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1、病 例 讨 论,腹 痛急诊,68岁男性 近半年来上腹隐隐饱胀，吃多了明显，有时心里不舒服，晚上多些，有时怕冷，吃几片止痛药，烤火出汗后好转 近几个月喝粥，体重下降10几斤，近一月小便黄 今晚喝了鸡肉汤，吃2个粽子后出现上腹部明显疼痛2小时，吃止痛药没用，急诊来的 20年前胆囊手术，5年高血压病史，硝苯地平控释片,主诉： 反复上腹部胀痛半年余，复发加重2小时。,Q1. 我们考虑的疾病及理由？,Q2. 还需要补充的病史？,Q3. 目前可以整理的病史？,Q1:我们考虑的疾病,心肌梗塞,主动脉夹层,心绞痛,腹主动脉瘤,心肌梗塞： 胸骨后疼痛或心前区压榨痛，部分患者表现为上腹部疼痛，胃肠道症状，全身不适
2、，低血压，休克等,主动脉夹层： 突发剧烈的胸背部疼痛，相应部位缺血症状，如腹部疼痛。,心绞痛： 典型心绞痛症状，可不典型，如疼痛位于上腹部,腹主动脉瘤： 脐周、中上腹部疼痛，破裂后出现休克，可形成急性血栓，如十二指肠受压出现肠梗阻,肺栓塞,胸膜炎,大叶性肺炎,肺栓塞： 出现脑缺氧症状，或急性疼痛，如位于心前区及上腹部的疼痛,胸膜炎： 炎症主要出现于胸部，也可表现为腹部牵涉痛,大叶性肺炎： 高热、胸痛、食欲不振，少数患者有腹部疼痛，以小儿较为多见,慢性胃炎急性发作,胃癌,胃-十二指肠溃疡穿孔,慢性胃炎急性发作： 上腹部疼痛多数无规律，部分患者会感腹胀，食欲不振,胃癌： 较为明确的上消化道症状，如
3、上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力,胃十二指肠溃疡穿孔： 上腹饱胀不适感。餐后痛，夜间痛，慢性病人可有营养不良，消瘦，贫血,慢性胰腺炎急性发作,胰腺癌,慢性胰腺炎急性发作： 腹痛、消瘦、营养不良、腹泻,胰腺癌： 上腹部饱胀不适、疼痛，最多见的为食欲不振，其次有恶心、呕吐，初期即有消瘦、乏力,肝内胆管结石,慢性肝炎急性发作,肝癌,肝脓肿,慢性肝炎急性发作： 尿黄，上腹疼痛，食纳差,肝癌： 肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹包块等症状,肝内胆管结石： 上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，寒战发热非常明显，周期发作，有长期的胆道病史、或伴有黄疸的急性
4、胆管炎史,肝脓肿： 不规则的脓毒性发热，尤以细菌性肝脓肿更显著。肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而剧增。由于脓肿所在部位不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。常有腹泻病史,肝外胆管结石,慢性胆管炎急性发作,胆管癌,慢性胆管炎急性发作： 表现为中上腹不适、胀痛，或呈绞痛发作，进食油腻食物后可加重上腹疼痛，本病起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈、持续性疼痛。继而出现寒战和弛张型高热，常伴恶心、呕吐、黄疸,肝外胆管结石： 上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作，伴恶心、呕吐。常因进食油腻和体位改变而诱发,胆管癌： 患者可出现黄疸，为逐渐加重的
5、持续性黄疸，少数无黄疸患者表现为上腹部疼痛，有时伴发热，其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦,小肠梗阻,小肠梗阻： 腹痛，常有腹泻病史，呕吐、腹胀、排粪停止，严重脱水、眼球下陷、皮肤弹力下降、腹围增大、呼吸困难,慢性阑尾炎急性发作,结肠肿瘤,慢性阑尾炎急性发作: 腹痛、右下腹压痛、反跳痛、乏力、 厌食、恶心、呕吐、心率增快、发热,结肠肿瘤： 大便性质及排便习惯改变，除食欲不振，消瘦，贫血等全身症状外，癌肿增大后可出现肠梗阻征象,Q2：需要补充的病史,腹痛,具体部位,与体位活动的关系,程度性质,压痛 反跳痛,左上腹,剑突下,右上腹,转移否,钝痛,绞痛,刀割样,其他症状,恶心？呕吐？,腹泻？便
6、秘？便血？,呕血、咯血？,发热？寒战？四肢冰冷？,血尿？,贫血？,休克？,咳嗽咳痰？,胸闷气促？胸痛？,反酸嗳气？,体查,生命 体征,T,P,BP,肿块,腹壁情况,板状腹,舟状腹,蠕动波,皮肤,苍白,黄染,心肺部视触叩听,辅助检查,三大常规？血生化？肝肾功能？电解质？CRP?血沉？心肌酶？淀粉酶？,B超？CT？胃镜？,心电图？,其他,既往有无其他疾病，食物药物过敏？,胆囊手术内容（全切？取石？）,家族史,婚育史,个人史,Q3：病史整理,【现病史】 患者于半年前无明显诱因反复出现上腹部饱胀感，饭后加重，夜间上腹不适，畏寒，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无乏力，自服止痛药（具体不详）症状可缓解,【现病史】 （接上页） 2小时前进食油腻及糯性食物后出现上腹部明显疼痛，呈持续性，自服止痛药后症状无缓解，为求治疗遂来我院就诊，经急诊收入我科。患者自起病以来，精神差，食欲差，睡眠欠佳，小便黄，大便未询，体重下降十余斤。,【既往史】 于20年前行胆囊手术（具体医院及手术方式不详），高血压病史5年，最高血压180/100mm Hg ,一直服用硝苯地平控释片，具体服用剂量不详，具体血压控制情况不详。其他疾病史未询，外伤输血史未询，食物药物过敏史未询，预防接种史不详。,谢 谢 观 看!,
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