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1、1,全民健保制度與特約藥局,2,大 綱,我國健康保險史 全民健保特色,健保支付制度未來走向,總額支付制度與特約藥局,醫療費用審查與藥局申報建議事項,結論,3,我國健康保險發展階段,48-68年,69-79年,80年以後,民初-38年,39-47年,醞釀時期,形成時期,成長時期,展現時期,整合時期,4,全民健保特色,強制納保 部分負擔 轉診制度 單一體制 第三者付費 保險財務自主(精算制) 總額支付精神 重視預防保健與重大 傷病,5,6,健保開源措施,中斷投保民眾開單 投保金額上限調高為下限五倍 軍公教投保金額全薪八折 二三五六類保費為定額,擴大費基：,安全準備：,社會福利彩券 爭取70%菸品社
2、會健康保險附加捐,7,支付制度未來走向,8,支付制度改革趨勢,論量,論病例,總額支付制度,論 人,9,總額預算制度,10,總額預算支付制度,定義：預先針對某類醫療服務提供部分或整體醫療 服務以協商方式訂定一段期間內支付之總金額,優點：醫療提供者分擔財務風險，促進同儕制約。 醫療服務之提供者享有高度之專業自主權。 支付標準得以定期調整反映醫療成本之上漲。 缺點：總費用控制依定範圍內，不能反映實際成長。,11,醫療費用支付制度,住院,門診,藥費,藥事服務費,醫師中醫師牙醫 診療服務,醫療費用協定委員會,協定及分配,醫療給付費用總額,醫療院所,健保局,藥品費用 醫療服務總點數,核算每一點費用,若超過
3、藥費總額,一定 比率自門診醫療費用 總額中扣除,並調整藥 價基準,保險人 保險醫事服務機構,共同擬定,12,總額支付制度與財務責任制之扣連,行政院,衛生署,費協會,健保局,核定,擬訂醫療費用給付費用總額之範圍,協定及分配醫療費用之年度預算總額,在限期內達成協定,核定,年度總額預算,審查精算報告 （精算小組）,符合保險費率調整條件,執行,擬訂費率調整方案,核定,核定之費率,是,是,否,否,精算報告(一),13,總額支付制渡涵蓋範圍,有限責任 只包括協商之給付範圍 排除戰爭、重大天災、疫情及新增法令之費用 不含新增山地離島獎勵方案及新增醫藥分業區增加費用 牙醫及中醫：診所及醫院之門診 西醫基層醫療
4、：門診及住診（門診手術） 醫院：醫院門住診（暫不含中牙醫門診） 居家照護及精神疾病社區照護 （暫不包括）,14,總額預算協定之公式（3-1）,年度總額預算=基期年每人平均醫療費用成長率（1+非協商因素+協商因素）實際納保人數 醫療費用總額之成長率受付費者能力之限制 只協定每人每年醫療費用成長率 基期年每人平均費用：按季依前年同期每季實際發生費用計算 納保人數：按各季實際納保人數計算,15,總額預算協定之公式（3-2）,非協商因素（民眾基本需要之增加，品質之基本確保） 自然成長率：投保人口年齡性別結構改變對醫療費用之影響率 醫療服務成本指數改變率：下列三項因素依照醫療院所執業成本占率加權平均計算
5、 -人事成本按薪資指數改變率 -藥品及醫療設備成本按躉售物價指數改變率 -其他成本則按消費者物價指數改變率,16,總額預算協定之公式（3-3）,協商因素 保險給付範圍改變（新藥或新科技）對醫療費用之影響 鼓勵提升醫療品質或民眾健康之誘因 其他醫療服務利用及密集度（供給量）之改變 醫院與基層醫療門診之互動 可預期法令或政策改變或其他鼓勵誘因 不可預期法令或政策改變：經費協會委員提案後，得另行檢討應否增減預算,17,每人每年醫療費用成長率上下限設定為：,人口結構改變率,(0.80%) (0.80%),醫療服務成本指數改變率,(1.41%) (1.41%),調整協商因素改變率,(,),(0.00%)
6、 (2.33%),2.21% 4.54%,試算九十年醫療給付費用總額 每人每年醫療費用納保人數,（最低）（最高）,基期年每人醫療費用成長率（1+協商因素+非協商因素）,註：人口成長率另計,非協商因素,協商因素,18,報衛生署九十年度總額範圍試算表,19,九十年醫療給付費用總額 每人醫療給付費用納保人數,九十年部門別總額費用協定結果,中、西、牙醫協定之成長率合計為4.11,20,總額支付制度推動與預定時程,試辦牙醫門診總額支付制度(87.07) 建立分局財務責任制(88) 試辦中醫門診總額支付制度(89.07) 訂定健保總體預算之支出目標 (90.01) 試辦西醫基層總額支付制度(90.07)
