医学ppt--专病查房脑梗死825

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1、脑 梗 死,专病护理查房,2014.08.27,NICU,病情简介,患者： 李X X,主诉 突发右侧肢体无力,伴意识模糊五小时余。,诊断 大面积脑梗死、高血压病、冠心病、急性心肌缺血,既往史 高血压、冠心病、脑梗死,基本信息 女，70岁，住院号：1165682，退休，与2014.8.16以大面积脑梗死收入院。,意识：嗜睡 合作程度：不合作,一般体检,右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双侧眼球左侧凝视，右鼻唇沟浅。构音障碍，吞咽困难。,感觉功能：不合作； 运动功能：右上下肢肌力-1级，肌张力低，左侧肌力5级，肌张力可。双侧下肢无水肿。,脑神经,感觉运动功能,反射 功能,桡骨膜反

2、射：+； 肱二头肌反射：+ 膝反射：不合作； 肱三头肌反射：+,病理征,Babinski征：左侧- 右侧+,NIHSS评分: 22 洼水饮水实验：3级,专科体检,精神萎靡，面色萎黄，舌质红，苔黄,呼吸音？,脉弦滑,肢体乏力,专科体检,1.特殊检查,2.实验室检查,8月16日颅脑CT： 双侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞。 左侧大脑半球大面积脑梗死。 心电图：窦性心动过缓，左心室肥大伴继发ST-T改变 动态心电图：窦性心律，偶发房室性早搏，可见ST-T段改变,血脂 HDL-C：1.68mmol/L, LDL-C：4.03mmol/l， 总胆固醇：6.79mmol/l 脂蛋白：684.1.4mg/L 血常规

3、： 白细胞：19.64*109/L 中性粒细胞百分比：85.6% 淋巴细胞百分比：6.8% ,辅助检查,8月16日,8月17日,8月19日,呕吐黄绿色胃内容物30ml。给予胃肠减压、脱水及护胃治疗,停胃肠减压，鼻饲流质饮食,P 140次/分 BP 212/70mmHg 给予胺碘酮泵控制心率,8月18日,T38.8度，给予物理降温，抗感染治疗,病情发展,甘露醇,银杏 达莫,曲美 他嗪,降颅内压,护脑,降脂,改善循环,营养心肌,营养神经,可复制性,抗血小板聚集,氯吡 格雷,依达拉奉,神经节苷酯,阿托伐他汀,降脂,治疗方案,与脑梗死后神经功能受损所致,躯体移动障碍,与脑梗死后神经细胞损伤引起吞咽困难

4、有关,吞咽障碍,与脑梗死后颅内水肿压迫脑组织有关,调节颅内压能力下降,发热,与肺部感染有关,护理问题,语言沟通障碍,与语言中枢功能受损有关,护理问题,护理措施,护理目标,1.密切观察病情变化，保持安静 2.用药观察，配合处理,调节颅内压能力下降,生命体征正常，无颅内压增高的症状出现。,护理措施,护理问题,护理措施,护理目标,1.生活护理 2.安全护理 3.康复护理,躯体移动障碍,病人躯体活动能力恢复到最佳状态,护理措施,护理问题,护理措施,护理目标,1.评估吞咽 程度 2.饮食指导 3.防止窒息,吞 咽 障 碍,病人吞咽 功能逐渐 恢复正常,护理措施,护理问题,护理措施,护理目标,1.心理护理

5、 2.沟通方法指导 3.语言康复训练,语言沟通障碍,病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态,护理措施,护理问题,护理措施,护理目标,1.观察病情 2.物理降温 3及时更换衣物,发 热,体温降至正常,护理措施,辩,证,施,护,急性期卧床休息，注意安全防护。,避免精神刺激。,多食辛温开窍，除痰息风之品。,良肢位摆放。,专病查房辩证施护,生活起居,情志护理,饮食护理,康复指导,脑 梗 死,定义、分类、流行病学、血液循环,临床特点、辅助检查、诊断、治疗、护理,病因和危险因素、三级预防、早期识别,健康教育,治疗新进展,又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应

6、神经功能缺损。 在脑血管疾病中最常见，占70%。,脑梗死定义,脑梗死分类,是脑梗死最常见的类型。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,脑血栓形成定义,是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍，约占脑梗死的15-20%。,脑血栓定义,脑梗死流行病学,是我国老年人健康的最主要杀手,每年新发病例: 250万 每年死亡病例: 150万,每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中,脑梗死流行病学,全国脑梗死存

