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1、急 性 胰 腺 炎 (Acute Pancreatitis),一、概 述,是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。,是常见的急腹症之一。,（胰蛋白酶自身消化作用）,急性胰腺炎主要表现：充血、水肿、渗出 慢性胰腺炎：胰腺的纤维化 局灶性坏死 弥漫性钙化 胰泡和胰岛萎缩、消失,二、病 因 病 机,先决条件：胰酶被激活； 启始步骤：胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶,1、胆道疾病 2、胰管梗阻 3、十二指肠乳头临近部位的病变 4、酗酒、暴饮暴食 5、感染 6、其他因素,胆道蛔虫 胆道炎症 胆结石,1、胆道疾病,胆石嵌顿 胆道感染 蛔虫,胆道内压力增高,胆汁返流入胰管,Od
2、dis括约肌痉挛,2、胰管梗阻,胰管结石 狭窄 肿瘤,开口处的梗阻,胰液外溢,胰液排泄障碍,3、十二指肠乳头病变,溃疡 炎症,4、酗酒 暴饮暴食,乳头水肿 Oddis括约肌痉挛 胰液分泌旺盛,胰液分泌旺盛,5、感染,流行性腮腺炎 腹腔、盆腔脏器的炎症感染,手术与创伤 血管因素 药物 高脂血症,6、其他因素,急性胰腺炎发病机理,胰腺分泌 胰液排泄 胰蛋白酶原胰蛋白酶 胰腺缺血 磷脂酶A 激肽释放酶胰胰自身消化 全身毒 弹力蛋白酶邻近组织损伤 性作用 脂肪酶,炎症因子、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 细菌易位,三、病
3、理 变 化,间质炎症、胰腺组织坏死,肿大变硬, 充血,（一）轻型,肉眼,间质水肿 中性粒细胞浸润,镜下,（二）重型,肉眼：肿大、质硬 小灶状脂肪坏死灶 皂化斑 镜下：凝固性坏死 血管壁坏死 中性及单核细胞浸润,重症急性胰腺炎,Panccreatitis,四、病 理 生 理 变 化,（一）血容量改变： （二）心血管改变: （三）肺部改变: （四）肾脏改变:,减少，甚至出现休克,心肌受损、甚至出现心梗 血液呈高凝状态,气体交换下降、肺微循环障碍 ARDS,肾功能衰竭,五、临 床 表 现,1、腹痛：主要、首发 2、恶心、呕吐、腹胀 3、发热 4、水、电、酸碱平衡紊乱 5、低血压、休克 6、手足抽搐,
4、（一）症 状,上腹中部或左上腹 钝痛、绞痛、胀痛 放射：腰背部、左肩 时间：水肿型3-5天 诱发：饱餐、酗酒 缓解体位：弯腰抱膝,吐后腹痛不减轻,中度以上发热3-5天,代谢性碱中毒,病情严重、预后差,1、轻症急性胰腺炎(MAP) 上腹压痛、肠鸣音减弱 腹痛和主诉程度不相称,（二）体 征,2、重症急性胰腺炎 （SAP） 急性重症面容 腹膜炎体征 肠鸣音减弱或消失 黄疸 移动性浊音阳性 皮肤瘀斑（Grey-Turner征，Cullen征）,局部 胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）胰腺周围的包裹性积液，2周后发生，4-6周成熟 胰腺脓肿 4周，高热、持续WBC、腹痛加重、高淀
5、粉酶血症,（三）并发症：主要见于SAP,全身并发症,ARDS 急性肾衰竭 心律失常、心衰 消化道出血 DIC 败血症 胰性脑病 代谢紊乱（高血糖、水电解质失衡）,六、实验室和辅助检查,（一）血液检查： 重要血清标志物 1、血清淀粉酶：最常用指标，6-12h开始增高，48h达高峰，持续3-5天，大于正常值3倍。 血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联，部分SAP可不升高。 2、血清脂肪酶：24-72h开始增高，持续 7-10天（升高迟，维持时间长）,反映炎症及感染,白细胞中性粒细胞为主，核左移 CRP 评估胰腺炎严重程度，正常值10mg/L，CRP150mg/L提示SAP,反映各器官功能或病理生理
6、状况,GLU 胰岛素释放胰血高糖素胰腺坏死 TB、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤 BUN、Cr 血氧分压ARDS 血钙胰腺坏死 甘油三酯 Na、K、pH,（二)了解胰腺等脏器形态改变 1.腹部平片 间接依据，排除消化道穿孔及肠梗阻 2.超声检查 因常有肠道积气，价值不大 3.CT 诊断急性胰腺炎标准 确定有无胰腺炎，对胰腺炎进行分级，诊断定位胰腺假性囊肿或脓肿,（三）了解有无胆道疾病作为急性胰腺炎的病因,胆道结石是AP的首要病因，单纯诊断AP不难，搜寻病因有时破费周折 5mm的微小结石，需要磁共振胰胆管成像（MRCP） EUS ERCP,增强扫描,一般扫描,胰腺肿胀，周围渗出,胰腺假性囊肿,七
7、、诊断和鉴别诊断,确定急性胰腺炎 急性持续中上腹痛；血淀粉酶增高超过正常3倍；影像学改变；除外其他急腹症 病情评估，确定MAP/SAP 局部并发症、器官衰竭、Ranson评分3项、APACHE8、起病后72h胰腺CT评分6分,寻找病因 应使超过80%患者病因得以明确，尽早解除病因有助于病情向重症发展及避免日后复发 鉴别诊断 消化性溃疡 胆石症 急性肠梗阻 心肌梗死 肺栓塞,八、治 疗 要 点,1、抑制或减少胰腺分泌： 2、止痛剂： 3、抗生素： 4、纠正水、电酸碱平衡失调 5、抑制胰腺酶活性 6、并发症的处理 7、中医治疗 8、手术治疗,禁食 胃肠减压 抗胆碱能药 抑制胰腺分泌：生长抑素,阿托
8、品(肠胀气、麻痹禁用) 杜冷丁 禁用吗啡（引起Oddis括约肌痉挛）,奎诺酮类、头孢菌素类,抑肽酶（不能长时间使用）,急性肾衰、急性呼吸窘迫综合征,大黄、柴胡、芒硝,1）急性重型经内科治疗无效 2）并发胰腺脓肿、肠穿孔等,补充液体，电解质 重者：补蛋白、全血等,时间：农历八月十五晚12点 男性病人，45岁，主诉为上腹部疼痛4小时，疼痛影响到左腰背部，伴呕吐1次，为胃内容物。体检发现腹软，中上腹压痛，无反跳痛。 问题： 1. 该例病人可能的诊断是什么？ 2. 该做什么检查以明确诊断？,时间: 农历十六上午8点 化验报告:血淀粉酶720单位 上述病人腹痛加剧，呕吐多次胃内容物，体温达38.5C，巩膜轻度黄染，腹肌紧张，上中腹部压痛、反跳痛较明显，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音明显减弱，血钙1.71mmol/L。 问题： 1. 该例病人的诊断是什么? 2. 应该采取什么治疗措施?,小结,1. 急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症 2. 主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐 3. 血、尿淀粉酶升高 4.重症急性胰腺炎的特点: 出现局部并发症及/或全身并发症 5. 治疗 轻型: 禁食+补液+对症治疗 重型: 现代化监护+现代化复苏 合并感染应行手术治疗,
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