创伤营养-杨华刚幻灯片

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1、,营养支持 杨华刚 云南省创伤中心 云南省第二人民医院创伤中心,2020/9/30,云南省创伤中心,营养支持的重要性重症创伤代谢特点营养支持的基础知识创伤患者营养支持市例,2020/9/30,云南省创伤中心,BMJ 1994，308：945-948,住院病人营养不良发生率,2020/9/30,云南省创伤中心,现代创伤特点,云南省创伤中心,生理功能耗竭，难处理，易漏诊。 创伤患者容易发生营养不良,伤 情 复 杂，伤情重，范围广。,2020/9/30,营养不良的后果,重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能 营养不良将使疾病恶化并使病程延长,2020/9/30,云南省创伤中心,

2、2020/9/30,云南省创伤中心,营养支持已成为创伤治疗中的重要一环,作用与目标 调整病人的代谢改变及内稳态失衡, 改善营养状态与免疫机能。 降低并发症的发生 缩短住院时间 最终改善预后,2020/9/30,云南省创伤中心,营养支持的重要性重症创伤代谢特点营养支持的作用营养支持的基础知识创伤患者营养支持,2020/9/30,云南省创伤中心,重症创伤代谢特点,2020/9/30,云南省创伤中心,机体代谢变化,创伤 交感神经系统兴奋 神经内分泌反应 胰岛素分泌 肾上腺素、去甲肾上腺素、 胰高血糖素、促肾上腺皮质 激素、肾上腺皮质激素、抗 利尿激素分泌,2020/9/30,云南省创伤中心,蛋白质的

3、代谢变化,蛋白质丧失增加 蛋白质分解加速而合成减少 丧失机体蛋白质，骨骼肌萎缩和负氮平衡 全身严重感染病人在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组织群lean body mass, LBM）的丢失速度从每天0.5%到1.0%,2020/9/30,云南省创伤中心,应激时机体的脂肪代谢变化,脂肪动员加速，氧化增加，血中极低密度脂蛋白、甘油三酯及游离脂肪酸浓度增加 分解激素水平升高可使创伤后脂肪分解增加，合成减少,2020/9/30,云南省创伤中心,应激时机体的糖代谢紊乱,儿茶酚胺、胰高血糖素和糖皮质激素的升高 肝脏产生葡萄糖增加 机体对糖的需要增加 免

4、疫系统、各种炎性细胞、中枢神经系统和造血系统等都依赖葡萄糖直接供能,2020/9/30,云南省创伤中心,2020/9/30,云南省创伤中心,严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体 （GLUT4）的作用受到抑制，胰岛素抵抗和糖异生增强、高血糖是应激糖代谢紊乱的特点 葡萄糖过度补充（overfeeding），可增加CO2的产生、呼吸肌做功增加、肝脏代谢负担和淤胆发生等,营养支持的重要性重症创伤代谢特点营养支持的作用及基础知识创伤患者营养支持市例,2020/9/30,云南省创伤中心,营养支持的作用,支持病人度过凶险、漫长的病程 维持细胞代谢，维护器官功能 肠内营养改善肠粘膜屏障功能 调理代谢紊乱 调节免疫

5、功能，增强机体抗病能力 减少净蛋白的分解及增加合成，防治并发症 改善预后,2020/9/30,云南省创伤中心,营养支持开始的时间,在循环、呼吸稳定后便应进行营养支持 在严重应激状态下，体内各组织处于分解消耗状态，非外源性营养所能纠正 提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这种现象在应激早期（13天）尤其容易发生,2020/9/30,云南省创伤中心,注意： 暂缓营养支持： 复苏早期、血流动力学不稳定、严重代酸、严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖,2020/9/30,云南省创伤中心,危重病人能量补充原则,应激早期“允许性”低热卡喂养： 能量2025 kcal/kg/day，避免高

6、血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等并发症 病情稳定后能量补充增加到3035 kcal/kgday 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。 注意危重患者器官功能、代谢状态及其对底物的代谢、利用能力。 如肝肾功能受损，营养底物代谢、排泄受限，超量营养将加重代谢紊乱与脏器功能损害 肥胖的重症病人：按其理想体重计算所需能量,2020/9/30,云南省创伤中心,过高的能量供给（Overfeeding）将导致危重病人感染性并发症以及死亡率的增加，近年来强调危重病人降低能量的供给量，尤其TPN时。 低热卡营养支持有助于减轻机体代谢负担，减少代谢并发症，减少蛋白

