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1、,危重患者的血液净化,湖州市第一人民医院 湖州师范学院附属第一医院 宁云凤 2016-9-21,内容提要,血液净化的概念与基本原理 常用血液净化技术的适应症ADQI2000,CRRT或CBP,Kramer首次描述的CAVH (1977),Access,Return,Effluent,Replacement,+,CVVH 高钾血症 (血钾浓度大于6.5 mmol/L)； 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；,严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L); 高热(体温大于39.5 C)； 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)； 可滤过或透析的药物过量
2、； 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。 临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。 R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,CRRT治疗开始时机,RRT治疗时机的临床流程,Bagshaw SM et al. Can J Anesth/J Can Anesth 2010; 57:9991013,患者,NO,NO,NO,NO,YES,YES,CRRT治疗时机何时结束,Uchino S et al. Crit Care Med 2009;37:2576-2582,24个国家 54家ICU 1006例患
3、者,尿量大于 400ml/24小时 血肌酐出现下降趋势,CRRT临床应用,机器与滤器的选择,转流泵（血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵） 加热装置好 液体平衡精确度高 大置换量，高容量滤过（50006000ml/h) 相应安全检测功能（空气、压力报警）,CRRT机器选择,物理特性:溶质清除能力 水清除能力 生物学特性:生物相容性 透析膜孔径 膜孔的大小:决定透析膜对水和中高分子溶质的通透性 膜孔的多少（孔积率、孔的密度）:决定对小分子溶质的清除能力,滤器膜的特性及评价,超滤系数Kuf 定义：在跨膜压（TMP）为1mmHg时，每小时超滤液体的毫升数。 取决于透析膜的厚度与孔径大小的函数 衡量透析膜对
4、水通透性的指标 溶质转运面积系数KoA 定义：在无限大的血液和透析液流速下，透析器可能的最大尿素清除率（ml/min） KoA是透析器清除溶质效率的一个常数,滤器的两个重要参数,两个容易混淆的重要概念,高通量（high-flux）,由Kuf反映 水的通透性 中大分子的清除 血流动力学影响大 存在反超滤现象,膜材料,MkoA,Kuf,分子截留量,水通透性,最大TMP,最大治疗剂量（HF）,避免过敏反应,膜面积,治疗效率相关临床问题,生物学特性,CRRT临床应用,抗凝选择,ATIII+肝素,活化蛋白C 抗血小板聚集,低分子肝素,抗凝技术应用,维持体外循环的通畅 避免出血并发症 ：出血，凝血指标的改
5、变；血小板功能紊乱 减少膜接触反应，维持滤器功能的完整性 保障完整的膜表面与血液接触 减少补体和细胞因子激活 减少细胞反应 抑制溶质电荷复极,CRRT的抗凝选择,阻断凝血途径 普通肝素 低分子肝素 凝血酶抑制剂 （hirudine、argatroban） 抗血小板聚集 前列环素 区域抗凝 区域肝素化 枸橼酸,B.E.S.T.Kidney,Uchino S. Intensive Care Med 2007, 33:1563-1570,影响血液透析滤器凝血的因素,低血流量 高血细胞比容 高超滤率 通路再循环 血液或血液制品的输入 脂肪制剂的输注 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）,.,血
6、液透析肝素应用及监测（供参考）,在肝素血浓度维持在0.2U/ml时，透析器严重凝血的发生率一般小于5%,抗凝方法（ADQI) 高出血倾向病人，应避免使用普通或低分子肝素，应采用无肝素或体外抗凝法（C级) 无出血倾向：普通或低分子肝素 低中危出血倾向：低分子肝素 高危出血倾向或活动性出血：应采用无肝素或体外肝素抗凝法或枸橼酸盐抗凝法（肝功能异常不用）,护 理,生命体征 报警指标 并发症 血管通路 置换液 液体平衡,CRRT机器上主要报警指标观察意义,TMP:滤器通透性、凝血、管路是否通畅 VP: 静脉回路是否受阻、凝血 漏血：滤器破裂、血浆颜色,CRRT治疗过程中并发症的观察,原因 观察项目 预
7、防 凝血 抗凝剂用量过少、 滤器 调整抗凝剂用量 患者高凝状态 动静脉壶 生理盐水定时冲管 置换液温度过低 液面上泡沫血凝块 置换液加温 治疗液体干预 （血浆、脂肪乳等） 出血 抗凝剂用量过多 引流液 调整抗凝剂用量 患者出血倾向 大便颜色 应用拮抗剂 伤口渗血,CRRT治疗过程中并发症的观察,原因 观察项目 预防 溶血 机温过高 超滤液颜色 加温系统是否正常 管泵不配套 静脉壶上层血浆颜色 更换管路 置换液配制 血常规 严格三查七对 血钾 空气栓塞 管路连接 血管通路中气泡 立即停泵，重新检查、 置换液更换 空气报警 安装、排气、操作规范,血管通路,原则： 患者治疗的生命线 严格无菌操作 保
8、持管路通畅,血管通路护理,原因 预防措施 处理措施 感染 没有无菌操作 严格无菌操作 内瘘：更换穿刺部位 局部污染 局部或全身抗感染治疗 皮肤过敏 保护过敏处皮肤 置管:皮肤清洁 定期消毒 抗生素封管、重置导管 不通畅 内瘘：穿刺失败 制动 内瘘：重新穿刺 凝血 观察血流量是否充足 置管：尿激酶封管 导管:弯曲 勤观察 动静脉端更换 更换体位 脱落 贴壁,置换液,准备 无菌操作 现配现用 三查七对 方向 前置换：置换液由滤器前端进入体外循环 后置换：置换液由滤器后端进入体外循环,置换液,前置换 后置换 血流阻力 小 大 发生凝血 少 多 肝素用量 少 多 置换液量 大 小 血流量 较低 较高 转运率 较高 较低 滤过量 稳定 不稳定,液体平衡（三级液体管理）,方法 每小时记录超滤量，每小时小结一次液体 平衡 项目 总出量：超滤量、尿量、大便、呕吐物引 流量 总入量：静脉输液量、置换液量、口服量 心电监护：动态观察血流动力学的稳定性 交班记录 准确及时记录、严格交班,谢谢聆听！,
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