临床用药与医疗纠纷

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1、临床用药与医疗纠纷,北京协和医院 药剂科 (100730) 李大魁 Email. 12 Sep 2004 Chongqing,2020/9/30,dklee,2,中国临床用药特点,医院用药占85%，社会药房15% 医院药费：比重大 中40-50%，台30%，日25%，美10%（占医疗费） 药品质量差异大，市场仍较乱 临床用药规范化不够，涉及药物医疗纠纷较多 政策依赖严重，部门多，变化快，地区差异大(医改，社保，定价等）,2020/9/30,dklee,3,药品相关的医疗纠纷原因,用药差错 不合理用药 超出说明书规定用药 药物不良反应 药品质量,2020/9/30,dklee,4,药物责任涉及对

2、象,生产企业 批发或销售商 医疗机构 零售药店 政府监管部门,2020/9/30,dklee,5,Am J Health-Syst Pharm 2001;58:1835,2020/9/30,dklee,6,Am J Health-Syst Pharm 2001;58:1835,2020/9/30,dklee,7,台湾医药新闻 17 Nov 2003,2020/9/30,dklee,8,新加坡GPP对差错规定,预防措施: 药品贮存 药品调配 发药给病人 药房管理 差错事故处理和报告制度,中国药学会医院药学专业委员会.优良药房工作标准(编译本) 2003 p32,药物治疗差错报告系统美国药典会药品

3、差错报告和预防国家协调委员会,National coording Council for Medication Error Reporting and Prevention (NNC MERP TAXONOMY OF Medication Errors),www.nccmerp.org,2020/9/30,dklee,10,www.usp.org,2020/9/30,dklee,11,27年医疗纠纷法医尸检回顾性研究,19721998年间318例医疗纠纷尸检中，有99例为医疗过失纠纷，其中 责任事故23例（23.23） 技术事故76例（76.77） 医疗事故死因: 休克最多见，有40例，占40

4、.40(感染中毒性23、急性失血性14、过敏性3)； 药物中毒，13例，占17.11（一般药物7、麻醉药6） 疾病12例，占15.53（心血管3、呼吸1、消化5、CNS1、内分泌2）,法医学杂志 2000年第4期第16卷,2020/9/30,dklee,12,导致纠纷发生的基本原因,处置错误或失当57例（57.58） 漏诊或诊治延误30例（30.30） 用药错误12例（12.12）。,法医学杂志 2000年第4期第16卷,差错实例-名称相似三种干扰素制品的药物动力学比较,*根据患者体重而改变 不随患者体重改变,Perry CM, Jarvis B. Drugs. 2001;61:2263-22

5、88. 2. Glue P et al. Clin Pharmacol Ther. 2000;68:556-567. 3. 第一代PEG干扰素. PDR . 56th ed. 2002. 4. ROFERON-A. PDR . 56th ed. 2002.5. Reddy KR Ann Pharmacother. 2000;34:915-923. 6. Hoffmann-La Roche. 派罗欣 Monograph. 7. INTRON A. PDR . 56th ed. 2002.,差错实例-剂型相似4种两性霉素制剂常用IV剂量比较,Amphotericin B 0.25 mg/kg/da

6、y as a single dose, with adjusted increments to 1 to 1.5 mg/kg/day Amphotericin B colloidal dispersion 3 to 4 mg/kg/day Amphotericin B lipid complex 5 mg/kg once daily Liposomal amphotericin B 1 mg/kg/day initially, increasing gradually to 3 to 5 mg/kg/day.,Micormedex 2003.Q3,2020/9/30,dklee,15,给药方法

7、差错,固体制剂:分片,研碎 吸入剂使用方法 注射剂: 浓度,速度 输液管材选择 配制后药液稳定性 外观(胶塞碎片),Omeprazole 胃管给药问题,Omeprazole is extremely acid labile and degrades rapidly in aqueous solutions with a low pH; at a pH of less than 4 the degradation half-life is 10 minutes, compared to a half-life of 18 hours at pH of 6.5. Administering ome

8、prazole pellets down an NG tube may not be effective for the following reasons: Crushed pellets of omeprazole will be inactivated by gastric pH intact pellets are too large to flush down a NG tube parenteral omeprazole will not be active if administered orally Nasogastric administration of Prilosec

9、was prepared as follows The granules were removed from the capsules and places in a small dry cup Six to 10 granules were flushed through the NG tube with 10 to 20 milliliters of water; a total of 140 milliliters was used (Larson et al, 1996),Micormedex 2003.Q3,临床情况下Ganciclovir的贮存稳定性,10 mL vial of g

