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1、腰椎穿刺,宝安人民医院神经内科,脑脊液循环,中枢神经系统内无淋巴液，而代之为脑脊液cerebral spinal fluid( CSF)，脑脊液是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体。 其内含多种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴细胞，pH为7.4，对中枢神经系统有缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压的作用。 脑脊液总量在成人平均约150ml。它处于不断产生、循环和回流的平衡状态中。,腰椎穿刺目的,腰椎穿刺用于获得脑脊液(CSF)样本，以帮助诊断及治疗与颅内感染、炎症、肿瘤和CSF代谢异常的相关疾病。,腰椎穿刺经过哪些层次,穿刺针依次通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘
2、间韧带、黄韧带、硬膜外隙(其中包括椎内静脉丛）、硬脊膜、蛛网膜，进入蛛网膜下腔，并位于马尾神经根之间。,适应症,1. 中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2. 脑血管病的诊断与鉴别诊断：包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 3. 肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜癌瘤病、颅内转移瘤，并鞘内注射化疗药物治疗。 4. 脱髓鞘疾病、脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断。 5. 测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。 6. 脊髓造影和鞘内给药。,禁忌症,1. 可疑颅高压、脑疝。 2. 怀疑后颅窝占位病变，高颈段脊
3、髓肿物或脊髓受压致其即将丧失功能者。 3. 病情危重，体位改变有可能影响呼吸道通畅和生命体征者。 4. 穿刺部位有炎症。 5.开放性颅脑损伤，伴脑脊液鼻漏或耳漏者。 6. 有严重的凝血功能障碍患者或出血倾向者，如血友病患者等。,穿刺方法,合适的体位是腰穿成败的关键,穿刺方法,1. 患者左侧卧位，屈颈抱膝，尽量使脊柱前屈，利于拉开椎间隙。 2. 背部与床面垂直，脊柱与床平行。 3. 确定穿刺点，髂嵴最高点连线与脊柱中线的交会处为L4棘突，一般取第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在下一腰椎间隙进行。,穿刺方法,4. 常规消毒铺巾后，用2%利多卡因在穿刺点局部做皮内和皮下浸润麻醉。 5. 术者用左手固定
4、穿刺点皮肤，右手持穿刺针，针头斜面向上，针头略向头部倾斜，以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失有落空感，提示进入蛛网膜下腔。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。,6. 在放液前先接上测压管测量压力。测压时，嘱患者放松。 CSF压力（侧卧位正常压力 80-180mmH2O） （1）奎肯试验（Queckenstedt试验，又称压颈试验） 用手压迫颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管有梗阻时，压迫后液面上升下降缓慢甚或不能。精确测定时，使用血压计气袋缠于颈部，分别充气至20-
5、40-60mmHg，压迫30秒后放松30秒，其间每5秒记录一次压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物，出血者忌行。,穿刺方法,（2）压腹试验（Stookey试验） 压迫患者上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的两倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。若压力上升缓慢或不升，为阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。,穿刺方法,7. 收集脑脊液2-5ml送检。 8. 术毕，将针芯插入后，拔出穿刺针，覆盖消毒纱
6、布并固定。 9. 术后患者去枕平卧4-6h，以免引起术后低颅压头痛。,腰穿操作视频,并发症,1. 低颅压综合症： 指侧卧位脑脊液压力在60-80mmH2O以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致。 腰穿后头痛大多在穿刺后24小时出现，可持续5-8天。头痛以前额和后枕部为著，跳痛或胀痛多见，还可伴有颈部和后背痛。严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥等。咳嗽、喷嚏或站立时症状加重，平卧时头痛减轻。 故应使用细针穿刺，术后去枕平卧4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之。必要时可静脉输入生理盐水。,并发
7、症,2. 脑疝形成： 在颅内压增高（特别是后颅凹占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。 必要时，可在穿刺前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。,并发症,3. 原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，高颈段脊髓压迫症可突发呼吸困难与心跳骤停。上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml；疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。 4. 此外，
8、还可因穿刺不当发生腰穿出血、颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。,注意事项,1. 严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。 2. 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3. 针头刺入皮下组织后要缓慢进针，以免用力过猛损伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液中混入血液影响结果的判断。 4. 鞘内注药时，应先放出等量的脑脊液，然后再注入药物。,注意事项,5. 穿刺针要细，脑脊液采取量要少于10毫升，以免引起腰穿后疼痛。 6. 如采取脑脊液过程中发现流出鲜红色血液而持续不断时，可能是蛛网膜下腔继发性出血，患者多有脑血管疾病。此时应停止操作并做相应的处理。 7. 肥胖患者的界标很难确定，这对于医师是一种挑战。骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧凸、腰部手术史、退行性椎间盘疾病可能使腰椎穿刺较难完成。对于有此类疾病的患者，可能需要请麻醉科医师或介入放射科医师会诊，以提高腰椎穿刺的成功率。,注意事项,8. 由于患者年龄和胖瘦的不同，达到脊髓腔的深度也不同，对瘦小者穿刺时应多加小心，刺入后徐缓前进，以免进入过深引起出血。 9. 术后患者至少平卧46h。有颅内高压的患者，腰穿后平卧时间可适当延长。,thanks,
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