围手术期镇痛治疗及nsaids类药物新进展

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1、围手术期镇痛治疗及NSAIDS药物的最新进展 -抑制超敏、多模式、 舒适镇痛,在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出： “疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。”,脉搏 血压 体温 呼吸,疼痛: 第五生命征1*,. *Trademarks are the property of their respective owners,1 American Pain Society Web site. November 14，2003,疼痛管理的逐步重视,疼痛科的建立： 2007年7月20日： 卫生部发文：建议三级医院设置疼痛科； 2008年7月1日： 卫生部再次发文：建议二级以上医院设置疼痛科； “无

2、痛医院”的开展； 九十年代后期 ，部分大医院及专科医院开始开展无痛诊疗项目； 2004年，在公众媒体出现了“无痛医院”的概念； 2007-2008年，全国各医院提出“无痛医院”的口号； 迄今为止，全国有多家医院已倡导并开展“无痛医院”建设；,超过230万美国人每年经历术后痛 77%患者报告有术后痛 80%的患者报告疼痛为中-重度 超过一半的患者报告术后镇痛不足,US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology

3、. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.,即便如此， 疼痛治疗不足现象仍然十分严重,?,术后疼痛严重影响患者生活质量,降低术后活动度1 延长恢复时间 肌肉萎缩 肺炎 延长住院时间，增加医疗费用1,2 占用更多医疗资源 降低患者满意度1 影响患者心理健康1,1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. 2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.,塞来昔布PO2,帕瑞昔布钠TMIV/IM5,布洛芬PO2 氟比洛芬

4、酯IV3 氯诺昔康IV/IM4,吗啡PO/IV/IM/PCA 芬太尼IV/PCA/透皮贴剂 哌替啶IV/IM 曲马多(弱阿片类) PO/IV/IM/PCA,术后镇痛治疗常用药物及给药方式,阿片类药物1,非选择性 NSAIDs,选择性COX-2 抑制剂,1.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:102-113;161 2.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:142-144;154 3.氟比洛芬酯注射液说明书 4.注射用氯诺昔康说明书 5.特耐TM产品说明书,副作用,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1 眩晕6%；镇静与感觉异常1 瘙痒、皮疹 呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰

5、竭、心脏停搏、死亡1,多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1,特殊问题,长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1 突然中断使用可出现戒断症状1,1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,非选择性NSAIDs作用特点,同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1,具有抗炎作用1 无阿片类相关不良反应1 降低运动性疼痛2 多模式镇痛1,胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1 影响血小板功能，增加围术期出血风险1

6、封顶效应3 肾脏功能衰竭患者慎用,1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 3Atcheson R et al. Management

7、 of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,作用机制 临床优势主要限制,布洛芬 po 氟比洛芬酯 IV 氯诺昔康 IV/IM,通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1,抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2 不影响血小板功能3 无阿片类相关不良反应2 更好的胃肠道安全性1 多模式镇痛2,封顶效应5 肾脏功能衰竭患者慎用5,1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 3Noveck RJ

8、et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4FDA Web site. 5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50.,选择性COX-2抑制剂作用特点,作用机制 临床优势主要限制,塞来昔布 PO 帕瑞昔布钠（特耐）IV/IM,选择性COX-2抑制剂术后镇痛机制,外周神经元,背角,脊

9、根神经节,疼痛,选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症,抑制超敏可以从“根本”上减轻疼痛,阿片类药物只能缓解疼痛症状,抑制超敏，才能根本镇痛！,手术疼痛治疗发展的趋势,70年代,80年代,90年代,当前,COX-2 选择性抑制剂+吗啡PCA 超前镇痛多模式,度冷丁.吗啡 肌注模式,单一模式、术后镇痛 疼痛难忍时处理 阶梯升级,多模式新理念,吗啡 硬膜外模式,吗啡 PCA病人

10、 自控制模式,特耐（帕瑞昔布钠），术后镇痛更优选择,特耐（注射用帕瑞昔布钠） 全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂,适应症： 用于手术后疼痛的短期治疗（3天）,Dynastat,Dynasty,特耐广泛用于各科手术后止痛,矫形外科手术1 普外科手术2 妇产科手术3 口腔科手术4 胸外科手术5 腹腔镜手术6,1 Rasmussen GL et al. Am J Orthop. 2002;31:336-343. 2 Malan TP Jr et al. Anesth Analg. 2005;100:454-460. 3 Barton SF et al. Anesthesiology. 2002;

11、97:306-314 .4 Daniels SE et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031. 5 Whelton A et al. SCA. 2005. 6 Joshi GP, et al. Anesth Analg. 2004;98:336-342.,特快起效，耐久镇痛,7-13分钟时出现可感知的止痛作用，并于 2小时内达到最大效果,单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在 6-12小时甚至更长,单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后,特耐TM产品说明书,单支剂量静注镇痛疗效优于吗啡4mg,给药后时间(h),平均疼痛强度差别,*P0.05 vs 吗啡 4mg,7,8,10