10、anciclovir can be diluted with 10 milliliters of sterile water for injection (USP) with a stability of 12 hours at room temperature; the solution should not be refrigerated. After reconstitution with either 0.9% Sodium Chloride, 5% Dextrose, Ringers Injection, or Lactated Ringers Injection, USP, the

11、 infusion solution should be used within 24 hours. The infusion solution should be refrigerated (Prod Info Cytovene, 1998),Micormedex 2003.Q3,配套输液器材,防止注射剂吸收的个别药物 严格避光注射剂 容易出现颗粒品种推荐用终端滤器 细胞毒药物输注时防护及废弃物管理,2020/9/30,dklee,19,2020/9/30,dklee,20,病人不顺应性影响 Ventolin 吸入后吞咽漱口水后血药浓度表现,杜小丽 2001,2020/9/30,dklee,

12、21,药物差错事故高频药物,KCl 针 化疗药物剂量: 治疗窗狭药物：Digoxin,Theophylline,Warfarin 用法多样药物：激素类，MTX 交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物 复杂相互作用药物：环孢A,华法令，抗癫痫药 儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类 孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等,2020/9/30,dklee,22,用药的5正确原则,正确的时间 正确的剂量 正确的药物 正确的给药途径 正确的病人,李大魁等 常用处方药使用指南 1999,2020/9/30,dklee,23,记者调查：看一次普通感冒的费用北京49家大中型医院调查统一主述：咽痛2天，偶有

13、咳嗽，头痛，无发热，不接受实验室和X-光检查,（RMB元）,（费用位次）,首都医药 2002.May:6-11,2020/9/30,dklee,24,用药合理性的判断标准？ 以循证医学为基础,药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药典已无适应证和剂量规定 药物治疗指南(guideline)，临床路径(Clinical pathway)一般由学会，医疗机构或卫生行政部门制定 公认的参考书，数据库或研究文献 专家委员会讨论 专家个人意见,2020/9/30,dklee,25,静注丙球(IVIG)报销标准 Intravenous Immune Globulin,先天或後天性免疫球蛋白低下症併發嚴重感

14、染時（須附六個月內免疫球蛋白檢查報告）。 免疫血小板缺乏性紫斑症（ITP）病例經傳統治療無效且血小板嚴重低下（ 20,000/cumm）合併有嚴重出血危及生命者。 免疫血小板缺乏性紫斑（ITP）病例合併血小板嚴重低下。（20,000/cumm）或合併有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療 先天性免疫不全症之預防性使用，但需有醫學中心之診斷証明 川崎病合乎美國疾病管制中心所訂之診斷標準，限由區域醫院（含）以上教學醫院實施 感染誘發過度免疫機轉反應，而致維生重要器官衰竭，有危及生命之虞者，限由區域醫院（含）以上有加護病房乙等級以上之教學醫院實施。(93/2/1),台湾健保局 2004,2020/9/3

15、0,dklee,26,减少不合理用药的技术手段,计算机处方监测系统：利用多个数据库资料连接，结合病人各项检查和诊断信息，作时时的监测 问题： 需要强有力的软件支持， 数据库和软件的维护和更新 最后还需要人工判断,2020/9/30,dklee,27,常用计算机数据库,Micromedex(USA) First databank(USA)(华西医大 赖琪教授正在汉化中) Martindale(UK) AHFS: Drug Information (USA) PDR (USA) 临床用药须知(电子版编写中，药典会),2020/9/30,dklee,28,药品说明书之外的用法-定义 （unlabel

16、ed uses, off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling）,指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法” 包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同 “药品说明书之外的用法”通常是经过广泛研究、已有大量文献报道。,American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses. Am J Hospital Pharm 1992; 49

17、:2006,2020/9/30,dklee,29,药品说明书之外的用法-起因,近年来，医生进退两难：一方面患者病情需要用某种药物，但该药品说明书无该适应症。涉及 “药品说明书之外的用法”的问题。 我国对 “药品说明书之外的用法”尚无明确立法 如何处理：借鉴国外经验，探讨我国处理办法,2020/9/30,dklee,30,药品说明书之外的用法-形成过程,FDA要求制药公司为其药品的适应症提供安全性和有效性数据，需时10年1 上市后更改说明书，制药公司要向FDA提供安全性和有效性数据，经FDA审查确定。因时间和成本因素，许多制药公司不愿意主动更改说明书，因此药品说明书不一定代表该药目前的治疗信息

