《癫痫持续状态》ppt课件

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1、癫 痫 持 续 状 态（status epilepticus）,1964年（ILAE）：癫痫发作持续足够长的时间 或在足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成不变而持久的癫痫状态 1981年（ILAE） ：癫痫发作持续足够长的时间 或重复频繁的发作而在发作间期没有意识恢复,SE的定义,SE的定义,90年代：出现两次以上的癫痫发作，而在发作间期意识未完全恢复；或者一次癫痫发作持续30分钟以上。 2001年：Lowenstein等：凡一次癫痫发作，主要指全身性强直阵挛性发作持续5分钟以上或频繁发作连续30分钟以上，发作间歇期不能恢复者，均称为癫痫持续状态（SE）。,SE的定义,全身惊厥性癫痫持续状

2、态（GSCE）是指在成人及儿童（5岁）中，全身惊厥性癫痫发作持续5分钟或以上，或2次或更多次的发作，发作间期意识未完全恢复。 对于5岁以下儿童包括新生儿SE的概念仍按传统的定义描述。,连续性癫痫发作,癫痫频繁发作，但发作间期意识恢复，生命体征正常者，称为连续性癫痫发作。,癫痫性电持续状态,无临床发作而只有脑电图持续性或周期性发作性棘慢波发放30分钟以上者称为电临床分离现象，又称脑电持续状态或癫痫性电持续状态。,流行病学,各个研究报道不大一致：总的来说波动于10.3-41/10万人。 SE占癫痫患者的2.6%-6%。,SE的分类（2001 ILAE）,全身性癫痫持续状态 1全身性惊厥性癫痫持续状

3、态 强直阵挛性癫痫持续状态 （全身强直阵挛发作或部分性发作继发全身强直阵挛发作） 强直性癫痫持续状态 阵挛性癫痫持续状态 肌阵挛性癫痫持续状态 强直-痉挛性癫痫持续状态 2全身性非惊厥性癫痫持续状态 典型失神癫痫持续状态 非典型失神癫痫持续状态 失张力性癫痫持续状态,SE的分类（2001 ILAE）,部分性癫痫持续状态 1. 部分性非惊厥性癫痫持续状态（复杂部分发作持续状态） 2. 单纯部分发作持续状态 特殊类型 如新生儿癫痫持续状态,SE的病因,中枢神经系统感染 突然停药、减药不当或治疗不充分 脑血管意外 脑缺氧 颅内肿瘤 颅脑外伤 代谢性脑病 大量饮酒 难治性癫痫,SE的病因,SE的病理生

4、理改变,一过性或早期(30分钟) 高血压 大脑大静脉(CVP)升高 动脉PO2低或正常 动脉PCO2升高 CVPO2低或高 CVPCO2升高 大脑血流量(CBF)上升 高血糖 高钾血症 血液浓缩 乳酸酸中毒,晚期(30分钟) 动脉低血压 CVP升高或正常 动脉PO2低或正常 动脉PCO2正常 CVPO2正常或低 CVPCO2正常或升高 CBF上升、正常或降低 血糖正常或降低 高钾血症 高热(继发性),影响SE预后的因素,病因：特发性癫痫的SE预后好于症状性癫痫；颅内感染所致的SE预后差；酒精戒断、AED减量或停药、更换AED所致的SE预后相对好。 癫痫发作持续的时间：发作时间 1小时者病死率高

5、达32%,影响SE预后的因素,对抗癫痫药物的反应； 2次发作间隔时间的长短及有效治疗时间开始的早晚； 年龄：大于60岁的患者死亡率显著增高。,SE的并发症,吸入性肺炎 低氧血症 智能障碍 神经系统功能缺损 反复的癫痫发作 乳酸酸中毒 电解质紊乱,SE的并发症,肝、肾功能衰竭 肺水肿 心律失常 发热 多器官功能衰竭 低血压或休克 DIC,SE的死亡率,SE的病死率的报道差异很大，曾有50%的报道，但最新的研究证实多为8-32%，并且有随着年龄的增加而增高的趋势，儿童SE的病死率可低于5-6%，成人波动于10-25%。,诊断,患者有癫痫发作史，其他病史、发作的临床表现对诊断有重要意义 脑电图在诊断

