱、抬搬运方法：担架搬运法：担架搬运要领：病人头部向后，足部向前 徒手搬运法：单人 双人 多人单人搬运：扶 抱 背双人搬运：椅托式，拉车式搬运伤员的要求搬运前必须作好伤员的全面检查，并做急救处理。按受伤情况和环境条件选用最恰当搬运方法。搬运动作要准确，并做到轻、稳、快，避免震动伤员。在整个搬运过程中，应经常观察受伤部位和伤员的病情变化，并及时告诉接收伤员的医务人员。腹部内脏脱出的伤员 ：体位：仰卧位 双腿屈曲脱出的内脏：严禁送回腹腔 大小合适容器扣住，包扎固定注意腹部保温，防止肠管过度胀气身体带有刺入物的伤员 先包

25、扎好伤口，固定好刺入物，方可搬运，应避免挤压、碰撞。刺入物外露部分较长时，要有专人负责保护刺入物。途中严禁震动，以防止刺入物脱出或深入。不可随意拔出，以免造成大出血或加重伤情。昏迷伤员 使患者侧卧或俯卧于担架上，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物引流。脊柱、颈髓损伤的伤员 搬运时，应严防颈部和躯干前屈或扭转。应使脊柱保持伸直。注意颈托的使用！人工气道的建立与护理人工气道：为保证气道通畅在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接建立人工气道的方法：一、气管插管术经口气管插管，经鼻气管插管二、气管切开术三、环甲膜穿刺、切开术一、气管插管术：（一）目的：1.保持气道通畅2.进行有效的人工或机械通气3.

26、便于全身麻醉药物的应用二）适应症：1.全身麻醉2.急危重患者的抢救：（1）各种原因引起的呼吸衰竭（2）心肺复苏患者（3）误吸及窒息的患者（4）药物中毒影响呼吸者三）操作方法： 经口气管插管-最常用的插管方法1.检查和评估：1）基础疾病和目前的生命体征（2）有无义齿、牙齿有无松动、脱落（3）张口程度，颈部活动情况（4）咽喉部的情况2.用物准备：气管导管、导芯、咽喉镜、喷雾器、牙垫、5ml空针、负压吸引装置、简易呼吸器及面罩、听诊器、导入钳、丝绸胶布、寸带 气管导管的选择：成年男性：7.5mm 8.8mm成年女性：7.0mm 7.5mm儿童（年龄/4+4）mm3.方法步骤：（1）体位：头后仰，枕抬

27、高（2）喉镜暴露声门（三个标志：悬雍垂、会厌边缘、声门（3）插入导管：经口气管插管的深度为距门齿22-24cm（4）确认导管的位置听：听诊法最常用的方法 感觉：脸颊贴近导管口感觉有无气流呼出看：吸气时管壁清亮，呼气时可见明显“白雾”样变化监测：氧饱和度在插 管成功后逐渐上升经鼻气管插管术1.经鼻腔明视气管插管术：（1）原则上与经口气管插管术相同（2）选择较大且通畅的鼻腔，2.经鼻腔盲探气管插管术：指不使用喉镜也不显露喉头而直接插管的方法，经口气管插管有困难时考虑采用成功与否主要取决于操作者的经验和水平3.纤维支气管镜引导下经鼻腔气管插管术若两侧均通畅，一般选择右侧鼻腔（3）若导管送入困难，可用

28、导入钳协助经口或经鼻插管的优缺点对比（四）气管插管的并发症：1.插管过程中的损伤2.一侧支气管阻塞3.气管导管阻塞4.气管导管脱落二、气管切开术：气管切开术是指切开颈部正中气管，并将气管套管置入气管的手术（一）适应症：1.需长时间机械通气 2.已行气管插管，仍不能顺利吸出呼吸道分泌物3.因上呼吸道阻塞、狭窄、外伤等，气管插管不能进行4.喉外伤、颌面喉部大手术预防性切开2.用物准备：（1）气管切开包：手术刀、剪刀、甲状腺拉钩、止血钳、镊子（2）准备喉镜和气管插管以备气管切开失败或呼吸骤停时急救用3）氧气、抢救药品、负压吸引装置3.操作方法：（1）体位：仰卧位，肩与颈部垫高，头后仰（2）消毒与麻醉

29、（3）切开步骤：切口分离组织暴露气管切开气管环插入气管导管（4）固定套管三、环甲膜穿刺（切开）插管：方法：1.确定环甲膜位置（甲状软骨与环状软骨之间）2.环甲膜正中线穿刺（切开）3.拔出针芯置入导管、固定 4.吸氧注意！环甲膜穿刺是非确定性气管开放技术，一旦复苏成功应立即改为气管切开术或尽早进行消除病因的处理。人工气道的护理：一、人工气道的固定 二、维持人工气道的通畅（一）经口气管插管双重固定法 ：1.两条丝绸胶布相交叉固定导管和牙垫2.取一根寸带围绕导管和牙垫并在上方打死结，较长寸带头端从颈后绕过并与另一端在脸颊旁打结3.固定松紧度以能容纳一手指为宜。 （二）经鼻气管插管1.取一根丝绸胶布，

