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1、护理查房,肺外结核科 二月份,查房目的,1.熟悉糖尿病肾病相关知识 2.熟悉败血症，耐药菌相关知识 3.掌握腰椎结核护理（腰2、3椎体结核并椎旁脓肿形成，脊髓不完全瘫痪） 4.掌握冠心病，心功能分级,目录,1.病例介绍 2.护理诊断及护理措施 3.糖尿病肾病相关知识 4.败血症、耐药菌相关知识 5.讨论及总结,病例报告,病例资料 患者：杜汉江，男性，77岁 主诉：因腰背部庝痛5月 入院时间：2017年1月23日17:40平车推送入院,病史汇报,1.现病史 患者于5月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性胀痛性质,以夜间明显，咳嗽、弯腰活动、卧床翻身时加剧，卧床休息时可缓解，疼痛向臀部及双下肢放射
2、，与天气变化无关，并逐渐出现行走活动受限，起床困难，伴有双下肢麻木，日常生活不能自理，伴咳嗽、咳痰，咳少许白色粘痰，量约10-20ml/日，痰液无恶臭及分层，晨起及睡前明显，伴活动后气促，间断出现双下肢浮肿，无发热，无畏寒、寒战，起病以来精神、睡眠、食欲差，体重较前无明显下降，大便正常，小便量少,病史汇报,2.既往史 50年前曾患“肺结核”，抗结核6月，患“高血压病”30余年，“冠心病”2年史，否认“肝炎”“疟疾”病史，“糖尿病”2年，2008年诊断为“脑梗塞”，否认“精神疾病” 3.个人史 生于原籍，否认血吸虫疫水接触史，有40年吸烟史，饮酒史，已戒8年 4.家族史 父母均已去世，无家族遗传
3、史,病史汇报,入院时生命体征： 体温：36.8 脉搏：105 呼吸： 22 血压：114/74 血氧饱和度：98% 慢性肾病病容，意识： 清醒 语言：清楚 皮肤: 破损（烫伤8*8cm ) 饮食：低盐低脂糖尿病 自理能力评估：重度依赖 跌倒坠床累计评分：55 压疮评分：12 病人MEWS评分:3,入院诊断,1.腰痛查因：腰椎结核？ 2.继发型肺结核（浸润性）双上中下涂（未）复治并感染 3.胸腔积液查因：结核性？低蛋白血症？ 4.2型糖尿病：(1)糖尿病肾病V期(2)慢性肾功能衰竭尿毒症期 5.高血压病3级极高危组 6.冠心病（缺血性心肌病型）心功能3-4级 7.肾性贫血 8.陈旧性脑梗死 9.
4、多处皮肤溃疡并感染,实验室检查,辅助检查及阳性结果,1月23日 心电图示心房颤动，下壁及前壁异常Q波，V1-4r波递增不良，多导联T波改变，提示心肌缺血。 2月2日 心电图示心房颤动，下壁，前侧壁心梗（陈旧性？），V1-3导联R波递增不良，侧壁ST段下移。 2月4日 心电图示示窦性心律、陈旧性心梗改变，考虑尿毒症性心肌损害有关 2月11日 万古霉素血药浓度检测：万古霉素26.83g/ml；尿常规：尿潜血+1；蛋白质+-；考虑与肾功能不全有关；大便常规+隐血：颜色黄色；隐血阳性(+)；,辅助检查,头颅及肺部CT示检查所见：双侧基底节区、双侧脑室旁脑实质内均可见小片状类圆形低密度灶，边界较清，最大
5、者位于右侧，大小约4*5mm，部分呈对称性分布，余脑实质内未见异常密度。脑室系统大稍扩张。脑沟裂加深增宽。中线结构居中。所见颅骨未见异常。“考虑两肺继发型肺结核合并感染可能，请结合临床。双侧胸腔积液。心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化。,治疗用药,结核药：对氨基水杨酸异烟肼 利福平 比嗪酰胺 抗感染：莫西沙星 美罗培南 万古霉素 利奈唑胺 抗真菌：氟康唑 护肝药：促肝细胞生长素 复方二氯醋酸二异丙胺 调节免疫力:草分枝杆菌 薄芝糖肽 营养神经，治疗贫血：腺苷钴胺，促红细胞生长素 降压护心：苯磺酸左旋氨氯地平 比格雷片 曲美他嗪 地高辛 护胃：雷贝拉唑铝碳酸镁 奥美拉唑 降血脂：阿托伐他订钙 止痛：
6、曲马多 布洛芬缓释胶囊 通便：麻仁胶囊 腰椎旁穿刺，结核病灌注治疗：异烟肼 5/W,住院期间病情变化及治疗、抢救,1.29 16:00患者突然出现呼之不应，心电监护示HR160次SAO297%,BP69/50mmHg，查：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，直径3mm。急测快速血糖5.4MMOL/L,予生理盐水30ML+多巴胺200MG升压治疗，急查心电图提示快速型房颤，予5%葡萄糖20ML+去乙酰毛花苷0.2MG减慢心率，予下病危、动态观察心肌酶，肌钙蛋白，心电图；2.可给予多巴酚丁胺针以2.5ug-10ug/kg/min静脉泵入，改善心功能；3.若无禁忌给予阿司匹林肠溶片0.1qd或
