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1、肺炎球菌肺炎,一、概念 五、临床表现 二、流行病学 六、诊断鉴别诊断 三、病因病机 七、治疗 四、病理 八、预防,一、概念 是由肺炎链球菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性炎症。病变以右上肺多见。,二、流行病学 一年四季均可发病，好发于青壮年男性和冬春季节。临床上以轻型或不典型者多见，约占社区获得性肺炎的50%。,三、病因病机 病原体：肺炎链球菌为革兰氏阳性菌，其毒力菌株，菌体外有多糖体组成的荚膜，具有特异抗原性和致病力。顾其毒力大小与荚膜中多糖结构及含量有关。,三、病因病机 70%健康人鼻咽部可有此菌存在，是上呼吸道感染道寄居的正常菌群，能否致病主要取决于：1、呼吸道防御功能2、机体抗病能力3
2、、球菌毒力和致病力,三、病因病机 因此大多数肺炎病人先有轻度上呼吸道病毒感染，使其支气管粘膜完整性被破坏，影响其纤毛运动，从而使支气管防御功能降低，细菌得易侵入肺泡而致病。再者突然受寒、淋雨、饥饿、疲劳、醉酒或吸入麻醉剂均能减弱机体抗病能力，继发感染。,四、病理 1、充血期2、红色肝变期3、灰色肝变期4、消散期,1、充血期,相当于发病12-24h之内，表现为肺泡壁的充血、水肿和浆液渗出，其中有大量细菌及少数红白细胞。此阶段由于浆液渗出，可通过浆液体液运动经Cohn孔流向中央邻近肺泡，从而使炎症扩大至一个或整个大叶，故有大叶性肺炎之称。 此期由于外致热源入侵，激活内致热源释放，作用于体温调节中枢
3、，所以病人突发寒战、继之发热，可达39-40，且咳嗽而痰少，肺可闻及细湿罗音或捻发音。,2、红色肝变期,一般在发病的第二天进入此期，随病情发展大量红细胞及纤维蛋白渗出，并充满肺泡，病变处的肺组织色红而饱满，称红色肝变期。 病人自觉呼吸困难，若病变广泛可使血样饱和度降低，引起紫绀。再者可咳血性或铁锈色痰，同时具有典型实变体征。,3、灰色肝变期,一般病后第三或第五天进入此期，持续2-3天。此期由于机体抵抗力逐渐加强，肺泡内为大量白细胞和吞噬细胞积聚、纤维蛋白演变成纤维素，加之死亡细菌、坏死组织，使病变处肺组织灰白而充实，称灰色肝变期。,4、消散期,此时机体免疫力增强，肺泡内大量渗出物被巨噬细胞所吞
4、噬。肺部炎症逐渐消退，组织修复，肺泡重新充气，呼吸功能恢复，故称消散期。 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维瘢痕；少数病例由于机体反应差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎。,充血期-粘液泡沫痰 红色肝变期-铁锈色痰 灰色肝变期-黏液浓痰 消散期-稀薄痰 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维瘢痕； 少数病例由于机体反应差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎。,四、临床表现 （一）症状（二）体征（三）实验室检查（四）影像学检查,（一）症状,1、寒战高热 高达39-40，呈稽留热，持续时间一周左右，同时 伴有头痛、周身酸痛、胃纳不佳等全身症状。 2、咳嗽咯痰 充血期-粘液泡沫痰 红色肝变期-
5、铁锈色痰 灰色肝变期-黏液浓痰 消散期-稀薄痰,（一）症状,3、胸痛 多因肺炎累及胸膜所致，性质为刺痛，随呼吸、咳 嗽加重；少数下叶肺炎累及膈胸膜，则可见下胸部 及上腹部疼痛。 4、呼吸困难 由于肺实质通气不足，加上胸痛和毒血症而引起。 少数病情严重者，可有紫绀、心动过速、心律不齐、 神志恍惚及颈项僵直等。 若心率增快、双肺底出现湿性啰音提示心功能不全。,（二）体征,1、全身体征： 急性面容，呼吸急促，鼻翼煽动，部分患者口唇、 鼻周出现单纯性疱疹。 2、肺部体征： 早期不明显或仅有轻度浊音，呼吸音减低，偶有胸 膜摩擦音。 实变期，患侧胸廓活动受限，语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低或消失，并可听