7、质分解，改善负氮平衡以及早补充所需的营养物质。 脂肪乳适宜量为1-1.5g/kg,最大量2g/kg 应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖,2020/9/30,云南省创伤中心,双能源系统与单用葡萄糖比较,应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖 提供必需脂肪酸 更好的氮积累，更低的CO2产生 危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低 更容易控制血糖,营养支持指征,目前认为:营养状况良好病人可耐受一般手术创伤,10天内无营养支持不会产生副作用 严重营养不良患者; 中等程度营养不良而需接受重大手术患者; 手术后需一周以上禁食者; 手术前营养支持者; 严重营养不良而手术前未进行营养支持者; 术后出现严重并发症者

8、严重创伤、大量失血者,营养状态的评估,人体测量 体重指数(body mass index,BMI) BMI=体重(kg)身高2（m2） BMI (kg（m2） 营养状态 18 营养不良 18-20 潜在营养不良 20-25 正常 25-30 超重 30 肥胖,理想体重（kg） 男性 【身高（cm）-80】 0.7 女性 【身高（cm）-70】0.6 10 正常 or 30 异常,肱三头肌皮肤折褶厚度（triceps skin fold thickness,TSF） 脂肪储存指标：肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突中点处 正常男性8.3mm,女性15.3mm 90 正常 80-90 轻度 60-80 中度

9、60 重度,肌酐身高指数（creatinin Eheight index,CHI） 24h尿肌酐大致与体内无脂组织（lean body mass,LBM）含量成正比,CHI= 24h尿肌酐身高相应理想肌酐值 100 90 正常 80-90 LBM轻度缺乏 60-80 LBM中度缺乏 60 LBM重度缺乏,实验室检查 蛋白 蛋白质 正常 轻营养不良 中度 重度 白蛋白（gL）35-50 28-35 21-27 21 转铁蛋白（gL） 2-4 1.5-2 1-1.5 1 前白蛋白（mgL）100-400 50-100 50-100 50 氮平衡=24h总入氮量总出氮量【尿氮+（3-4）】,血清蛋白

10、：正常值35.55g/L 评价标准：（1）20108/L 轻度免疫功能低下 （20-12）108/L 中度免疫功能低下 8-12108/L 重度免疫功能低下 8108/L,NRS (营养不良风险筛查）2002 方法是目前唯一的与疾病结局相结合的工具,营养不良危险筛选评价,营养不良风险筛选评价,总分大于等于3分，需进行营养支持,Clin Nutrition 2003；22：415-421,营养支持的途径,（一）肠外营养 ( Parenteral Nutrition,PN ） （二）肠内营养 （Enteral Nutrition, EN）,2020/9/30,云南省创伤中心,肠内营养VS肠外营养,

11、PN：高血糖症，电解质紊乱，通过导管感染，长期禁食，胃肠道屏障功能下降，细菌移位 EN：维持肠道的机械、生物、免疫屏障；防止细菌及内毒素的移位；改善全身营养状况；增强局部及全身免疫；减少感染性并发症,2020/9/30,云南省创伤中心,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,2020/9/30,云南省创伤中心,肠内营养实施的难点,肠道运动功能的限制 肠道消化功能的限制 肠道吸收功能的限制,2020/9/30,云南省创伤中心,“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它” “When the gut work

12、s, and can be used safely, use it” 功能 有蠕动 通畅 能吸收 无水肿 安全 不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻,2020/9/30,云南省创伤中心,全营养概念Concept of Total Nutrition,肠外营养与肠内营养 两途径互补相辅相成,2020/9/30,云南省创伤中心,肠道正常的生理性途径 肠外人为的治疗性途径,2020/9/30,云南省创伤中心,肠内营养支持（EN）,肠内营养应用指征 无肠内营养禁忌症、只要胃肠道尚存一点功能，均应给肠内营养 优化的肠内营养管理措施（如空肠营养、促胃肠动力药等）使早期肠内营养成为可行 重症病人在条件允许时应尽早

13、开始肠内营养,2020/9/30,云南省创伤中心,肠内营养的禁忌症 肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,2020/9/30,云南省创伤中心,肠内营养途径选择与营养管放置 鼻胃管 鼻空肠置管 经皮内镜下胃造口（PEG 经皮内镜下空肠造口术（PEJ) 经肠瘘口,2020/9/30,云南省创伤中心,增加肠内营养耐受性措施： 胃潴留200ml、呕吐者-促胃肠动力药 营养液浓度应由稀到浓 动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 加温器有助于病人肠内营养的耐受,2020/9/30,云南省创伤中心,：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半