7、全面試辦總額支付制度(91.01),21,總額支付制度執行方案示意圖,總額預算,醫院,牙醫門診,中醫門診,西醫,分區 分區,鼓勵部門-如預防保健、門診手術等 不鼓勵部門(洗腎),住院,西醫門診,西醫基層,其他試辦方案， 如慢性腎衰竭病人論人計酬,調整風險後的論人計酬(10,20,40,70,100%),特殊服務(預防保健、 洗腎、門診手術),一般服務,分區 分區,（考慮分區）,調整風險後的論人計酬(5,15,25,40,55,70,85,100%),依健保局六分局管轄範圍分區,（繼續試辦）,（繼續試辦）,（協定總額中）,（研議規劃中）,22,總額支付制度之結構,90年度每人醫療費用成長率，不含
8、人口增加率,目標值3.97%,23,西醫基層總額支付中門診藥品與其他服務之支付模式,支出上限（點值浮動）,支出目標（點值固定）,支出目標（點值固定）,24,總額支付制度下藥品支付之規劃,住院藥品 不涉及醫藥分業且住院最終將採論病例計酬，故藥品與一般診療服務一樣，點值採浮動方式回溯計算，由醫療院所全權負責 門診藥品-支出目標制 配合醫藥分業，藥品費用控制因醫師處方之日數、藥品種類、數量以及藥師調劑之藥品種類而異，故採支出目標 藥價基準點值固定為一元 超過支出目標之一定比例由門診支出扣除，其餘部分於次年調整藥價基準，以反應銷售量增加，價格下降之市場機制 上述之一定比例由費協會協定,25,藥費總額內
9、含與否分析,藥費內含於總額 藥品費用一點一元 點值=(總額-藥費支出)/醫療服務總點數 藥費支出 點值 藥費支出 點值,藥費總額獨立訂定 點值=診療服務總額/醫療服務總點數 藥費支出 點值 藥費支出 點值 若超過藥費總額,一定比率自門診醫療費用 總額中扣除,並調整藥價基準,藥費總額,醫療服務總額,總額,26,總額地區預算之分配,分區預算：依各區（分局）保險對象人數，經風險調整（年齡性別）後，以論人計酬公式計算各區之預算 牙醫門診：分區預算，以五年為期，逐步增加依保險對象人數分配之比例（10,20,40,70,100%） 中醫門診：分區預算，以八年為期，逐步增加依保險對象人數分配之比例（5,15
10、,25,40,55,70,85,100%） 西醫基層：分區預算，以五年為期，逐步增加依保險對象人數分配之比例（5,15,35,70,100%）,27,醫療費用審查,28,1.單件整體 (全院、比率、佔率) 2.樣本歸戶 3.書面實地 4.歷史即時 5.查核輔導 6.行政專業利用審查 7.他審自主管理,論量計酬,審查的趨勢,29,自動檢核 申報異常 品質異常,人工電腦,費用品質,總額預算,審查的趨勢,30,藥局申報建議事項,1、 希望能照正常申報時間來申報，不要一次申報好幾個月，如果有行政錯誤 （如藥價更動或無此代碼），則會無法提早告知改正。 2、藥師調劑完畢，請確實在調劑處方簽上蓋上調劑章，不
11、要等承辦人員抽調 案件才蓋章。 3、診所藥品數量申報無誤，但在藥局程式上卻自動加倍或減少。照成藥局藥局申報建議事項,31,藥局申報建議事項,5、請儘量勿補報以減少行政抽審作業（送核時請再檢查）。 6、患者之基本資料及原處方醫事機構代號請正確輸入以免勾稽不到。 7、藥局認為原處方數量有誤，應洽診所更改處方並蓋章，勿自行更改數量。 8、收到之處方若無藥品代碼，應主動與原診所詢問，且務必請診所配合（有 藥局反應不敢與診所醫師溝通，害怕接不到釋出處方）。,32,藥局申報建議事項,9、開立處方必需是健保有核價之藥品。 10、忠於原處方，儘量避免使用替代藥。 11、診所申報之藥品項目、代碼與藥局完全相同，但在藥局程示上卻顯示替代 藥品之情形以至自動核減差額。 12、診所常漏報導致藥局勾稽不到。 13、診所藥品常鍵錯，交付與申報不符。 14、診所交付處方上有藥品修正之情行，但申報費用時卻未改正，依舊申報原 錯誤之數量。,33,結 語,34,敬請指教,
全民健保制度与特约药局(ppt 34)
