腔镜下腹股沟区的解剖.ppt
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1、1,李健文,上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心,腔镜视野下腹股沟区的解剖结构,2,Anterior groin anatomy,3,Laparoscopic groin anatomy,Anatomy before peritoneal incision,Anatomy after peritoneal incision,4,脐韧带(Umbilical folds), 脐中韧带(Fold umbilical median):正中线,膀胱底部 到脐之间形成的皱襞,是脐尿管闭塞后的残留痕迹。 脐内侧韧带(Fold umbilical medial):脐动脉表面的腹 膜
2、皱折,位于脐正中韧带的两侧。 脐外侧韧带(Fold umbilical lateral):腹壁下动脉表 面的腹膜皱折,位于脐内侧韧带的外侧。,5, 膀胱上窝:位于两条脐内侧韧带之间,是膀胱的位置,前方 有腹直肌保护。不能打开此处的腹膜。 内侧陷窝:位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间,是腹股沟 直疝突出的部位。 外侧陷窝:位于脐外侧韧带的外侧,是腹股沟斜疝突出的 部位。,陷窝 (Fosse),6,7,腹横筋膜分后两层: 前层(浅层):紧贴腹横肌及其腱膜的深面,是真正意 义上的腹横筋膜,所有的操作都在该层后方进行。 后层(深层):由不规则增厚的纤维组织组成,易于和 腹膜分离,又称为腹膜前筋膜,术中需要
3、进行一定的分离。,腹横筋膜 Transversalis fascia,8,腹横筋膜(Transversalis fascia),后层(Posterior lamina of transversalis fascia),9,腹膜前间隙 Preperitoneal space, Retzius间隙:耻骨膀胱间隙。上至脐平面,下至盆底肌, 外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管区域。 Bogros间隙:位于腹壁下动脉的外侧。,腹横筋膜与腹膜之间的间隙,分为:,10,腹膜前间隙 Preperitoneal space,TAPP,11,腹膜前间隙 Preperitoneal space,TEP,1
4、2,髂耻束( Ilopubic tract), 腹横筋膜增厚的部分 起于髂前上棘,止于耻骨上支 全程伴行于腹股沟韧带的深面 开放式手术中较难看到 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到,直疝更为明显,13,髂耻束( Ilopubic tract),14, 覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成,并不是真 正意义上的韧带。 是用于固定补片的主要结构。,耻骨梳韧带 (Coopers Ligment),15, 腹横筋膜上的卵圆形裂隙 位于腹壁下动脉的外侧 精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔 内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜 精索内筋膜、睾丸、精索(包括输精管、生殖股神
5、经、蔓 状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的 提睾肌纤维)从内环穿过。,内环(Deep ring),16,外侧:腹壁下动脉 内侧:腹直肌外侧缘 下界:髂耻束,直疝三角(Hasselbach triangle),17,股鞘:由腹横筋膜衍生而来的,是腹横筋膜纤维向下延伸而 成的管状通道。 股环: 前界:髂耻束 后界:Coopers韧带 内界:陷窝韧带(既髂耻束的反折纤维) 外侧:股静脉,股环(Femoral ring),18,腹股沟管(Inguinal canal),19,肌耻骨孔(Myopectineal Orifice ),由Fruchaud提出: 内界:腹直肌的外缘 外界:髂腰
6、肌 上界:腹横筋膜和腹内斜肌 下界:骨盆的骨性边缘。 此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个部分。直疝和斜疝穿过前面的部分,而股疝穿过后面的部分。,20,21,直疝疝囊,假性疝囊(Pseudo sac ),22,斜疝疝囊(Indirect hernia sac),23,腹膜前间隙的血管, 腹壁下动脉 死亡冠 (Corona Mortis)或(Circle of Death) 危险三角 (Doom triangle),24,腹壁下动脉 (Inferior epigastric artery), 进入腹膜前间隙的 重要标志 兰色纵行结构,有 搏动 直疝和斜疝的定位,25,死亡冠 (Corona M
7、ortis )(Circle of death), 为异常的闭孔动脉 跨过耻骨梳韧带 与腹壁下动脉和闭孔动 脉相连,26,死亡冠 (Corona Mortis )(Circle of death),TAPP,27,TEP,死亡冠 (Corona Mortis )(Circle of death),28,危险三角区(Triangle of Doom), 1991年由Spaw提出,又称Doom三角。 位于输精管和精索血管之间。 髂外动静、脉通过。,29,危险三角区(Triangle of Doom) 输精管,精索血管,30,腹膜前间隙的神经,生殖股神经: 来自腰丛(L1-3神经) 进入腹股沟管内环
8、前分出股支和生殖支 股支:进入股鞘,支配大腿近端前方皮肤的感觉,损伤会引 起股三角区的感觉过敏。 生殖支:穿过腹股沟管,提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉 的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。,31,腹膜前间隙的神经,股外侧皮神经: 来自腰丛 在髂耻束的下方通过髂肌的前面 提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配 位置较表浅,较其他神经相比最容易损伤。,32,腹膜前间隙的神经,股神经: 腰丛最大的分支 主要支配大腿前方皮肤和伸肌。 位于比较深的平面,通常不易损伤。,33,腹膜前间隙的神经,髂腹股沟神经、髂腹下神经: 位于腹膜前间隙的浅层 在腹腔镜疝修补术中很少伤及 损伤时主要表现为腹股沟区和下腹部的疼痛。,34,疼痛三角(Triangle of pain),疼痛三角: 位于精索血管的外侧、髂耻束的下方 有腰丛神经的分支(生殖股神经的生殖支和股支、股神 经、股外侧皮神经)穿过 比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支 不能在该区域内钉合补片。,35,疼痛三角 (Triangle of pain),36,腹腔镜与开放式手术相比: 解剖结构是一样的 但由于视野角度不同,因此我们所看到的结构是不一样的 手术效果取决于外科医师对腔镜视野下解剖的了解,腔镜视野下腹股沟区的解剖结构,37,Thank you,
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