18、但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实了 “药品说明书之外的用法”， 并在临床中已被广泛使用23。,2020/9/30,dklee,31,药品说明书之外的用法发生率,Oklahoma Childrens Memorial Hospital,250 beds, Feb 13-Mar 4 1985(19days), 951 drug orders: Unlabeled use 62(7%) Consensus of appropriate use 24(39%) Consensus of inappropriate use 10(16%) No Consensus (45%),Am J H

19、osp Pharm 44:792 1987,2020/9/30,dklee,32,药品说明书之外的用法发生率,JAMA 266(21):2996 1991,2020/9/30,dklee,33,药品说明书之外的用法-案例PDR-环孢素A,2020/9/30,dklee,34,MTX的适应症比较-PDR,2020/9/30,dklee,35,Unlabeled (Off-Label) Use其他案例,Aspirin：解热镇痛/风湿/抗血小板聚集 Furazolidone(痢特灵)：痢疾/消化道溃疡 砒霜/亚砷酸钠：毒药/白血病/其他癌症,2020/9/30,dklee,36,ALBUTEROLF

20、DA LABELED USES,ASTHMA BRONCHOSPASM - EXERCISE-INDUCED,Micromedex 2004 Q1,2020/9/30,dklee,37,ASTHMA FDA Labeled Indication,1. OVERVIEW: FDA APPROVAL: Adult, yes; pediatric, yes EFFICACY: Adult, effective; pediatric, effective DOCUMENTATION: Adult, good; pediatric, good 2. SUMMARY: - Albuterol, by in

21、halation, is indicated for the prevention and relief of bronchospasm in patients with asthma - Concurrent use of inhaled steroids with inhaled beta-agonists may decrease the risk of hospitalization in patients with increased beta-agonist use,Micromedex 2004 Q1,2020/9/30,dklee,38,ALBUTEROLTHERAPEUTIC

22、 USES,ADENOVIRUS INFECTION ASTHMA ATOPIC DERMATITIS BRONCHIOLITIS BRONCHOSPASM - ANESTHESIA-INDUCED BRONCHOSPASM - EXERCISE-INDUCED BRONCHOSPASM - MECHANICAL VENTILATOR-INDUCED CARDIOGENIC SHOCK CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE CONGESTIVE HEART FAILURE COUGH CYSTIC FIBROSIS,Micromedex 2004 Q1,2

23、020/9/30,dklee,39,DEPRESSION EMPHYSEMA EXERCISE PERFORMANCE FACIOSCAPULOHUMERAL DYSTROPHY GAMSTORPS SYNDROME HYPERKALEMIA PARKINSONS DISEASE PERTUSSIS PREMATURE LABOR RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME OF PREMATURITY RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS URINARY INCONTINENCE,Micromedex 2004 Q1,2020/9/30,dklee,40,P

24、REMATURE LABOR,1. OVERVIEW: FDA APPROVAL: Adult, no EFFICACY: Adult, effective DOCUMENTATION: Adult, good 2. SUMMARY: - A variety of investigators have reported the efficacy of albuterol in arresting premature labor (Bremond et al, 1977; Dawson Gummerus, 1981) - The drug was especially useful when c

25、ervical dilation was less than 3 centimeters,Micromedex 2004 Q1,2020/9/30,dklee,41,Drug Facts and Comparisons 2003 实例 Interferon beta,2020/9/30,dklee,42,Mesna,2020/9/30,dklee,43,药品说明书之外的用法- FDA态度,1982年4月，FDA对“药品说明书之外的用法”称：“食品、药品和化妆品法没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的说明书之外的用法

26、是合理的”8。 FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品说明书之外的用法” 是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品说明书之外的用法”是合理的3。,Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4,2020/9/30,dklee,44,药品说明书之外的用法- ASHP 态度,1992年，美国医院药师协会（American Society of Hospital Pharm

27、acists，ASHP）对 “药品说明书之外的用法” 表态： 很多情况下，药品“说明书之外的用法”代表患者最需要的治疗信息，如果认为药品“说明书之外的用法”是“试验性的用法(experimental uses)”，这将限制患者获得治疗的权利4。“医生采取的治疗决定应与患者需要一致”是ASHP的基本原则4。,ASHP Statement 1996/1997:21,2020/9/30,dklee,45,药品说明书之外的用法-其他组织态度,与ASHP的态度基本一致。 Health Care Financing Administration9 Blue Cross and Blue Shield As

