医学ppt--早亢危象的诊治和

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1、早亢 危 象 的 诊 治和护理,石柱县人民医院内一科杨纪才,甲状腺功能亢进症慨念,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidisn简称甲亢）系指由多种病因导致体内TH分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体疾病。甲亢病因较为复杂，在临床上以弥漫性毒性甲状腺肿又称Graves病（简称GD）多见，约占85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。,甲亢的常见临床表现,甲亢以女性多见，男女之比为1：46，各年龄组均可发病，以2040岁为多，多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应急后急性起病。临床表现不

2、一，典型的有： 高代谢症候群 甲状腺肿及眼征。其中老人和小儿患者的症状多不典型。,甲 状 腺 危 象,甲状腺危象为甲亢的特殊临床表现和类型之一,甲亢危象的诱因,多发生在未及时治疗的患者其主要诱因有： 应急状态，如感染、手术、发生重症甲亢未经药物治疗的放射碘治疗后等。 严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹症或重症创伤等。 口服过量TH制剂。 严重精神创伤。 手术中过度挤压甲状腺。,发病的主要有关因素,血TH明显升高，其中游离T3游离T4的升高比其浓度更重要。 机体内环境紊乱时，机体对TH有耐受性上降。 肾上腺素能神经兴奋性增高。过多的TH使肾上腺素能受体数目增加或作

3、用于受体后的某些环节，致儿茶酚胺的反应性增强，后者又可刺激TH合成和释放。,主要临床表现,早期表现为原有甲亢症状的加重，继而为高热（体温390C以上），心率快140240次/分，可伴心房纤颤、呼吸急促、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、体重减轻、嗜睡、甚而谵望、昏迷。白细胞总数及中性粒细胞常升高，血T3、T4、FT3、FT4升高，血TSH显著降低，但病情轻重与血TSH浓度无平行关系。其死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水电解质代谢紊乱等。,甲亢危象的诊断标准,甲亢危象诊断标准（续）,甲状腺激素的合成与代谢,合成：甲状腺腺泡聚典I-的活化，摄入腺泡上皮的I-在过氧化物酶的催化下活化。I

4、-活化后才能取代酪氨酸残基上的氢原子。酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成。甲状腺球蛋白（TG）酪氨酸残基上的氢原子被碘原子取代或碘化，首先合成一碘酪氨酸残基（MIT）和二碘酪氨酸残基（DIT），然后2分子DIT耦联生成T4或一个分子MIT与一个分子DIT发生耦联形成T3，此外还能形成Rt3 甲状腺过氧化物酶（TPO）作用是促进碘的活化，酪氨酸碘化，以及酪氨酸的耦联，硫氧咪啶与硫脲类药物可抑制TPO的活性，从而抑制甲状腺素的合成。 代谢：在一个TG上，T4与T3之比为20：1，甲状腺分泌的激素主要是T4约占总量90%以上，T3分泌量少，但T3的生物活性比T4大5倍，约80%的T4在外周组织脱碘酶（51

5、-脱碘酶或5-脱碘酶）的作用下变为T3与rT3，T4脱碘变成T3是T3的主要来源，血源中T3有75%来扑自T4，其余来自甲状腺。 PTU能在外周组织中抑制51脱碘酶而阻抑T4转为T3，故首选用于严重甲亢或甲亢危象。,甲亢危象的治疗,主要抢救措施 去除诱因，防治基础疾病是预防危象发生的关健，优其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备，一旦发生危象则需积极抢救：,甲亢危象治疗（一）,抑制TH的合成 此措施应在确诊后立 即并最先进行，首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入。如无PTU时可用等量MTU或MM（或CMZ）60mg，继用PTU200mg或CMZ20mg，每日三次口 服，待症状减轻后

6、改为一般治疗剂量。,甲亢危象治疗（二）,抑制TH释放 口服PTU后1-2小时再加 用复方典溶液，首剂30-60滴，以后每6-8小时5-10滴，或用碘化钠0.5-1.0克加入5%糖盐水中静滴12-24小时,以后视病情逐渐减量,一般用3-7天停药,如果患者对碘剂过敏,可改用碳酸锂0.5-1.5每天,分3次口服,连服数日.,甲亢危象治疗(三),抑制组织中T4转换为T3 和(或)抑制T3与细胞受体结合 PTU、碘剂、 受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织中T4转换为T3。如甲亢危象是由于甲状腺炎或过量应用TH制剂所致，用碘剂迅速抑制T4转换为T3比抑制TH合成更重要，而且大剂量碘剂还可抑制T3与细胞受体

