创伤骨科基础知识.ppt

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1、骨科创伤的基础知识,目录,骨科创伤（骨折）的疾病基础 骨折的治疗原则和方法 骨科创伤相关的抗凝治疗,创伤,创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。,骨折定义,完整性丧失 连续性中断,1、直接暴力 2、间接暴力 3、积累性劳损 4、病理性,骨折成因,骨折分类,根据骨折处皮肤粘膜完整性： 1、开放性骨折 骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内） 2、闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通,骨折分类,根据骨折的程度和形态： 1、不全骨折 （裂缝、青枝）

2、2、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）,完全骨折,骨折分类,根据骨折端的稳定程度 1、稳定骨折 （裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插） 2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性） 骨折端易移位或复位后易再移位,1、成角移位 2、侧方移位 3、缩短移位 4、分离移位 5、旋转移位,骨折移位,创伤的全身反应,1.神经应激反应 2.内分泌系统反应 3.代谢反应 4.血循环系统反应 5.脏器反应 6.免疫反应 骨折：休克（出血）、发热,骨折局部表现,一般表现 疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等 特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感 注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感,1、

3、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段 2、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查 3、即使明确为骨折，也要射X线片检查,骨折的X线表现,骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。,创伤的并发症,创伤性休克（traumatic shock） 脂肪栓塞综合征（FES）

4、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 弥散性血管内凝血（DIC） 感染,脂肪栓塞综合征（FES）,脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。 病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。 临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。,筋膜间隙综合征（CS）,肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,2020/9/30,18,好发部位,解剖： 前臂：掌侧浅室掌侧深室背侧 小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室 手部、足部

5、,2020/9/30,19,时间病理变化,腓骨肌间隔区,胫前间隔区,胫后深间隔区,胫后浅 间隔区,小腿筋膜间隙,筋膜间隙综合征（CS）,前臂,小腿,挤压综合征,肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。 挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。,挤压综合征,晚期并发症,坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓形成 感染 损伤性骨化 创伤性关节炎 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩,骨折愈合过程,骨的愈合 1.原发性骨痂反应 2.内、外骨痂的形成和链接 （1）肉芽组织修复

6、期 （2）原始骨痂形成期 （3）成熟骨板期 （4）塑形期,常用骨骼编码：,1肱骨 2尺挠骨 3股骨 4胫腓骨 5脊柱 6-1骨盆环 6-2髋臼 7手 8足 9-1头面骨 9-2下颌骨 14肩胛骨 15锁骨 34髌骨,目录,骨科创伤（骨折）的疾病基础 骨折的治疗原则和方法 骨科创伤相关的抗凝治疗,骨折的治疗 三大原则,治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼。 1.复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 2.固定 即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情

7、况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。 3.功能锻炼,复位的标准,解剖复位 功能复位 复位的方法 手法复位 切开复位,(1)切开复位的指征 1) 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者; 2) 关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者: 3) 手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功 能者; 4) 骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时, 宜行骨折切开复位; 5) 多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当 的部位行切开复位。,(2)切开复位的优缺点 优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,

8、减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。,缺点：切开复位有不少缺点,应引起重视。主要有: 1) 切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。,图61-32 切开复位法破坏骨折部血液供应的情况 (1) 胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应 (2) 胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应,2) 增加局部软组织

9、损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。 3) 切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。,固定,外固定 1、石膏绷带 2、小夹板 3、外展架 4、持续牵引 5、外固定器,有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。,图61-38 接骨板、螺丝钉内固定,图61-39 髓内钉内固定,内固定 接骨板 螺钉，髓内钉，克氏针,功能锻炼,1、早期 12周 患肢肌主动舒缩活动

10、 2、中期 2周后 骨折上下关节活动 3、晚期 临床愈合后 增大关节活动范围和肌力,我国骨折治疗进展,1. 闭合复位，石膏固定 2. 闭合复位，小夹板固定 3. 切开复位，钢板内固定 4. 髓内固定 5. 生物学接骨术(BO)：微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；不扩髓；髓腔内轴心内固定；不固定骨折邻近关节，早期活动。,复位夹板固定,闭合复位 石膏固定,固定技术发展概况,内固定 一、加压接骨板 二、髓内钉 三、加压螺钉,髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定,肱骨近端锁定钢板的应用,胫骨远端内侧锁定钢板,跟骨锁定钢板,弹 性 髓 内 钉 系 统,髓内钉治疗成人股骨干骨折,可调整桡骨远端固