7、活者: 600700万 其中75-80%会留有不同程度残疾：偏瘫、麻木、言语困难、吞咽障碍、视力障碍、情感异常、卧床、痴呆等，40%生活不能自理 人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。 脑的十年(Decade of Brain) 乔治.布什,对人性的剥夺,脑梗死流行病学,经济负担沉重,全国每年用于脑血管病的直接治疗费用 100亿 每年因脑血管病的支出 200亿,高致残率 高额的医疗费用 卒中后抑郁人群 1/3,脑梗死流行病学,脑梗死流行病学,脑动脉的两个系统来源,颈内动脉系统 供应眼部和大脑半球前3/5部分 椎基底动脉系统 供应大脑半球后2/5

8、 （枕叶及颞叶内侧）、 丘脑、内囊后支后1/3、 全部脑干和小脑的血液,脑梗死血液循环,颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。 意义 是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。,大脑动脉环（Willis环）,脑梗死血液循环,大脑动脉环（Willis环）,前交通动脉 双侧大脑前动脉 颈内动脉分叉部 双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉 基底动脉顶端,脑梗死血液循环,脑栓塞与脑血栓形成基本相同但具有以下特点： 梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿； 同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现； 脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重； 合并出血性梗死的机率高（30左右）。,脑梗死

9、病理,脑梗死病因,可干预 高血压 糖尿病 心脏病 TIA或脑卒中病史 其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,脑梗死危险因素,脑梗死危险因素（高血压）,脑梗死危险因素（糖尿病）,脑梗死危险因素（房颤）,脑梗死危险因素（TIA,颈动脉狭窄）,不良生活方式增加脑梗死风险,吸烟、酗酒,太油！ 太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,脑梗死危险因素,脑梗死三级预防,脑梗死的早期识别,脑梗死早期识别,脑梗死早期识别（5种表现）,早期识别症状 快速转运 转运到合适医院 及时正确的治疗,脑梗死早期识别（4个环

10、节）,说话,平举,微笑,脑梗死早期识别（3个动作）,就地放平，将其头部偏向一侧,脑梗死早期识别（2个要点）,时间就是大脑！,脑梗死早期识别（1个口号）,脑梗死临床特点,血液化验 血常规、血生化、血糖、血脂、血流变、D二聚体等。 头颅CT 发病24h后出现低密度影像。 心电图 原发病的相关表现。,低密度影像,脑梗死辅助检查,MRI 可显示早期缺血组织的大小、 部位及小梗死灶 脑血管造影 显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。,脑梗死辅助检查,脑梗死诊断要点,急性期溶栓 时间：发病后6h以内。 药物：尿激酶、链激酶、rt-PA。 适应症：年龄 75岁；无明显意识障碍；发病 6h；瘫 痪肢体肌力 3级

11、；排除TIA；CT排除脑出血 而低密度影尚未出现；无出血性疾病或出血 素质。,脑梗死治疗要点,急性期调整血压 高血压（收缩压220mmHg）： 卡托普利维持血压于180100mmHg。 低血压： 生脉饮、参脉注射液等适当升血压。,脑梗死治疗要点,急性期控制脑水肿 脑水肿高峰期为病后48h5d。 20甘露醇、甘油果糖、速尿等。,脑梗死治疗要点,急性期改善微循环 低分子右旋糖酐。 急性期抗凝 肝素、华法令。,应严格掌握适应症，以防出血,脑梗死治疗要点,急性期血管扩张剂 应用时间： 发病以后24h内或2w以后。 常用药物： 尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。 引起问题： 加重脑水肿；降低病变区

12、血流量。,脑梗死治疗要点,急性期抗血小板聚集 肠溶阿司匹林、双嘧达莫。 急性期脑代谢活化剂和中药 胞二磷胆碱、脑苷肌肽等 丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。,脑梗死治疗要点,急性期手术 颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及开颅减压术等。 急性期高压氧 促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织有氧代谢。,脑梗死治疗要点,恢复期 促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。 预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。,脑梗死治疗要点,脑栓塞与脑血栓形成治疗要点基本相同但应注意以下几点： 及早溶栓并严格掌握适应症； 感染性栓塞禁行溶栓或抗凝； 长期抗凝或抗血小板聚集治疗； 补液、脱水治疗过程中注