30、从中间剪开一部分(约2/3)2. 宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分（三）气管切开1.将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，以防脱出 2.松紧要适度，以一指的空隙为宜。注意：所有固定操作需两人配合进行，防止意外脱管！防止人工气道脱出：（一）非计划拔管 ：1.病人自行拔管2.护理过程和搬运病人3.非病人因素的意外脱管（二）气管导管部分或完全脱出后的临床表现：1.烦躁、呼吸急促2.心率增快3.氧饱和度下降，严重者呼吸心跳停止（三）人工气道脱出的处理 ：1. 气管插管吸痰 气囊放气 插回导管 病情观察放气囊 拔出导

31、管 无创机械通气、鼻导管或面罩吸氧 密切观察病情变化，必要时重新插管 2.气管切开48h小时内：伤口未形成窦道，通知医生处理，不可擅自插回窦道形成后：吸痰 放气囊 插回套管 重新固定 （四）预防非计划拔管的措施 ：1.妥善固定2.清醒病人 - 充分沟通，取得配合3.烦躁患者应适当保护性约束必要时镇痛镇静4.吸痰或口腔护理时，充分沟通取得配合5.护理操作、翻身、改变体位时要专人管理管道，防其脱出6.固定呼吸机管道的支架与气管导管之间应留有一定的管道活动空间7.气囊充气适度气囊的管理：气囊的作用：1）.密闭气道，防止呕吐物、分泌物、血液流入气道防止机械通气时漏气导致通气气量下降2）.固定气管导管于

32、相应部位气囊压力：2532mmHg 1）最小漏气技术2）最小闭合技术3）气囊压力监测表测定2、 保持人工气道通畅：（一）温化、湿化（二）吸痰（一）温化、湿化：1.雾化吸入：（1）将生理盐水及药物( 根据病情加入适当的药物, 包括糜蛋白酶、沐舒坦、激素等）（2）雾化液应现用现配（3）雾化前及雾化过程中及时吸出气道内痰液2. 温化湿化器 ：吸入气体的温度控在3237 3.气道内间断注入湿化液：（1）湿化液的选择：0.45%盐水 1.25%碳酸氢钠（2）操作前应先吸纯氧2min，以免造成低氧血症（3）吸气时注入510ml，如果痰液特别粘稠，可间断反复多次冲洗并吸痰 4.气道内微量泵持续注入湿化液：2

33、4小时匀速滴入250300毫升湿化液5 人工鼻：是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的替代性装置人工气道湿化的标准：湿化满意分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅湿化不足分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可发生突然的呼吸困难，发绀加重湿化过度分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，肺部和气管内痰鸣音多，烦躁不安，缺氧加重吸痰的指征：（1）发生频繁呛咳（2）听到痰鸣音（3）氧饱和度下降（4）机械通气时高峰压力报警吸痰的注意事项：（1）吸痰管外径不超过气管导管内径的1 / 2, 即2.0 2.5 mm （2）吸痰负压 成人： 200 300mmHg 儿童：150

34、200mmHg（3）吸痰时间每次不超过15s，连续吸痰不超过三次（3）吸痰前后吸纯氧2分钟（4）吸痰过程中氧饱和度下降至90%以下应暂停吸痰（5）吸痰动作轻柔（6）吸痰顺序：气管内口腔鼻腔 吸痰的并发症及预防措施（1）低氧血症 预防措施吸痰前、后23 min 内给予纯氧吸入 （2）气管黏膜损伤 预防措施：一慢二快三忌 ：退吸痰管宜慢 ，进管与整个吸痰过程宜快，忌负压过大，忌用力过猛忌在异常情况下吸痰 （3）心律失常：在吸痰过程中若出现心律失常、气道痉挛、紫绀等情况要立即停止吸痰, 予高浓度吸氧。 （4）肺不张：吸痰时间不宜过长，负压不宜过大（5）感染：严格无菌操作，建议使用密闭式吸痰管三、一般护理措施（一）口腔护理 口腔护理 46h一次（二）严格无菌操作 每位患者准备一套吸痰盘，吸痰管一次使用 经鼻气管插管者，呋喃西林滴鼻液滴鼻， 每日3-4次气管切开者每日更换切口处敷料1-2次气管切开应用金属导管者，每4小时清洗内导管一次，煮沸消毒 （三）.体位：病情许可下尽量抬高床头3045