新住院病案首填写培训appt课件

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1、住院病案首页部分项目填写说明培训,成都新都西桥医院 内二科 2015.12.22,医疗付费方式 婚姻 健康卡号 现住址 第N次住院 户口地址 病案号 工作单位及地址 年龄 联系人“关系” 新生儿情况填写 入院途径 出生地 籍贯 转科科别 身份证号 实际住院天数 职业 门（急）诊诊断,填写说明,出院诊断： 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,填写说明,主要诊断定义：经研究确定

2、的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况） 原则：患者一次住院只能有一个主要诊断 患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断,主要诊断的选择,外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。,主要诊断的选择,该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18

3、章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。医师应根据临床情况提供主要诊断,主要诊断的选择,极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。,主

4、要诊断的选择,如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）。 多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。,主要诊断的选择,产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。,主要诊断的选择,主要诊断的选择,肿瘤： 当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤

5、进行外科手术切除（包括原发部位或 继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断,肿瘤： 即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定 肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶 性肿瘤。 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依 然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选,主要诊断的选择,其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断：是指除主要诊断及医院

6、感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其他诊断的选择,填写要求： 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。,其他诊断的选择,入院病情 有：对应本出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：对应本出院诊断在

7、入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。,填写说明,损伤、中毒的外部原因 病理诊断 、病理号 药物过敏 死亡患者尸检 血型,填写说明,签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。,填写说明,签名 责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体 护理的责任护士

8、； 编码员：指负责病案编目的分类人员； 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师； 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士； 质控日期：由质控医师填写。,填写说明,手术及操作编码； 手术级别根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的 阿拉伯数字：一级手术（代码为1） 二级手术（代码为2） 三级手术（代码为3） 四级手术（代码为4） 手术及操作名称,填写说明,手术及操作名称,主要手术及操作的概念： 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明

9、确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,手术及操作名称,主要手术及操作选择原则： 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相 对应，即选择的主要手术或操作是针对主要 诊断的病症而施行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的 手术和操作。,手术及操作名称,手术及操作的填写要求： 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要 手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺 序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操 作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期 顺序逐一填写。,手术及操作名称,手术及操作的填写要求： 对于

10、仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操 作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别 是有创的治疗性操作）。 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别 是有创的诊断性操）作优先填写。 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。,切口愈合等级（按以下要求填写) 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 类切口：/甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 /丙 无菌切口/切口化脓 /其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定,填写说明,切口愈合等级： 类切口：/

11、甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化脓 /其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定,填写说明,切口愈合等级： 类切口：/甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口欠佳 /丙 感染切口/切口化脓 /其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,填写说明,麻醉方式 离院方式： 医嘱离院（代码为1） 医嘱转院（代码为2） 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3） 非医嘱离院（代码为4） 死亡（代码为5） 其他（代码为9）,填写说明,是否有出院31天内再住院

12、计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的 。 颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,填写说明,填写说明,住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。,综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用 治疗类：包括手术与

13、非手术项目 康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。 西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 中药类：包括中成药和中草药费用。,住院费用,血液和血液制品类： 耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。 其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。,住院费用,