13、意保护心功能。,脑梗死治疗要点,休息与卧位：急性期绝对卧床休息。 安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。 保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背。 饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓励多饮水、多食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。 生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁； 加强皮肤护理，保持皮肤清洁，定时翻身， 预防压疮；做好大小便护理。,脑梗死一般护理,肢体功能位摆放,脑梗死康复护理,仰卧位,侧卧位,踝足矫形器,丁字鞋,足下垂,脑梗死康复护理,急性期后床上肢体被动运动,脑梗死康复护理,Bobath握手,手指伸展与

14、手部背屈运动,脑梗死康复护理,桥式运动(选择性伸髋),脑梗死康复护理,物理治疗,磁疗,慢性小脑电刺激,心理护理 与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视。 向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除 其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。,脑梗死健康教育,饮食指导 指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。 控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。,脑梗死健康教育,休息活动指导 急性期卧床休息，应取平卧位,注重保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。 病情稳定后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。,脑梗死健康教育,服药指导 指导病人及

15、家属服药时必须按医嘱服用，不可随意增减药量或突然换药物，注意观察药物的不良反应。,脑梗死健康教育,家庭护理指导 向病人及家属介绍脑梗死病人的家庭护理和自我保健知识。,脑梗死健康教育,超早期脑梗死的溶栓治疗,静脉溶栓：尿激酶（100-150IU） 纤溶酶原激活物(t-PA)（0.9mg/kg) 动脉溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注药溶栓） 动、静脉联合溶栓 药物联合超声溶栓 机械取栓,脑梗死治疗新进展,用药注意事项,即刻准确采取血标本送检,如凝血酶原时间，出、凝血时间,纤维蛋白原等。 药液应现配现用。 保证药物的剂量、用法正确。 保证药物在规定时间内输注。,脑梗死治疗新进展,溶栓后护理的注意事项,密

16、切观察有无消化道及皮下出血现象。 24 h内不放置导尿管和胃管 24 h内密切观察生命体征及神经系统症状及肢体恢复情况。,脑梗死治疗新进展,神经干细胞移植-未来的希望 已有证据表明，神经干细胞在特定的条件下具有再生能力。激活内源性神经干细胞或植入外源性神经干细胞，通过其潜在的自我修复功能，使受损组织得以新生。,脑梗死治疗新进展,思考题,1.肌力分几级？,2.溶栓用药后的护理要点？,0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节） 2级： 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起 3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4级： 肢体能作抗

17、阻力动作，但未达到正常。 5级： 正常肌力。,答:密切观察有无消化道及皮下出血现象。 24 h内不放置导尿管和胃管 24 h内密切观察生命体征及神经系统症状及肢体恢复情况。,急性缺血性脑卒中血管内治疗,动脉溶栓 动静脉联合溶栓 血管内栓子清除术 血管内栓子吸取术 血管形成及支架植入术,动脉溶栓,微导管置于靠近堵塞部位，快速将溶解血栓剂局部释放。,动静脉联合溶栓,该技术结合了两者的优势：IV rtPA (快速、易用)和IAT (直接治疗、剂量少、 更高的再通率),最终改善了速度和再通率。,血管内栓子清除术,通过移除血栓，以恢复缺血性卒中患者神经血管系统血流。,Merci 取栓器是第一个被FDA批准的卒中装置。 取栓器为柔软的前端渐变细的导丝，5层螺旋形环，可以进入栓子内取栓。,血管内栓子吸取术,Penumbra 系统是第二个被FDA批准的专用于急性缺血性脑卒中目的的装置。该系统提供双重作用：吸取血栓和压实血栓，以减少或消除血栓残余的危险 。,该装置进入血栓并捕获之，然后通过泵持续抽吸，必要时通过环状装置移除血块。,血管形成及支架植入术,熊某某，男，56岁。07:30上班途中发病。 主因：一过性意识不清伴左侧肢体无力2小时。 既往高血压病史8年，最高收缩压达180mmHg。 有烟酒史。 10:25 阿替普酶静脉溶栓治疗 15:49 支架成形术,谢谢观赏！,Thanks!,