14、卧位，最好达到3045度。 ：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。,2020/9/30,云南省创伤中心,肠外营养支持（PN）,应用指征 胃肠道功能障碍的重症病人 胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况 胃肠道仅能部分的营养物质的补充的重症病人，采用肠内与肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）结合的营养支持方式,2020/9/30,云南省创伤中心,肠外营养禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱紊乱 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制,2020/9/30,云南省创伤中心,

15、肠外营养素应用原则,.代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成 创伤时应给予能量和蛋白质的基本维持量，即基础代谢量 .总热卡比例： - 蛋白质：15-25% - 碳水化合物：40%-60% - 脂肪：20-40% .每日氮的摄入量为0.150.2g/(kgd),2020/9/30,云南省创伤中心,每日提供的NPC为2025kcal/（kgd）（应激早期，创伤后一周内，都处于应激状态）； 热量与氮的比率（NPC: N）为 100150kcal：1 g 病情稳定后能量补充增加到3035 kcal/kgday 碳水化合物 葡萄糖每天需要量100g，输入速度0.5gkg.h 乳果糖、山梨醇、木糖

16、醇等代谢过程不需要胰岛素参予，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症,2020/9/30,云南省创伤中心,葡萄糖：脂肪=60:40or50:50 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。 氨基酸/蛋白质 必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）的比例为1: 11: 3 脂肪乳剂 提供必需脂肪酸、脂溶性维生素，,2020/9/30,云南省创伤中心,微营养素的补充 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。 重症病人血清抗氧化剂含量降低 添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质 水、电解质的补充 每日常规

17、所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,2020/9/30,云南省创伤中心,美国CDC推荐指南 含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,2020/9/30,云南省创伤中心,正常人每日所需：,如何为病人计算肠外营养处方,（一）能量： 7.535kj（1800kcal） （30-50kcal/kg） （二）水： 2000-2500ml （三）营养物质：,1供能物质： 碳水化合物： 胃肠吸收后经三羧酸循环氧化为CO2，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖元） 脂肪（1-2g/kg.日）

18、： 经三羧酸循环释放能量，8.4kcal/g,营养物质：,2蛋白质： 1g/kg.d. 日需氮量0.2-0.24g/kg.d， 1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。 3微量元素： 铜 0.3mg 碘 0.12mg 锌 2.9mg 锰 0.7mg 硒 0.118mg 铁 1.0mg,4电解质： 钠 100-126mEq 2-3mEq/kg 钾 60-80mEq 1-2mEq/kg 镁 15-25mEq 0-1mEq/kg 钙 10-20mEq 0.5-1mEq/kg 氯 2-3mEq/kg 磷 0.5-1mEq/kg,5维生素： A 25000iu B1 1.5mg C 500mg B2

19、5-10mg D 100iu B6 6mg E 5mg B12 10-15g K3 10mg 叶酸 2.5mg,肠外营养中氨基酸的合理供给,如何为病人计算肠外营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度应激患者为例） 即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合为8.5%250ml乐凡命(氨基酸)：10g/3.5g.瓶 1g 氮=6.25g氨基酸； 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以150：1为准） 即：10g（氮量）*150=1500Kcal 第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每

20、升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需减少10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%,第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50， 1g葡萄糖约产热4kcal , 1g 脂肪约产热 10kal 即：脂肪热卡为： 1500Kcal*50%=750Kcal 折合为20%250ml脂肪乳： 750/500=1.5瓶 折合为30% 250ml脂肪乳：750/750=1瓶 葡萄糖热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal 折合为10%的GS：750/4/10%=1875ml （外周静脉输注） 折合为50%的GS：750/4/5

21、0%=375ml (中心静脉输注） 临床为控制渗透压和总液体量常联合使用 第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯 第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁,2020/9/30,云南省创伤中心,Harris-Benedict公式是估算正常情况下机体基础能量消耗的经典公式 REE(kcal/d)=66.5+13.8W+5H-6.8A.男 REE(kcal/d)=665+9.6W+1.8H-4.7A.女 W-体重(kg) H-身高(cm) A-年龄(year,肠外营养协定处方,肠外营养输注方式：单瓶输注还是全合一？,国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注 单独输入氨基