12、,12,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,6,5,Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343,帕瑞昔布在围术期的应用,一项随机、双盲、多中心、平行对照研究，入选208例患者， 评估和比较全膝关节置换术后单次静脉注射帕瑞昔布40mg或吗啡4mg的镇痛疗效。,P0.01,P=NS,4 h,6 h,疼痛缓解时间加权平均值,T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460,单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg，与吗啡12mg相当,帕瑞昔布在围术期的应用,一项多中心、随机、双盲、对照、多剂量

13、研究，入选264例患者， 比较妇科剖腹术后肌注帕瑞昔布钠40mg 或吗啡6mg、12mg 的镇痛疗效。,给药后不同时间点VAS评分比较(mm),*,*,*,*,帕瑞昔布钠组(n=114),安慰剂组(n=109),*P0.05, 吴新民。中华麻醉学杂志 2007(27)1:7-10,帕瑞昔布联合阿片类:显著降低术后VAS评分,帕瑞昔布组,术后12h和24h吗啡用量分别减少40.9%和46.1%,减少39%,全膝关节置换术 (n=128),全髋关节置换术 (n=120),减少28%,P0.05 vs安慰剂,1、Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166

14、-172 2、Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,帕瑞昔布联合PCA:显著减少吗啡用量,多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，276例接受腹腔镜胆囊切除术的患者，术前30-45分钟静脉注射帕瑞昔布40mg或安慰剂，帕瑞昔布组术后每日口服伐地昔布40mg直到术后第7天，术后4小时内采用芬太尼进行患者自控静脉镇痛评估出院后第一天帕瑞昔布/伐地昔布组对阿片类相关不良反应的影响。,阿片类相关不良事件(例),安慰剂(n=89),恶心 呕吐 排尿困难 四肢无力/虚弱 瘙痒,帕瑞昔布/伐地昔布组(n=104),*P0.05 #P0.0

15、1,*,#,#,#,#,14,8,11,43,11,6,0,1,30,2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207,帕瑞昔布联合PCA:减少阿片类相关不良反应,0,20,40,60,80,100,基线,给药前30min,2 h,4 h,6 h,第8天,*,*,*,平均血小板聚集百分率(%),*P0.001酮洛酸vs安慰剂,Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476,帕瑞

16、昔布不影响血小板功能,45位健康志愿者,服用研究药物7天,第8天早晨给予单剂量,评估各组血小板或出血时间的影响,123位健康志愿者,内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率,*P 0.001 ,酮咯酸vs帕瑞昔布安慰剂 P=NS,帕瑞昔布vs安慰剂,*,Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580,帕瑞昔布胃肠道溃疡发生率显著低于传统NSAIDs,心肌梗塞 心脏骤停 急性缺血性发作 深静脉血栓形成 肺动脉栓塞 心血管不良事件,P=1.0,Nancy A. Nussmeier, et al. Anesthesiol

17、ogy 2006; 104:51826,心血管不良事件发生率,帕瑞昔布/伐地昔布组,安慰剂组,帕瑞昔布在非心血管手术中不增加心血管危险,随机、双盲研究，接受非心血管手术的1062例患者 在10天的治疗期内，前三天帕瑞昔布钠 40mg iv后, 20mg iv q12h，从第四天开始口服伐地昔布 20mg q12h 直到第10天 或接受安慰剂治疗10天， 评估2组的心血管不良事件发生率,特耐TM-契合镇痛新模式，推动镇痛新理念,全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂,特快起效7-13分钟；持久有效6-12小时,强效镇痛单支剂量40mg静注优于吗啡4mg；单支剂量40mg肌注优于吗啡6mg,与吗啡

18、12mg相当,多模式镇痛，显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应,缩短住院时间，改善术后恢复,安全可靠 不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于非选择性NSAIDs、 非心血管手术中连用3天不增加心血管危险,选择性COX-2抑制剂在围术期的应用,帕瑞昔布(特耐)： 中小手术可单独用于术后镇痛( 2/3手术疼痛，1支，QD ) 大手术与阿片类或曲马多合用，起到节省阿片和发挥多模式镇痛作用 （1/3手术疼痛，1支，BID3天） 术前使用发挥超前镇痛作用 预防术后急性疼痛转变为慢性疼痛,推荐使用： 术前1小时/手术结束缝皮前,静注 帕瑞昔布 40mg 术后，40mg BID 静注 3天 如需要，建议继续序贯 塞来昔布 200mg，bid po,美国国防部疼痛专家Christopher Grubb博士称：“COX-2抑制剂是美国士兵三种必备药之一”,良好的止痛效果。 良好的消化道耐受性。 创伤后使用，不会导致出血过多。,关注围手术期镇痛,责无旁贷!,