11、定器,外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损,术后环形外固定架固定,开放性骨折,类型 伤口 污染程度 软组织损伤 骨损伤 1cm 中度 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压 中度粉碎 A 一般10cm 重 皮肤严重缺损 多粉碎， 可能需软组织覆盖 B 一般10cm 重 皮肤严重缺损 骨折部外露严重， 常需软组织覆盖 C 一般10cm 重 血管伤需修复 骨折部外露严重， 常需软组织覆盖,Gustilo分型,目前国内外应用最为广泛！,开放性损伤的治疗,1 清洁伤口的处理 2 污染伤口的处理 3 清创术 争取68小时内清创 4 感染伤口的处理,清创术的步骤与要点,彻底清除 循序渐进 扩大范围 由浅入深

12、大量冲洗 皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等,伤口缝合,一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。 目前一般认为，Gustilo型和较清洁的型一期缝合；污染及损伤严重的型和型二期处理。,创伤性截肢,伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。 一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。,创伤科常见下肢骨折举例,下肢骨的构成,髌骨,胫骨,腓骨,距骨,中跗骨,足跖趾骨,股骨,干 长 肌 肉 丰 厚,1. 股骨颈骨折,部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折6%10% 多见60

13、岁以上老人 近年发病率有所上升,股骨颈骨折,诊断要点,髋部疼痛,髋关节功能丧失,畸形,X线照片,股骨颈骨折,治疗方法（1）,传统疗法,手法整复,皮肤牵引,骨牵引,配合中药,穿丁字鞋,股骨颈骨折,治疗方法（2）,手术疗法,三翼钉,加压螺丝钉,多根克氏针,带血管植骨,人工髋关节,股骨颈骨折,治疗上的二大难题,股骨头缺血性坏死（占2040%） 骨折不愈合率高,并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）,2、股骨转子间骨折,（股骨粗隆间骨折）,股骨距：,致密纵行骨板 颈干承重结构 血运丰富,股骨转子间骨折,骨折X线片,股骨转子间骨折,手术

14、治疗,优点,早期下床负重,功能恢复快,减少并发症,缺点,手术创伤、麻醉风险,感 染,股骨干解剖特点：,骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）,肌肉附着点多（收缩移位，易生长）,血管丰富（易损伤A、V、N）,股骨干,3. 股骨干骨折,股骨干骨折,诊断要点,大腿肿胀、疼痛,下肢功能丧失,畸形（缩短、旋转、成角）,异常活动,X线照片,股骨干骨折,手术方式,外支架,髓内针,钢板螺丝钉,位置： 在腓肠肌始点上24cm的范围,多发于青壮年,直接暴力,骨折易损伤A,4、股骨髁间骨折,股骨髁上骨折,治疗方法,抽吸关节瘀血,骨牵引（维持关节间隙）,切开复位内固定：使关节面平滑， 防止创伤关节炎,髌骨,伸膝作用,增强肌

15、力,保护膝关节,5、髌骨骨折,髌骨骨折,治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。,无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定,有移位：手术内固定,尽早练习股四头肌,药物配合：中药熏洗，通利关节,胫骨上端扩大部分,垂直传达暴力,多见青壮年,关节破坏严重,6、胫骨平台（胫骨髁）骨折,胫骨平台骨折,病理分型,骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定,伴有关节结构（韧带、半月板）损伤,胫骨平台骨折,手术治疗为主,尽早练习膝关节,中后期配合中药熏洗练功,要求,解剖对位,下1/3,中1/3,上1/3,胫骨解剖特点,横截面-上1/3为“三角形” 下1/3为“四方形”,胫骨薄弱点-交界处中下1/3,

16、下1/3处-皮包骨（表浅） 易开放性骨折,7、胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,认识“膝踝关节轴”的意义,生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎,认识小腿肌肉筋膜分区的意义,互不相通,深筋膜包裹,当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N-肌间隙综合征,胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,诊断要点,小腿肿胀，疼痛，功能丧失,畸形：旋转、成角、缩短,检查：骨擦音、异常活动,X线照片：,并发症,胫腓骨干骨折,治疗（手术1）,适应症,合并血管神经损伤,胫骨多段骨折,手法复位不成功（软组织嵌入）,合并有膝关节与踝关节损伤,开放

