内科急危重症患者病情观察与处理流程

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1、1,2020/9/30,内科急危重症患者病情 观察与处理流程,海安县人民医院 董梅 2013-06-20,2,2020/9/30,1、急危重症的概念 2、急危重症的观察 3、急危重症的处理,3,2020/9/30,急危重症,“急危重症”为医学术语，通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。 树立“生命第一，时效为先”的急救护理理念。,4,2020/9/30,急危重症,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风

2、、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,5,2020/9/30,急危重症,2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,6,2020/9/30,急危重症,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,9,2020/9/30,急危重症的快速识

3、别 要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）,10,2020/9/30,体温（T）,正常体温范围是： 口温 37（36.237.2） 腋温 36.7(36.036.7，比口温低0.30.5) 肛温 37.5(36.537.5，比口温高0.30.5),11,2020/9/30,体温（T）,以口腔温度为例，发热可分为： 低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41以上,12,2020/9/30,体温（T）,体温在35以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温

4、过低。,13,2020/9/30,体温（T）,体温过低分类: 轻度：32-35（89.6-95.0） 中度：30-32（86.0-89.6） 重度：30（86.0）可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25（73.4-77.0）,14,2020/9/30,体温（T）,体温过低临床表现 : 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。,15,2020/9/30,脉搏（P）,正常成人在安静状态下，脉率为60100次/分 脉搏异常的观察 （一）脉率异常 速脉（tachycardia） 成人脉率超过100次/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大

5、出血、甲亢、心力衰竭、休克等。 缓脉（bradycardia） 成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。,16,2020/9/30,脉搏（P）,（二）脉律异常 间歇脉（intermittent pulse） 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。 二联律（bigeminal pulse）三联律（trigeminal pulse） 隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种

6、器质性心脏病。 绌脉（deficient pulse） 在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,17,2020/9/30,脉搏（P）,（三）脉搏强度的异常 1. 洪脉（full pulse） 当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。 2. 丝脉（thready pulse） 当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。,18,2020/9/30,脉搏（P）

7、,3.水冲脉（water hammer pulse） 脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。 4.交替脉（alternating pulse） 交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。 5.奇脉（paradoxical pulse） 当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。,19,2020/9/30,呼吸（R）,正常成

8、人安静状态下呼吸频率为1620次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力,20,2020/9/30,呼吸（R）,（一）呼吸异常的观察 1. 频率异常 呼吸增快（tachypnea） 指成人呼吸超过24次/min（表12-1）。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。 呼吸减慢（bradypnea） 指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。,21,2020/9/30,呼吸（R）,2. 节律异常 潮式呼吸 又称陈-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。 间断呼吸 又称毕奥呼吸（Biots respiration）表现为呼吸与呼吸暂停现象交

9、替出现。,22,2020/9/30,呼吸（R）,3. 深度异常 深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸（Kussmauls respiration）是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。 浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。,23,2020/9/30,呼吸（R）,4. 呼吸音响的异常 蝉鸣样（strident）呼吸 表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。 鼾声（stertorous）呼吸 表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积

10、所致。多见于昏迷病人。,24,2020/9/30,呼吸（R）,呼吸困难（dyspnea） 呼吸困难是指患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为： （1）吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时间延长（表12-1），出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。 （2）呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常

11、见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 （3）混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。,25,2020/9/30,血压（BP）,正常成人安静状态下血压范围为： 收缩压90139mmHg（12.018.5kPa），舒张压为6089mmHg(8.011.9kPa)，脉压为3040mmHg(4.05.3kPa)。 （换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,26,2020/9/30,血压（BP）,异常血压的观察 1. 高血压（hypertension） 收缩压140mmHg（18

12、.6kPa）和/或舒张压90mmHg（12.0kPa）称 高血压。 2. 低血压（hypotension） 收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。 3. 脉压差的变化 脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。 脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。,27,2020/9/30,神志（C）,患者意识状态评估: 意识清楚 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷,28,2020/9/30,神志（C）,意识障碍的原因： 中枢神经系统感染性疾病， 如脑膜炎、肺炎、囊肿； 脑血管疾病：如脑出血、脑 梗死

13、、蛛网膜下腔出血； 颅脑外伤、颅内肿瘤；,29,2020/9/30,神志（C）,中毒，如乙醇、一氧化碳中毒； 重要脏器系统疾病，如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。 其它，如癫痫、晕厥、中暑等,30,2020/9/30,瞳孔（A）,正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为25mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小。,31,2020/9/30,瞳孔（A）,观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），

14、同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。,32,2020/9/30,瞳孔（A）,除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况： 双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品中毒及濒死状态等； 一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等；,33,2020/9/30,瞳孔（A）,双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等； 单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。,34,2020/9/30,尿量（U）,尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床上通过对尿的量、颜色、比重

15、的观察与分析，来判断患者的肾功能、心功能和血容量等。 正常成人尿量应0.5ml/(kg.h) 小儿1ml /（kg.h） 如发现尿量少，应结合全身情况进行处 理。当出现高钾血症、血红蛋白尿、容量负荷过重时，即使尿量正常，也应及时利尿。,35,2020/9/30,皮肤黏膜（S）,评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、温度、湿润度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。,36,2020/9/30,皮肤黏膜（S）,苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。 发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。,3

16、7,2020/9/30,皮肤黏膜（S）,发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病； 黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。,38,2020/9/30,皮肤黏膜（S）,湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系，在气温高、湿度大的环境中出汗增多。异常情况如疾病肺结核有盗汗，应激情况时（如休克、低血糖、精神高度紧张时）交感神经兴奋，汗液异常分泌。,39,2020/9/30,急危重症的观察,水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾

17、功能衰竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等； 酸硷失衡如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒,常见的水电酸硷失衡之类型：,40,2020/9/30,急危重症的观察,患者主诉：（如：头晕、心悸、乏力、焦虑、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感等） 心电监护、心电图及其它特殊检查,41,2020/9/30,急危重症的处理,42,2020/9/30,急危重症的特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必

18、须全身综合分析和支持治疗,43,2020/9/30,通知医生 体位：平卧位/高枕位/端坐位/中凹位。 给氧：鼻导管或面罩给氧，根据病情调节氧流量，必要时湿化瓶内加入50%乙醇。 开放静脉通道，药物治疗。 准备急救用品：电动吸痰器、心电监护仪、呼吸机。 特殊急救方法：刺激迷走神经、心肺复苏术、电击除颤、气管切开。 准确记录抢救过程，完善护理文书。,急危重症的处理,44,2020/9/30,急危重症的处理,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,45,2020/9/30,急危重症的处理,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,46,2020/9/30,急危重症的处理,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,47,2020/9/30,急危重症的处理,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,48,2020/9/30,急危重症的处理,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,49,2020/9/30,危重病人抢救护理流程 危重病人抢救护理流程.doc,50,2020/9/30,谢 谢！,