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1、滨州市中心医院 崔向芹,透析血管通路的护理对策,主要内容,MHD:维持性透析,血管通路,维持性血液透析病人的生命线， 直接影响病人的透析质量,目前尚无最理想的血管通路,透析病人反复住院的最常见原因,血透中心关注的焦点,我们是否能理解？,延长通路使用寿命到底对一个血液透析病人有多重要？,通路使用的文献荟萃1,欧洲报道显示：3073例维持血透病人中，AVF 占85.8%（2638例），AVG和长期留置导管占14.1%；美国AVG和长期留置导管30% 2000年上海肾透析资料显示3975例病人永久性血管通路3456例，占86.9%，其中AVF3354例（97%），AVG及置管73例（2.1%）。,通
2、路使用的文献荟萃2,K/DOQI：慢性透析病人建立动静脉瘘管的优先次序：AVFAVG长期导管; 非优势侧桡动脉头静脉内瘘是经典的永久性通路，95%尿毒症患者以此作为透析通路 建立血管通路总原则：先非优势侧后优势侧，先远端后近端。当上述内瘘因血管因素无法建立时，可以考虑建立AVG或长期留置导管。,建立通路前监测评估,建立通路前监测评估,相对理想血管通路,血管通路的管理,实施护理对策的终极目标,延长患者血管通路的使用寿命 节约资源 减少因通路问题住院次数 减轻患者经济负担 较长时间顺利接受透析治疗 减少患者痛苦 美国国立卫生研究院（NIH）估计，每年因血管通路建立和相关并发症住院的费用高达9.39
3、亿美元2。,主要内容,MHD:维持性透析,血管通路使用常见问题,长期血管通路-透析血流量不足-血栓形成-静脉狭窄-动脉瘤形成-可穿刺部位较少 半永久置管-感染-导管功能不良-中心静脉狭窄,血管通路使用常见问题-血栓形成,反复的血管通路血栓形成、狭窄和通路相关的感染严重影响血管通路的使用寿命-互为因果。 血栓形成:因素包括低血容量、高凝状态和中心静脉流出道狭窄等因素。,ECFV：细胞外液容量,血管通路使用常见问题-血栓形成,国外文献表明，老年、移植性内瘘、促红素治疗、低蛋白血症、高纤维蛋白原水平与通路失功密切相关。 血栓形成后及时的治疗是控制通路狭窄和延长通路寿命的重要措施。,ECFV：细胞外液
4、容量,血管通路使用常见问题感染,感染是血管通路另一重要并发症，是透析患者发病率和死亡率的主要原因。 据报道，AVF和AVG的感染率分别为14%和1120，而长期导管的感染率与使用时间有关，3个月以内和12个月感染率分为 58和50。 文献报告38096例次血液透析的总感染率为4.64/1000透析例次，其中AVF或AVG的感染率为2.53/1000透析例次，长期导管为13.64/1000透析例次，而临时导管为18.84/1000透析例次。,ECFV：细胞外液容量,血管通路使用常见问题动脉瘤,动脉瘤形成并逐渐扩张穿刺部位减少 小区域穿刺造成动脉瘤条件差透析龄长患者疼痛护士意识差宣教不够止血弹力绷
5、带过紧,ECFV：细胞外液容量,主要内容,MHD:维持性透析,我们仅仅这样做够了吗？,？,严格无菌操作,正确穿刺方法,准确压迫方法,护士培训及病人的健康教育,护理管理手段早期干预,保护有限资源,护士掌握,病人血管通路功能变化的第一手资料 做好哨兵 通路维护技巧,ECFV：细胞外液容量,K/DOQI成熟至少1个月最好3-4个月 满足6原则,17号穿刺针首先穿刺一针 流量循序渐进,向心穿刺，远离吻合口 选择另外血管做静脉回路,通路维护原则,ET: 内皮素 NO：一氧化氮,通路维护原则,血管通路维护,遵循指南标准2个月或以上使用 新瘘定人 定部位 定穿刺针 定穿刺时间（做标记） 给予首次内瘘使用宣教
6、 建立血管通路个体化档案-表格 建立简单数据资料库,血管通路维护,建立通路监测维护制度 每月查房讨论 定期交接班 绘制个体化血管走形图 定期超声筛查 每日透前认真评估内瘘情况,通路维护原则,经过严格考核护士及教育后的病人,接管操作时建立足够大无菌区,护士病人口罩及无菌手套，应用一次性肝素帽,医生换药及护士接管的严格无菌操作,设备,操作,意识,教育,无菌 屏障,建立内瘘狭窄的预警机制医护,超声多普勒检查 护士医生重视物理评估及病人主诉 重复循环率测定 透析时静脉压测定 Kt/v透析充分性变化趋势,ECFV：细胞外液容量,标识与提示,建立内瘘狭窄的预警机制病人,切勿： 切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或
7、戴手表。 切勿以切勿在血液透析中接触穿刺点的皮肤。 术后的手携带重物、用来当枕头，抽血,ECFV：细胞外液容量,建立内瘘狭窄的预警机制病人,总是： 确实做到血液透析前清洗手臂。 遵医嘱服药并做规律运动。 在拔针出后和缓的压力加压止血，在离开血液透析室前，请工作人员确认出血已止，震颤良好，方可离去。 轮换穿刺点，避免同一区域重复穿刺,ECFV：细胞外液容量,建立内瘘狭窄的预警机制病人,需要看医生的征兆： 肿胀、局部皮肤发红、疼痛伴寒战、高热。 扩散性的淤血 皮肤表面搏动性的硬结物 手部感到冰冷、麻木、酸痛、无力 瘘管震颤消失,ECFV：细胞外液容量,延长通路使用寿命需共同努力,较少并发症，保护资
8、源,护士病人医生共同监测,医生建立通路,护士评估使用维护,提高生活质量,内瘘维护病例1,较长内瘘成熟期,静脉浅表化,超声确定穿刺部位,2个月内固定 几名护士穿刺,初始穿刺一针动脉,病例表面绘画 血管走形图提示,内瘘维护病例2,不断的更换穿刺点,寻找外周侧枝微小血管,尽量减少动脉瘤穿刺,侧枝微小血管静脉压高,病人的配合是 穿刺成功的原动力,17号穿刺针最初进针,可以顺利穿刺,中心静脉置管病例,高 龄,双侧动静脉 内瘘失功,中心静脉置管 成为唯一通路,中心静脉置管 功能一直良好,坚持尿激酶 两周溶栓一月泵入,依从性好讲卫生,共识,有时去治愈,常常去帮助,认真可以把事情做对 而用心可以做到完美,总是去安慰,医生精心的 建立通路,护士精心的 呵护通路,病人精心的 关注通路,医护患精心的监测通路,共 识,我们的共识,我们的追求,谢谢聆听,2015-7-15,
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