17、性骨折,胫腓骨干骨折,治疗（手术2）,手术方式,钢板螺丝钉内固定,外固定支架,安得氏钉内固定,交锁髓内针内固定,优点：可达满意功能和外形,缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死,目录,骨科创伤（骨折）的疾病基础 骨折的治疗原则和方法 骨科创伤相关的抗凝治疗,恶性肿瘤 妊娠和围产期 雌激素治疗 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术 炎性肠道疾病 肾病综合征 脓毒血症 易栓症,创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化 留置导管,房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管内皮损伤：,循环淤滞：,维柯氏

18、三角 （Virchows triad）,骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.,高危因素 髋部腿部骨折 髋关节膝关节置换术 大型普外科手术 严重创伤 脊柱损伤,中危因素 关节镜手术 中央静脉 化疗 充血性心衰及呼衰 荷尔蒙替代疗法 恶性肿瘤 口服避孕 瘫痪中风 怀孕/，产后 静脉血栓病史 血栓形成倾向,低危因素 卧床3天 长期坐姿 年龄增长 腹腔镜手术 怀孕/，产前 静脉曲张,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.,骨科手术是VT

19、E的主要危险因素,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.,骨科创伤是VTE的高危因素之一,* 大创伤：损伤严重程度计分法（创伤危重评分）ISS 16,高危因素 髋部腿部骨折 髋关节膝关节置换术 大型普外科手术 大创伤* 脊髓损伤,国外骨科创伤患者VTE发病率高,髋部骨折患者术后静脉造影诊断DVT率达46-60%1 骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接受药物预防的患者风险达40-60%2 下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者发生VTE风险最高3,1.Comp P et al. Am J Orthop. 2008;37(9):470-

20、475 2. Shorr AF et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;15;64(22):2349-55. 3. Kanakaris NK. urrent Vascular Pharmacology, 2008, 6, 134-142,ACCP9推荐低分子肝素用于骨科创伤患者VTE预防,对于接受髋部骨折手术的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级） 对于接受TKA和THA的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）,Michael KG et al. Chest 2012;141;e227S

21、-e277S.,ACCP 9 指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE首选预防药物,2B级建议 低分子肝素优于以下药物： 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素,对行HFS术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）,2C级建议 低分子肝素优于以下药物： 调整剂量的维生素K拮抗剂 阿司匹林,对行THA或TKA术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）,2B级建议 低分子肝素优于以下药物： 磺达肝癸钠 达比加群 阿哌沙班 利伐沙班 低剂量普通肝素,2C级建议： 低分子肝素优于以下药物： 调整剂量的维生素K拮抗剂 阿司匹林,Michael KG et al. Chest 2012; 141: e278S-e

22、325S,ACCP 9 指南也明确指出优选低分子肝素的原因,可能增加出血风险,2. 可能疗效降低,3. 缺乏长期安全性数据,小剂量普通肝素,磺达肝癸钠,阿哌沙班,利伐沙班,VKA,阿司匹林,单用IPCD,VKA,达比加群,利伐沙班,其他VTE预防措施的局限之处,Michael KG et al Chest 2012; 141: e278S-e325S,中国专家共识：骨科创伤患者推荐使用低分子肝素预防VTE,中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识,2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识发布，共识指出： 接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节

23、以远多发骨折手术治疗的患者建议术前、术后采用低分子肝素预防：住院后应用常规剂量至手术前12h，术后12h后继续应用 接受膝关节以远单发骨折手术治疗患者， 若不存在高龄、VTE病史等情况，术后预防方案与髋部骨折相同 若存在危险因素，术前术后均需药物预防，方案与髋部骨折相同,EAST指南：推荐低分子肝素用于骨科创伤VTE预防,推荐低分子肝素用于以下创伤类型患者的VTE预防(II级推荐)： 骨盆骨折需手术固定或长期卧床休息(5天) 复杂性下肢骨折(定义为开放式骨折或单肢多处骨折)需手术固定或长期卧床休息(5天) 脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹 创伤患者ISS9且可接受抗凝剂治疗的，应接受低分子肝素作为VTE预防的首选预防方式,EAST：美国东部创伤外科学会,J Trauma. 2002;53:142164,Thanks,