6、、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值,SE的治疗,治疗原则： 尽快中止发作：控制行为发作，还要制止脑电活动的发作。一般惊厥持续5 min以上时就要考虑静脉注射(最适给药途径)强有力的抗癫痫药物； 尽量避免大量使用影响意识的药物；,SE的治疗,维持生命体征：应在神经科监护病房内加强呼吸循环功能监护，防止水电解质代谢、酸碱代谢紊乱。 监测生命征； 采取措施积极治疗原发病，防止合并症。 预防复发,SE的治疗,一般措施 10分钟内终止发作的治疗 超过10分钟终止发作的治疗 维持治疗 病因治疗 治疗中的评价,SE的治疗,一般治疗 ： 保持呼吸道通畅； 给氧； 监护生命体征：呼吸、心脏功能、

7、血压、血氧等； 建立大静脉输液通路； 对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定； 根据具体情况进行实验室检查，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、血气分析、ADEs血药浓度监测等。,SE的治疗,药物治疗 理想的抗SE药物应有以下特点： 可静脉给药；可迅速进入脑内，阻止癫痫发作; 无难以接受的不良反应，在脑内存在足够长的时间，可防止再次发作。 抗SE药物都应静脉给药，难以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西泮直肠内给药，处理SE时，不应胃肠内给药，因为吸收不稳定，血药浓度可能波动较大。,SE的治疗,药物的选择应基于特定的癫痫持续状态类型和药代动力学特点。 有人将抗SE药物分为4线：第

8、一线为苯二氮卓类或苯妥英钠；第二线为苯巴比妥；第三线为副醛或利多卡因；第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。,10分钟内终止发作的治疗,安定（地西泮）：为首选药物。成人首次静脉注射1020mg，注射速度25mg/min，可于15分钟后重复给药。 作用维持时间短，可采取以下措施防止复发： 首剂静脉注射控制发作后，继以地西泮维持静点，100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。,10分钟内终止发作的治疗,地西泮静脉注射后，加用苯妥英钠静脉注射，或苯巴米妥钠静脉注射（无静脉制剂时肌肉注射），继之给予维持量； 首剂静脉注射地西泮后，根据发作类型给予鼻饲卡马西平、丙戊

9、酸钠、妥泰等药物，或给予10%水和氯醛灌肠。,10分钟内终止发作的治疗,氯羟安定（劳拉西泮）：脂溶性较小，半衰期是地西泮的1/2，但其抗SE的有效作用时间却更长，可达12小时以上，且抗癫痫作用比地西泮强5倍，副作用较地西泮小，在欧洲广泛用于处理早期SE，被认为是最理想的抗SE一线药物，国内尚缺乏经验。,10分钟内终止发作的治疗,静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药；仍无效，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。 12岁以下小儿的安全性与剂量尚未确定，对于18岁以下的患者不推荐静脉使用本药。,10分钟内终止发作的治疗,氯硝西泮，作用

10、迅速、广谱、疗效优于地西泮，小儿每次0.02-0.06mg/kg静脉注射，不超过0.1mg/分，也可用0.1mg/kg灌肠； 本药对心脏及呼吸的抑制作用较强，且有肌肉松弛、呼吸道分泌物增多等副作用，应用时应注意。,10分钟内终止发作的治疗,苯妥英钠：用苯二氮卓类，SE不能控制，或控制后估计还有再发作的可能，可应用苯妥英钠，有效性为41-90%。 成人静脉注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100-150mg，一日总量不超过500mg。 优点是持续时间长（12-24小时），不影响意识，不抑制呼吸。,10分钟内终止发作的治疗,缺点是给药速度慢，静脉注射速

11、度过快易致房室传导阻滞、低血压、心动过缓、心跳骤停，因此须注意监测心电及血压。 磷苯妥英：是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。,10分钟内终止发作的治疗,苯巴比妥：起效慢（20-30分钟），持续时间较长（12-24小时），成人静脉注射每次200-250mg，注射速度60mg/min，必要时6小时重复1次。极量每次250mg，每日500mg。 可引起呼吸抑制、低血压，如已经应用安定，则呼吸抑制的风险；静脉注射应选用较粗的静脉，以免导致血栓形成，应避免药物外渗或注入动脉内，外渗可引起组织的化学性损伤，注入动脉可致局部动脉痉挛、剧痛甚至脂端坏疽。,10分钟内