7、氯吡格雷75mgqd；4.请神经内科、血透室会诊,住院期间病情变化及治疗、抢救,01-3012:00患者呈嗜睡状态，呼之能应 2.10 患者存在尿毒症肾功能不全，患者难以耐受万古霉素针抗感染，改利奈唑胺注射液抗感染（耐甲氧西林金葡萄球菌感染）；氟康唑抗真菌 02-1312:00 11:15患者突发意识丧失，呼之不应，体查：HR0次/分，R0次/分，BP0mmHg，SaO20%，深昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射消失，心脏及大动脉搏动消失，立即予下病危，胸外心脏按压，间断吸痰数次，吸出少量白色粘痰，并予肾上腺素1mg静脉推注强心，洛贝林3mg、尼可刹米0.375静脉推注兴
8、奋呼吸，多巴胺200mg加入5%葡萄糖250ml中静滴升压，碳酸氢钠125ml静滴纠酸，同时予气管插管，复苏囊辅助呼吸，11:20患者呈深昏迷状态,住院期间病情变化及治疗、抢救,体查：HR、BP、R为0，深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消失，心脏及大动脉无搏动，继续予肾上腺素1mg静脉推注强心，加快多巴胺滴速升压治疗，同时继续予胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸。11:25及11:30患者HR、BP、R仍为O，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失，先后两次予肾上腺素2mg静脉推注强心治疗，继续多巴胺升压，胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸治疗。11:35及11:40患者心跳、
9、呼吸、血压仍未恢复，呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失，再次先后两次予肾上腺素4mg静脉推注强心治疗，多巴胺升压，胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸治疗。11:45患者心跳、呼吸、血压仍为0，心电图呈一直线，双瞳孔散大固定，宣告临床死亡。,护理诊断,1.疼痛：与结核杆菌侵入腰椎形成椎旁脓肿有关，（与心前区疼痛有关） 2.活动障碍：与腰椎疼痛有关 3.营养失调：与贫血、食欲降低、蛋白质摄入量减少和丢失有关 4.皮肤完整性受损：与神志改变、卧床、低蛋白血症有关 5.有感染（的危险）加重的可能，肺部感染、导管感染，菌群失调，二重感染,护理诊断,6.有传播感染危险：与实验室检查出白色
10、念珠菌、耐金黄色葡萄球菌有关 7.有窒息、误吸危险：与痰液粘稠、咳嗽咳痰无力有关 8.活动无耐力：与进食少、心肌需氧量有关 9.潜在并发症：低血糖、高血压危象、心律失常、出血、猝死、心肾功能衰竭、栓塞、脑血管意外、感染性休克 10.执行治疗方案无效,护理措施,1.按传染科、骨科、糖尿病、肾病内科护理 2.绝对卧床休息，卧硬板床，行轴线翻身，抬高双下肢，床上大小便 3.予低盐低脂优质蛋白、糖尿病饮食，(限制钠、钾、磷的摄入），必要时请营养科会诊，保证正常量优质蛋白0.6-0.8g/kg.d，钠盐摄入2-3g/d,每日适量多饮水，总入量=前一天尿量+500ml,保持饮食量及尿量在1500-2000
11、ml左右，以利于代谢物的排出,护理措施,4.症状护理：维持体温稳定，严格控制血糖、血压，密切监测血糖变化，血糖异常及时报告医生，遵医嘱及时准确注射胰岛素，遵医嘱准确记录24小时出入水量，注意患者生命体征、神志面色瞳孔、皮肤温度、尿量的变化，观察心电图、血液指标，警惕心梗、心衰、心源性休克发生 5.用药护理：注意观察用药后反应，避免服用对肾脏有损害的药物，特别是注意降糖药物与心血管活性药物的相互影响、心率失常药物及结核药物用药后的反应，患者疼痛明显，遵医嘱予止痛药或中药敷贴治疗,护理措施,7.防止感染，做好口腔、皮肤护理，皮肤溃疡面换药Qd,擦浴Qd,修剪指甲，禁止搔抓皮肤，防止皮肤破损扩大感染
12、蔓延，保持床单位清洁干燥 8.正确采集各项标本，协助实验室检查及判断病情变化及治疗效果，观察实验室指标如血小板计数、出凝血时间，静脉采血时血液有无迅速凝固等现象，警惕高凝状态。（内脏栓塞，如肾脏栓塞引起腰痛、血尿、少尿、肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。）注意有无循环功能障碍症状,护理措施,8.加强病房环境消毒及管理，床旁实施接触隔离措施，备好防护用品，做好手卫生，严格执行无菌技术操作规程，抗菌药物合理应用，根据药敏合理想用抗生素，治疗护理最后集中进行，接触患者一切生活垃圾及医用垃圾换至双层黄色垃圾袋，并有警示标识，防止交叉感染 9.心理护理 向患者及家属介绍疾病的相关知识，责任护士耐心聆听患者主诉，及时解决患者相关问题，保持良好心态，树立战胜疾病信心,
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