28、sociation of America10 Health Insurance Association of America11,2020/9/30,dklee,46,药品说明书之外的用法-文献来源（1）,American Medical Association ：Drug Evaluations 每年更新一次，覆盖药品在目前医疗专家中的各种用法，包括“说明书之外的用法”，其序言中写道“FDA批准的适应征往往滞后于文献、医疗实践”。 Drug Facts and Comparisons,2020/9/30,dklee,47,药品说明书之外的用法-文献来源（2）,US Pharmacopoeia

29、: Drug Information 已接受的用法 (Accepted uses)”包括： “说明书用法 (Labeled uses)” ”说明书之外的用法” “已接受的用法” “不可接受的用法 (Unaccepted uses)” “不合适的用法 (Inappropriate uses)” “未被验证的用法 (Unproved uses)” “过时的用法 (Obsolete uses)”等12。,2020/9/30,dklee,48,“药品说明书之外的用法”-伦理学问题,“医生应对患者负责”是医疗实践的行为规范。这句话包括两层含义：医生有权使用新的治疗方法；患者具有知情权。医生和患者的权利可

30、通过知情同意书统一起来12。 赫尔辛基宣言“若医生认为新的治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新的治疗方法”13,2020/9/30,dklee,49,“知情同意书” 问题,在使用“说明书之外的用法”时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。 如果“说明书之外的用法”目前正在广泛使用，知情同意书显得没有必要 如果“说明书之外的用法”尚未被广泛接受， 医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险，此时最好让病人签署知情同意书12,2020/9/30,dklee,50,药品说明书之外的用法”-报销问题,保险公司通常对“已接受的标准治疗”和说明书用法给予报销，对“说明

31、书之外的用法”的报销，各保险公司的政策差别很大12 某些保险公司，对“说明书之外的用法”不予报销，这会限制“说明书之外的用法”14。 而另外一些保险公司遵循“Health Insurance Association of America”的指南，该指南推荐医疗决定应根据专家讨论、参考文献或官方权威资料，如AMA ：Drug Evaluations及US P：Drug Information，具体问题具体分析,2020/9/30,dklee,51,药品说明书之外的用法-结论（1）,“药品说明书之外的用法”在当前药物治疗中发挥重要的作用，它的存在是合理的。只按标签批准的用途用药并不意味医术精良 用

32、药目的。当用药目的仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究,张波 李大魁:中华风湿病学杂志 2004 8(8):451,2020/9/30,dklee,52,“药品说明书之外的用法”-结论（2）,实施条件： 合理的科学理论基础 对照的临床研究资料 对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡 医药学专家意见，上级医生/医疗机构或认可 患者知情权。是否签署知情同意书取决于 “说明书之外的用法”的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等,张波 李大魁:中华风湿病学杂志 2004 8(8):451,2020/9/30,dklee,53,药物不良反应(ADR)与医疗责任,首先确定因果关系 说明书已有的医生应掌握

33、(尤其重要ADR),必要时应告知病人 说明书未记载，但有文献报道，应引起注意 政府公告的重要ADR,必须及时关注 未见过的ADR,有肯定因果关系,系不可预测 禁忌证(Contraindication)不可逾越 注意事项下应权衡利弊,必要时应告知病人 是否有医疗差错？,2020/9/30,dklee,54,使用合法的药品,常规品种：合法品种，正规渠道 试用品种（已上市）：院内药事委员会（结合科研处）批准 临床试验品种（未上市）：SDA批准书 地下品种：不可使用,2020/9/30,dklee,55,2020/9/30,dklee,56,使用质量合格药品,符合国家质量标准 质量问题： 外观 有效期

34、 储存条件 使用方法,2020/9/30,dklee,57,2020/9/30,dklee,58,甲状腺片质量标准比较,杨昭鹏,徐康森 .药物分析杂志2002;22:144-146,胸腺肽注射剂质量研究,2020/9/30,dklee,60,From: Facts and Comparisons 2004,2020/9/30,dklee,61,2020/9/30,dklee,62,小 结,医疗事故与差错大多是低级错误 培训教育/工作规范/减少陷阱/总结经验 推进合理用药和差错监控有利回避医疗风险 差错监控是医院用药学管理基本建设之一 药品说明书之外的用法要科学合理合法掌握,2020/9/30,dklee,63,请批评指正 谢谢,