7、相结合。如无哮喘或心功能不全，应加用普萘洛尔30-50mg每6-8小时口服一次，或1mg经稀释后缓慢静脉注射，视需要可间隙给3-5次。氢化可的松100mg加入5%-10%糖水中静滴，每6-8小时一次，氢化可的松可抑制T4转化为T3，阻滞TH释放、降低周围组织对TH的反应外，还可增强机体的应急能力。,甲亢危象治疗（四）,降低血TH浓度 在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度 支持治疗 应监护心脑肾功能，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素。 对症治疗 包括供氧，防治感染，高热者给予物理降温，必要时可用中枢解热镇痛药，

8、如对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，但应注意避免用乙酰水杨酸类解热剂（因可使FT3、FT4升高），利血平1mg 每6-8小时肌注一次，必要时可试用异丙嗪、度冷丁滴注，积极治疗各种合并症和并发症。,甲亢危象治疗（五）,待病情控制后，应根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生可能。,甲亢危象的护理（护理评估）,病史、身体评估：有甲亢病史，病史询问中有感染或其它诱因病史，在危象前，临床下列征兆：A、出现精神意识的异常，突然表现为烦燥或嗜睡，体温增高超过390C，C、出恶心、呕吐或腹泻等胃肠道症状；D、心率增快大于120次/分。 心理社会资料 甲亢危重病人情绪改变几乎见于所有病人，表现为烦躁

9、易怒、焦虑、神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷，而病人家属往往因病人病情加重而变得紧张、恐惧。 实验室资料 甲状腺功能异常及电解质异常。,甲亢危象的护理（护理诊断）,体温过高，与身体新陈代谢有关。 营养改变低于机体需要量，与蛋白质过度分解有关。 腹泻、大便的量和性状。 潜在意外与高血压、心律不齐、心力衰竭或水电质紊乱有关。 控制每24小时出入量。,甲亢危象的护理（护理措施）,原则上应进入内分泌监护病房进行抢救 备好各种药品及器材。 严密观察病情变化，注意血压、脉搏、呼吸、心率的改变，观察神志、精神状态、腹泻、呕吐、脱水的改善情况。 保持环境的安静、安全，嘱病人绝对卧床休息，室内光线不宜太强，以免影响病

10、人休息。 加强精神心理护理，解除病人精神紧张，因任何不良刺激均可使病人病情加重，故护理人员应耐心、温和、体贴病人，建立良好医患关系；另外应指导病人家属避免紧张情况，多给予患者情绪上的支持，若病人处于兴奋状态、烦躁不安时，可遵医嘱给予镇静剂。,甲亢危象的护理（护理措施续）,高热病人应迅速降温：A、降低室内温度，B、头敷冰帽；C、大血管处放置冰袋；D、遵医嘱采用人工冬眠。 迅速建立静脉输液途径并按医嘱完成治疗任务（详见上述）； 给予高热量饮食，鼓励病人多饮水，饮水量每日不少于2000-3000ml，昏迷病人给予鼻饲饮食，注意水电解质平衡。有感染者应用有效抗生素。 呼吸困难、紫绀者给予半卧位，吸氧（

11、2-4L/min）。 对谵望、噪动者，注意安全护理、使用床档，防止坠床。昏迷病人防止吸入性肺炎，防止各种并发症的发生。,甲亢危象的预防,指导病人了解加重甲亢的有关因素，尤其是精神愉快与身心疾病的关系，避免一切诱发甲亢危象的因素，如感染、劳累、精神创伤、以未经手术准备或准备不充分而手术等。 指导病人学会自我心理调节，增强应对能力，并注意合理休息，劳逸结合；同时时 也向病人家属提供有关甲亢知识，让家属理解病人的现象，多关心、爱护和支持病人。 向病人说明药物治疗的主必要性和重要性，坚持定期服药，避免产生以为症状缓解而自行停药或怕麻烦不坚持用药的现象，避免突然停药后出现“反跳”现象而诱发甲亢危象。,甲

12、亢危象预防（续1）,在高代谢状态未能改善以前，病人可采用高蛋白、高热量饮食，除糖类外，可使用牛奶、豆浆、瘦肉、鸡蛋、鱼、肝等食物，在两餐基本饮食之间可加牛奶、豆浆、甜食品，禁食含碘食物，如海带。病人出汗多、丢失水份多，应保证足够的饮料，平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。 指导病人了解有关药物治疗常见的副作用及药物性甲减，以便及时发现及时得到处理，并嘱病人定期门诊复查血象，肝功能，甲状腺激素水平，在医生指导下调整服药剂量，避免并发症发生，促进早日康复。,甲亢危象预防（续2）,对于甲亢病情较重或甲状腺肿大明显患者，应先应用抗甲状腺药物，待病情平稳后再给予同位素治疗，防止大量甲状腺激素突然释放入血，从而引起甲亢危象。 行甲状腺次全切除手术治疗者术前准备充分，严格掌握手术时机。术后严密观察病情变化，可遵医嘱补充适量糖皮质激素，并做好甲亢做出象的急救准备。 预防并积极治疗感染。,谢谢！,