12、终止发作的治疗,丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后，以1mg/kg/h速度静脉滴注维持。 非镇静性药物，很少影响意识。无血压和呼吸抑制。 水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠。 利多卡因：主要用于安定静脉注射无效者，用量24mg/kg，加入10%葡萄糖内，以50mg/(kg.h)的速度静脉滴注。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。,超过10分钟终止发作的治疗,请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗 可酌情选用下列药物： 咪达唑仑：先按体重予首剂咪达唑仑015 02 mgkg静脉推注，再以1ug(kg.min)的速度应用输液泵持续静脉泵入。

13、如发作未得到控制则每15 min递增1ug( kg.min)直至最大量为25ug( kg.min) ，惊厥完全控制后维持2448h，再逐渐以同样速度递减直至停药。,超过10分钟终止发作的治疗,咪达唑仑半衰期(T )短，为12 h，一般2 min始起效，最长可静脉应用12 天，有少数患者停药后出现惊厥反跳，故停药应缓慢。 阿米妥钠（戊巴比妥钠）：初始剂量5-15mg/kg，肌肉注射或稀释后（0.1g溶于10ml葡萄糖溶液中）缓慢静脉注射，每分钟不超过100mg，然后以0.5-5mg/kg维持。,超过10分钟终止发作的治疗,异丙酚（propof）：1mg/kg，每3-5分钟重复1-2mg/kg最大

14、量10mg/kg，维持1-0mg/kg/h； 作用机制：1、直接或间接抑制NMDA受体，减轻细胞内钙超载：直接或间接抑制NMDA受体，通过慢钙通道调节Ca内流，抑制细胞内ca超载减轻神经细胞损伤；,超过10分钟终止发作的治疗,2、直接兴奋GABA受体：通过直接兴奋GABA受体，作用于GABA受体上的特异性结合位点产生抑制作用； 3、调节Na通道：对Na通道的抑制作用可能是其抗癫痫发作的主要机制之一。 丙泊酚长时间大剂量输注可能产生的最严重的 并发症是“异丙酚输注综合征(PIS)”，其主要特征为：严重的代谢性酸中毒、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、难治性心衰及高脂血症等,超过10分钟终止发作的治疗,

15、硫喷妥钠：每次10-20mg/kg，配成2.5%的溶液肌肉注射，或缓慢静脉给药，2-4mg/kg。 氯胺酮:100 mg缓慢静脉推注，可反复用药，也可配合安定等药物使用。 作用机制:氯胺酮系快速非巴比妥类麻醉药，其抗癫痫作用可能由于氯胺酮作用于丘脑，阻断和抑制了兴奋从丘脑反馈到皮质原发灶和大脑其他部位之故。,超过10分钟终止发作的治疗,万可松:负荷剂量为按体重0.1mgkg静脉注射，维持剂量为0.040.06mg(kgh)静脉注射微泵维持，同时呼吸机辅助呼吸。万可松在SE控制后可渐减量至2周停用，改为常规口服抗癫痫药物。 高选择性非去极化型神经肌肉阻断剂，通过与乙酰胆碱竞争神经轴突后膜运动终板

16、上的胆碱能受体，阻断乙酰胆碱对运动终板膜所起的去极化作用，以缓解骨骼肌痉挛。,超过10分钟终止发作的治疗,临床使用时起效快，时效较短，恢复迅速，作用强，蓄积作用很小，代谢不依赖于肝脏，代谢产物生物活性低；其排泄不依赖肾脏，对机体内环境影响小。,超过10分钟终止发作的治疗,脑电图监测：对于昏迷或使用麻醉剂的患者，进行脑电图监测有助于是否须继续静脉给药。 颅内压监测：,维持治疗,控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小时一次 根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药 达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥,病因治疗,确定病因 进行原发病治疗,治疗中的评价,

17、多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗； 如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测； 如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否停止,全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范,明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道生理盐水，心电图，必要时静脉给予安定、苯妥英钠,条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，必要时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（pH7.0），处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。,戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。,10min,30min,60min,谢谢！,