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1、危重孕产妇病例分析及思考,西安交通大学医学院第二医院 吴 静,前 言,我国孕产妇死亡率在世界范围内居高不下，据报道：我国占第3位。 导致孕产妇死亡的原因主要有产科出血、子痫前期及子痫、产褥感染、羊水栓塞、其他产科原因、间接产科死因等。 目前医疗纠纷、事故发生率：产科位于第一位，骨科位于第二位妇产科是高风险科室。 如何降低孕产妇死亡率？,孕产妇死亡原因,目 的,总结经验教训 提高对急危重病例的处理能力 降低孕产妇的死亡率 降低医疗纠纷及医疗事故的发生率,病例分析：例1(一),患者XX, 孕32周，重度胎盘早剥，行剖宫产终止妊娠。术后2小时因产后出血行二次剖腹探查术，随之行子宫次全切除术。术后24
2、小时再次出现休克、无尿1天，急转入上级医院。 查体：面色苍白，神志淡漠，腹部膨隆，手术伤口渗血，针眼处可见瘀斑，无尿， Bp60/40mmHg，心率：132次/分，血红蛋白40g/L，血小板14*10/L，B超提示腹腔有游离液体。,病例分析：例1(二),诊断：剖宫产子宫切除术后 多器官功能衰竭 失血性休克 DIC 处理：立即准备第三次剖腹探查。同时给与输血小板、凝血酶原复合物等治疗。术中见腹腔内出血约800mL，腹壁伤口及子宫颈残端广泛渗血。清理积血后行宫颈残端子宫动脉下行支结扎术。术中输血、冰冻血浆共1400ml,观察活动性出血停止，关腹。 因患者已无尿1天，术后行血液透析等治疗，2周后康复
3、出院。,病例分析：例2,患者XX，足月妊娠，因头盆不称行剖宫产术。因子宫收缩乏力，大出血，术中出血估计4000mL。行子宫次全切除术。 术后10小时左右患者再次出现休克。 查体：BP 80/50mmhg （用多巴安维持） 心率 132次/分、腹部膨隆。血常规：HB 56g/L PL42*10/L。B超：盆腹腔液性暗区。 处理：行二次剖腹探查术。腹腔积血约3500mL，宫颈残端有渗血。行残端子宫动脉下行支缝扎术，同时输血、血小板、新鲜冰冻血浆等共2000ml，局部喷洒纤维蛋白凝胶，观察残端无渗血，关腹。 一周后康复出院。,经验总结分析,两个病理共同特点 1、剖宫产因大出血行子宫次全切除术后 2、
4、术后再次腹腔内出血 3、失血性休克 4、DIC 5、多器官功能衰竭,经验总结分析,为什么会发生术后腹腔内出血、再次休克？ 大出血 ；导致循环功能障碍，消耗性凝血，继发纤维蛋白溶解，使血液凝血及抗凝血功能失衡，出现溶血、渗血、出血和组织坏死等变化，称为消耗性凝血综合症。 胎盘早剥、尤其在妊娠高血压并发胎盘早剥时，由于螺旋小动脉收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活素，胎盘后血肿形成，消耗纤维蛋白原，表现为低纤维蛋白血症，当纤维蛋白原低于11.5g/L、可有出血现象及栓塞。 大量的血小板及凝血因子消耗，使创面渗血，继而发生内出血，再次出现休克。,经验总结分析,处理要点： 关键环节凝血机制障碍、残端创面
5、渗血所致内 出血 抢救休克、补充凝血因子等措施： 输全血：改善微循环灌流量是防治DIC的先决条件。 输新鲜冰冻血浆：增加凝血因子，提高纤维蛋白原。 输血小板： 缝扎宫颈残端的子宫动脉下行支 可以有效地阻断宫颈残端血供，止血效果快速可 靠，适用于各级医院抢救病人。 切除残留的宫颈，在病人情况很差的情况下，切除本身增加了创面，是渗血面增加，手术时间延长。,病例分析：例3,患者XX，29周妊娠，浮肿加重一周。 查体：Bp170/110mmHg，全身浮肿，胎儿发育较孕周小，胎心正常，尿蛋白4+，尿蛋白测定：11g /24小时、肝功：ALT 63/L、肾功：尿素氮轻度升高。 入院诊断：重度子痫前期（早发
