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1、DRGs支付方式,醫療事務室：王淇俐 2009.08.11,診斷關聯群 (Diagnosis-Related Groups, DRGs),將臨床特質與資源耗用型態相類似的病人歸為同類，以定義醫院住院服務的產品。 主要依據： 出院時診斷 手術處置 年齡 性別 合併症及併發症的有無 出院狀況 體重,何謂DRGs？（架構）,DRG 分類系統,住院 案件,DRG1,DRG2,DRG3,DRG4,DRG5,DRGn,周延互斥 易於管理 DRG內個案之資源耗用相近即Variance小 同一DRG給予相同支付權重,疾病診斷 手術種類 併發症合併症 出院狀況 性別 年齡 體重,DRGs即住院診斷關聯群(Dia
2、gnosis Related Groups),將臨床處置類似 且資源耗用相近 之病例歸類分組,MDC Major Diagnostic Categories,Tw-DRG推動之政策目的(健保局版本),提昇醫療服務效率 鼓勵醫師（或醫院）自行控制住院醫療資源 提升醫界專業自主性 共同溝通平台方便同儕比較 醫院與醫師檔案分析 預測或分配醫療資源的依據 改善病人照護品質與療效 以質為依歸，非以量為依歸 實施臨床指引或臨床路徑,關 鍵 詞,MDCs：Major diagnosis category 主要診斷類別，為進行DRGs或AP-DRGs樹狀分類之重要依據。 Pre-MDC：Pre- Major
3、diagnosis category 主要診斷類別前期分類，耗費大量醫療資源的手術優先單獨分離出分類系統。(Transplant，Tracheostomy),Case payment 與Tw-DRG之差異,Tw-DRGs 排除項目,主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）、主診斷為性態未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）案件。 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院(996.8X、V42.XX)案件。 MDC19、MDC20之精神科案件。 主或次診斷為愛滋病(042)、凝血因子異常(286
4、.0-286.3、286.7)及衛生署公告之罕見疾病案件。 試辦計畫案件。 住院日超過30日之案件。 使用Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)(處置碼39.65)之案件得以排除。 其他非屬醫院醫療給付費用總額範圍之案件。,Tw-DRGs 加算條件,基本診療加成(醫學中心加成率7.1%) 兒童加成 Case Mix Index(CMI)加成 山地離島地區之醫院加成,兒童加成,Case Mix Index(CMI)加成,病例組合指標Case Mix Index(CMI)加成率： 各醫院依據健保局公佈之CMI值及下列成數加成。 CMI值大於1.1，小於等
5、於1.2者，加成1%。 CMI值大於1.2，小於等於1.3者，加成2%。 CMI值大於1.3，加成3%。,Tw-DRGs 支付方式,費用上限臨界點,費用下限臨界點,核實申報,定額支付,定額+ 超過部分*0.8,1.實際醫療費用低於下限臨界者採核實申報 2.實際醫療費用在上下限臨界點範圍者，按定額支付 3.實際醫療費用高於上限臨界者，除按定額支付外， 超過上限臨界點之費用以80%支付,RW SPR (1+基本診療加成率+兒童加成率+ CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)。,各DRG醫療點數之2.5百分位,各DRG之91百分位,97年SPR值：37325,Tw-DRGs相對權重(Relative
6、 Weight),計算式： 各Tw-DRGs RW=,各DRG每人次平均費用,所有個案總平均費用,代表意義：反應各病例組合資源耗用情形 解 讀：數值越高反映該病例組合之耗 用資源越高,CMI（Case-Mix Index）,計算式： Hospital A CMI= W：weight i：case n：number of case,（Wi）,n,代表意義：反映各醫院收治個案病情之複雜程度,Hospital Base Rate,計算公式 該院所有個案平均費用 Hospital_Base Rate= 該醫院之CMI,代表意義：校正每家醫院收治個案複雜度所得之費用 解 讀：數越高反映該院之資源耗用越不合理,導入年度之調整比率,實施前後科部之差異,心臟外科,實施前後科部之差異,一般外科,實施前後科部之差異,直腸外科,實施前後科部之差異,小兒外科,謝謝聆聽!,
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