22、酸 单独输入糖和氨基酸 单瓶输注糖、脂肪、氨基酸,如果给予患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须 同时 投给。否则将导致营养供给的缺陷,不平衡供给的营养缺陷,单独输注氨基酸 供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。,不平衡供给的营养缺陷,单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪 高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮 高糖输注导致血糖升高，感染风险大 单独输注葡萄糖引起血糖波动，影响医生的判断 糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差,脂

23、肪,脂肪的作用 能量密度高，减少葡萄糖的用量 渗透压低，降低PN输液体系的渗透压 降低二氧化碳产量，减轻肺功能负担 对血管内皮有直接保护作用 提供必需脂肪酸,不平衡供给的营养缺陷,单瓶输注脂肪乳：物理性并发症 脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭 短时间内大量脂肪氧化：患者发热 血清甘油三酯高于4.4mmol/L，应该慎用脂肪乳剂,脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应,其氧化在多个步骤受到调节 当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用 患者禁食状态下单独输注脂肪乳： 代谢终产物中出现酮体 酮症 -氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分

24、解代谢增强 当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积,单瓶输注脂肪乳：代谢变化,用三通接病人静脉,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵 因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合 虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作 可能有并发症,单瓶串输无法达到真正的全合一,Amino Acids,Lipids,Glucose,肠外营养最佳输注方式全合一,单瓶输注系统,全合一系统,“全合一”的概念,全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 (

25、 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人,全合一的优点,营养素达到最佳利用 代谢性并发症 污染机会 护理工作量,AIO的渗透压,AIO的渗透压,等渗溶液: 290mosm/l 高渗溶液: 340mosm/l 低渗溶液: 240mosm/l 当AIO的渗透压三倍于等渗压力时( 750800mosm/l ), 需经中央静脉输注。,经外周静脉输注 短期使用AIO ( 小于等于14天 ) AIO的渗透压小于700800mosm/l 经中央静脉输注 长期使用AIO ( 大于14天 ) AIO的渗透压大于700800mosm/l,AIO的渗透压,卡文 -划时代的产品,优点,预灌注标准全合一混合液，满足80%患者

26、肠外营养需要 最大程度简化了操作：无需配制，数秒即可混合 彻底杜绝污染和剂量误差 室温可贮存24个月 操作人员不需接受专门培训,理论上基本需要量为：葡萄糖2g/kg/day，脂肪100-200g/week。葡萄糖应少于4g/kg/day；推荐最大脂肪输入速度0.15g fat/kg/hr 卡文 的糖脂比是43/57。脂肪供能30-60%是公认的最佳范围。 卡文 的热氮比是166.7。对于轻中度应激下的代谢状态是非常合适的。高代谢状态下病人对于氮量的需求更高，可以通过个性化的全合一处方或在卡文的基础上调整。 轻中度代谢状态下氮的需要量为0.1-0.15g/kg/day,高代谢状态下氮的需要量为0

27、.2-0.25g/kg/day,卡文的氮量能够完全满足40-70公斤体重轻中度代谢状态病人的需要。 对于高度代谢状态下的病人，卡文可以作为补充营养，配合肠内营养共同使用。,2020/9/30,云南省创伤中心,卡文的糖脂比,卡文 的糖脂比是43/57。 在全合一溶液中脂肪供能的比例在30-60%是公认的最佳范围。卡文的糖脂比正好在最佳范围内。脂肪可以起到降低整体渗透压、保护血管内壁、保证全合一营养液能够从周围静脉输注的作用。,卡文 的热氮比合适吗？,卡文 的热氮比是166.7。对于轻中度应激下的代谢状态是非常合适的。高代谢状态下病人对于氮量的需求更高，可以通过个性化的全合一处方或在卡文的基础上调

28、整。,卡文 中的电解质含量能够满足营养的需要吗？,可以满足轻中度代谢下的营养需要。人体的电解质水平根据不同的年龄、疾病状态和用药情况在相对较大的范围内波动。无论使用哪种药物，都必须定期监测血浆电解质水平，随时增加或减少电解质的加入量。卡文 相对较低的电解质含量使得某种电解质水平超出正常范围的可能性减少，为调整血浆电解质水平留有一定的余地。,混合后，卡文 中的电解质、维生素和微量元素的加入顺序,加入顺序是1、电解质 2、微量元素 3、维生素 在电解质加入过程中需要加入钙和磷的时候，应先加入磷制剂，然后加入其他电解质制剂，混匀后再加入钙制剂。最后加入微量元素和维生素,供能物质,葡萄糖 首选 优点：