6、型）。 处理经过：解痉、镇静、扩容、降压、利尿。每天交替输白蛋白及血浆，孕31+6周因血压持续不降，急诊行剖宫产术。新生儿评9分。出血不多，手术顺利。 患者刚推出手术室突然剧烈头痛，视物不清。立即就地行抢救。测Bp210/140mmHg，静脉给与甘露醇、5%葡萄糖250mL+拉贝洛尔100mg静滴，1小时后症状缓解，Bp150/96mmHg ，送回病房。 术后对症治疗，一周后康复出院。随访3年，母儿均健康。,病例分析：例4,患者XX，孕1产0，33 +周妊娠待产，重度子痫前期，双胎。 查体：Bp150/100mmHg，浮肿3+，尿蛋白2+3+，肝功：ALT轻度升高，肾功：尿素氮轻度升高，尿蛋白
7、定量11g/24h。 入院诊断：重度子痫前期 双胎 处理经过：解痉、镇静、降压、利尿等对症处理，症状改善不理想，头痛、呕吐。但患者拒绝终止妊娠。血压突然升高至220/140mmHg，、昏迷，死亡。,病例分析：经验总结,两个病例共同特点：早发性妊高症 发病早 大量蛋白尿 高度水肿 肾功异常 血压较高 均迅速出现脑部症状,脑水肿 高血压血管收缩血管透性增加血浆外渗颅内压升高 广泛的脑水肿：头痛、恶心、反应迟钝、烦躁，少数发展为昏迷、脑疝,死亡原因分析,双胎妊娠合并症之王 并发妊娠期高血压疾病的发生率40%，且发病早，程度重，容易出现脑、心、肺并发症。 子痫前期及子痫在孕产妇死亡中居第二位。 死亡原
8、因主要与脑病变、高血压脑病相关。 MAP130mmHg，或抽搐后6分钟，应考虑脑出血或脑疝形成。 MAP140mmHg，脑血管调节功能丧失，易出血。,处理要点,对有脑部症状者，如头痛、视物障碍、上腹不适、呕吐等，应控制病情，尽快终止妊娠，没有期待疗法！ 适时趁机选择剖宫产终止妊娠，使胎儿脱离母体的危险环境，使母体摆脱子痫前期及子痫的威胁，争取母子平安。,病例分析：经验总结,早发型重度子痫前期特点：起病早，病情重，对母婴健康威胁较大。 处理原则：有效治疗的基础上，适时终止妊娠 ，降低母婴死亡率。 如出现血压急剧升高、头痛、视物模糊、呕吐、肝区不适等自觉症状，提示高血压脑病，应立刻给以强有力的对症
9、治疗，待病情稳定，立即终止妊娠，以防发生脑血管意外、脑疝、胎盘早剥等并发症。,病例分析：例4,患者XX，足月妊娠，孕2产1，合并重度贫血。 查体：面色苍白，全身浮肿，胎心胎位正常。血常规：Hb60g/L,PLT9110 9。 处理：行计划分娩，产程进展顺利。产后估计出血量1400mL。 胎儿娩出40分钟产妇出现恶心、呕吐、呼吸困难、神志不清、双下肢冰冷、血压下降。经抢救无效，产后2小时死亡。,总 结 教 训,合并重度贫血待产者的处理： 首先治疗合并症 少量多次输血 适时终止妊娠 产时备血、止血药、子宫收缩药等,总 结 教 训,对于双胎合并重度子痫前期的极重危患者,尽管胎龄不到34周,应在应用硫
10、酸镁控制抽搐,必要时降压的基础上及时剖宫产结束分娩，是抢救治疗的关键性环节。,思 考,导致母婴死亡的因素有哪些？ 如何降低母婴死亡率？ 如何提高产科质量？,导致母婴死亡的因素： 患者因素 1、社会因素 人们对孕期保健意识不强 2、观念转变 认为生孩子不是病 3、经济因素 医疗因素 医疗水平及条件,思 考,如何提高产科质量,诊疗规范化 高危病人处理预案 同情与交流，与患者家属达成共识 客观与坦诚，使患者家属高度信任 认识与记录，使之成为医疗的科学依据,思 考,如何提高产科质量,病例讨论 多学科合作 让全科医生和护士深刻了解病情 随时掌握病情变化 及时发现、果断处理,思 考,如何提高产科质量,细心观察 周密思考 处理实施及时（终止妊娠、子宫切除、或转上级医院等） 转诊病人应做好交接手续，应提供真实的资料信息,思 考,共同的目标 降低母婴死亡率 幸福每一个家庭,谢谢！,
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