6、到支气管呼吸音，消散期可闻及湿罗音。,（二）体征,1、全身体征： 急性面容，呼吸急促，鼻翼煽动，部分患者口唇、 鼻周出现单纯性疱疹。 2、肺部体征： 早期不明显或仅有轻度浊音，呼吸音减低，偶有胸 膜摩擦音。 实变期，患侧胸廓活动受限，语颤增强，叩诊呈浊 音，呼吸音减低或消失，并可听到支气管呼吸音， 消散期可闻及湿罗音。,（三）实验室检查,1、血液学检查 白细胞增加，中性粒细胞可达80%以上，并可见核左 移及中毒颗粒。 年老体弱严重感染者，白细胞数可不高，而中性粒 细胞百分比仍高，多示病情严重。 2、痰液检查 涂片染色革兰氏阳性菌阳性。 培养可分离出肺炎链球菌，是确诊的金指标。,（三）影像学检查
7、,X线 早期纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊。 随着病情进展，表现为大片炎症浸润影，在实变阴 影中可见支气管充气征，少数患者肋膈角可见少量 积液。 在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区 域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病 3-4周后才完全消散。 老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成 为机化性肺炎。,（三）影像学检查,六、诊断鉴别诊断 诊断依据1、诱因及致使抵抗力下降病史2、典型症状及体征3、x线、血液检查、痰培养即可确诊。,鉴别诊断1、其他原因引起的肺炎,鉴别诊断2、病毒性肺炎,呼吸道症状相对较轻 全身症状明显 肺部体征不明显 X线：密度增高变化快 WBC正常或稍高、
8、稍低，N%不高 抗生素治疗无明显疗效 病毒抗体阳性,鉴别诊断3、肺结核,全身症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸。 X线胸片见病变多在肺尖或锁骨下，密度均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。 痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗无效。,鉴别诊断4、原发性支气管肺癌,起病缓慢 以刺激性干咳为主 无明显全身症状 治疗后X线显示炎症消退，肿瘤阴影反见明显 脱落细胞检查可找到癌细胞。,七、治疗 （一）支持治疗（二）抗菌药物治疗（三）对症治疗（四）并发症处理,（一）支持治疗,卧床休息 充足蛋白质、热量、维生素 密切监测病情变化,（二）抗菌药物治疗,诊断确立即开始抗生素治疗，不必等待细菌
9、培养结果 首选青霉素 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素等 重症或耐青霉素者：头孢菌素、喹诺酮类等 多重耐药者：万古霉素、替考拉宁。 一般治疗有效者3-4天退热，抗菌药物疗程一般14天，或退热后3天停药。,（三）对症治疗,高热-物理或药物降温 气急紫绀-吸氧 咳嗽咯痰-止咳化痰 胸痛-解热镇痛,（四）并发症处理,体温在治疗三天后不降者，考虑肺外感染、 心肌炎、脑膜炎、胸膜炎、化脓性心包炎、 菌血症等。 治疗不当，可并发脓胸，应积极排脓引流。,（四）并发症处理,休克性肺炎（血压下降为本病突出表现） 治疗： 1、加强监护 2、补充血容量纠正休克 3、纠正酸中毒 4、控制感染 5、使用糖皮质激素 6、血管活性药物应用 7、防止心、肾功能不全及ARDS,八、预防,本病自然病程一般为1-2周，发病第5-10天，体温可突降或逐渐降低。及早应用抗菌药物可缩短病程，体温可在1-3日内恢复正常，一般情况改善，症状减轻，肺实变体征消失，但局部湿罗音及X线改变可持续1周以上。,八、预防 1、避免诱发因素2、疫苗接种,谢谢！,
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