29、能被所有组织细胞直接利用,有助于蛋白合成,价格便宜。 缺点：1g葡萄糖产热4kcal以葡萄糖供能时需配制高浓度溶液经中心静脉输入，需加用外源性胰岛素，易发生高渗透压并发症。故对有器官功能障碍的病人一般认为葡萄糖的输注不应超过45mg/kgmin，成人每日葡萄糖供给量应少于350400克。,2020/9/30,云南省创伤中心,脂肪乳剂 提供必需脂肪酸、脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。临床上广泛使用两类脂肪乳剂： 含1218个碳原子的长链甘油三酯（LCT） 含810个碳原子的中链甘油三酯（MCT）,2020/9/30,云南省创伤中心,LCT,优点： 含必需脂肪酸。 不足： 需要肉毒碱的参与才能

30、进入线粒体内氧化供能。 创伤、感染等高代谢状态时，肉毒碱合成减少或从尿中排泄增加，可能引起血浆和组织中的肉毒碱水平下降，从而影响LCT的氧化。,2020/9/30,云南省创伤中心,MCT,优点： 水解氧化快而彻底 较少沉积在肝脏和脂肪组织中 进入线粒体不依赖肉毒碱转运 易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内脂酶水解 对免疫系统影响小 改善应激与感染状态下的蛋白质合成 不足： 不含必需脂肪酸,2020/9/30,云南省创伤中心,MCT/LCT,组成： 常按相同重量比（1:1）物理混合使用 优点： 兼有MCT/LCT优点 氧化供能较LCT快 注意事项： 因两种成分的代谢有相互干扰的作用，应用时应减慢输

31、注速度，以避免MCT优先氧化阻碍LCT的利用，增加机体的代谢负担,2020/9/30,云南省创伤中心,氨基酸的分类 必需氨基酸(EAA):赖氨酸,色氨酸,苯丙氨酸,蛋氨酸, 苏氨酸,亮氨酸,异亮氨酸,缬氨酸 半必需氨基酸:精氨酸,组氨酸 非必需氨基酸(NEAA),氨基酸、,2020/9/30,云南省创伤中心,就体内代谢而言，所有氨基酸都是必需的。 非必需氨基酸对机体的重要性并不亚于必需氨基酸 此外，某些非必需氨基酸具有特殊的生理功能 条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸等,2020/9/30,云南省创伤中心,氨基酸的合理供给,2020/9/30,云南省创伤中心,应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例

32、应适当 氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要 溶液中必需含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸 各种氨基酸之间的量符合国际公认模式（鸡蛋白模式、人乳模式）。,2020/9/30,云南省创伤中心,最佳的EAA:NEAA比值 必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%-45%,机体才能获得最好的氮平衡 最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比值 世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成,2020/9/30,云南省创伤中心,特殊营养素的药理作用,谷氨酰胺 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60% 肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能

33、量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用,2020/9/30,云南省创伤中心,创伤、感染应激时血浆Gln降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient) 肠外途径谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d) 早期足量（药理剂量）的原则，一般57天,2020/9/30,云南省创伤中心,补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。 烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。,2020/9/30,

34、云南省创伤中心,精氨酸 精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成 药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高,2020/9/30,云南省创伤中心,促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用 创伤病人肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低ICU住院时间的趋势 静脉补充量可占总氮量的2%3%，约1020g/d 精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用,2020/9/30,云南省创伤中心,添加精氨酸的

35、肠内营养对创伤和手术后病人有益。 严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸,2020/9/30,云南省创伤中心,鱼油（-3PUFA） -免疫调理营养素 -3PUFAs通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6PUFAs）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物,2020/9/30,云南省创伤中心,抑制过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能 影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定 腹部手术后、腹腔感染以及多发创伤等重症病人补充鱼油脂肪乳剂，有助于改善应激后炎症反应及肝脏、胰腺功能,2020/9/30,云南省

36、创伤中心,急性肺损伤和ARDS病人营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等 用量：鱼油0.10.2g/kgd,2020/9/30,云南省创伤中心,生长激素 生长激素（Growth Homone，GH）主要作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡 呼吸依赖的机械通气病人，联合应用营养支持和生长激素，可提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间,2020/9/30,云南省创伤中心,促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合 促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能 避免用于严重应激、感染未控制和内稳态紊乱的重症病人。 注意监测和控制血糖,2020/9/30,云南省创伤中心,谢 谢,