运动康复治疗学17-言语治疗.ppt

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1、第七章言语治疗,一、概述,言语(speech)和语言(language)是两个 不同的概念 言语是指人们的语言实践，即个人运用 语言的过程或产物 语言是以语音为物质外壳，以词汇为建 筑材料，以语法为建筑规律而构成的体系， 是人区别于其他动物的本质之一,言语语言障碍是指言语语言处理 过程的各阶段单独受损，或二个以上阶 段共同受损 言语治疗是通过言语评定，对言语障 碍的性质、类型、原因和严重程度作出 诊断，以确定言语训练的方法和治疗程 序，使患者的交流能力最大限度地得到 恢复,1、言语治疗开始的时间,正规的言语训练开始时期是急性期已过， 患者病情稳定，能够耐受集中训练至少30min 时即可逐渐开始

2、训练，出现以下情况应停止 a、全身状态不佳 b、意识障碍 c、重度痴呆 d、拒绝或无训练动机及要求者 e、接受一段时间的系统言语训练，已达 持续静止阶段,2、训练方式,（1）个人训练 即一名治疗师对一名患者的一对一的训练方 式，要求具有一个安静、稳定的环境。方法以 刺激法为中心内容 优点是患者注意力集中，情绪稳定，刺激条 件容易控制，治疗针对性强，可以及时调整 缺点是患者的交流环境和对象局限且特定， 不利于与现实生活的实际交流情景衔接,（2）自主训练 患者经过个人训练的体验，充分理解了言 语训练的方法和要求，具备了继续独立练习 的基础后，言语治疗师可考虑将部分需要反 复练习的内容让患者进行自主

3、训练；教材、 内容由治疗师设计决定，且治疗师必须定期 检查,（3）小组训练 小组训练又称集体训练，目的是逐步接近 日常交流的真实情景，通过相互接触，减少 孤独感，学会将个人训练的成果，在实际中 有效地应用 治疗师可根据患者的不同情况，编成小 组，开展多项活动,（4）家庭训练 言语治疗师将评价及制定的治疗计划介绍 给患者家属，并可通过观摩、阅读指导手册 等方法，教会家属掌握训练技术，逐渐过渡 到回家进行训练。治疗师一定要定期复查评 价，调整训练课题及告知注意事项,二、失语症治疗,（一）、传统方法 1、传统的刺激法 该法由Schuel创立，其治疗原则： （1）给予适当的刺激 根据患者失语的类型和程

4、度选择患者容易 接受的刺激,（2）给予多种途径的刺激 （3）给予反复的刺激。每个单词、句子或 短语，都需要数次，甚至1020次的反复刺 激。重要的是首先要使患者进入聆听的状态， 使患者对刺激确实接受并能辨别，刺激与刺激 的间隔应充分。在反复刺激的同时，应注意避 免陷入单调 （4）每次刺激应引出相应的反应 （5）对正确的反应，给予强化 （6）与其矫正，不如刺激,2、阻断去除法,此为Weigl创立的言语治疗法，其理论依据 是大脑一定区域的损伤会造成某种功能的阻 断，而影响到某种语言形式的活动不能正常 进行，形成了失语症，通过具体语言材料 （词和句子）的选择性练习，可以促进语言 的恢复。这种恢复不只

5、是局限在所练习过的 语言材料范围内，还可以推广到相似内容或 相似结构的语言材料上,所以，可以将未受阻断的较好的语言形式中的 语言材料作为“前刺激”，引出另一语言形式中 有语义关联的语言材料的正反应，而使“阻断” 去除 强调在阻断去除的过程中，并未让患者有意识 地注意学习的内容是什么，而在训练设计上，前 刺激所运用的语言材料与需去除阻断的语言材料 在语言功能上有某种关联，并要求前刺激的语言 形式应是完整保留的 具体的操作有单纯法和连锁法两种,单纯法为特定的前刺激与需要去除阻断的 语言形式的单纯组合，即将去除阻断的语言 材料，直接地包含在前刺激的语言材料中 例如，对有呼名障碍而听理解相对好的命 名

6、性失语症，将练习呼名的目标词夹塞在一 系列的单词中进行听刺激后，诱导患者将以 前不能呼名的目标词呼出，此为正反应,连锁法是将需要去除阻断的语言材料间接 地包含在前刺激的语言材料中 例如：对保留了朗读和单词临摹功能的混 合性失语患者，以单词的抄写和朗读为前刺 激，然后逐次进行去除呼名复述听 写等语言形式的阻断 一般来说，单纯法见效快，但持续时间 短，而连锁法因为多种功能的参与，所达效 果好，且持续的时间长,3、功能重组法,为Luria所提倡的方法，此学说的观点为损伤 干扰了功能系统，而恢复则是通过对功能系统 残存成分的重新组织或再加上新的成分，而产 生出一个适合于操作的新的功能系统 功能重组法分

7、为系统内重组与系统间重组2种,（1）系统内重组 是指受损害的功能系统内的各因素重组。 有2种方法 1）将受损的功能降下一级水平进行训练， 而减少障碍效果。如：对重度运动性失语患 者的表达训练内容多为日常常用词水平之下 的构音动作或容易完成的音节 2）逐渐对障碍活动进行有意识的分析 如：对上述训练的患者，教他们分析构音 动作,（2）系统间重组法 为最有代表性的功能重组法 即运用正常的功能系统来协助受损功能系 统的改善 例如：经皮层运动性失语的患者，复述较 好而口语表达差，所以可以利用复述来促进 口语表达能力的恢复,（二）、促进实用交流能力的训练,1、理论根据 语言治疗效果的研究提示失语症患者的言

8、语功 能的改善是有限的。失语症是中枢神经系统的损 伤所致。很多情况如手势语、绘画等非言语能力 也同时受到损害，但较之言语功能受损的程度来 说，非言语的传递功能的损害可能较轻，也就是 说，非言语交流能力相对保留 根据对正常人统计：2个人谈话时只有35的信 息是由言语传递的，其他65是由非言语交流方 式传递的。因此，对非言语交流的作用和训练更 是不容忽视了,与语言符号的表层结构的处理能力受损相 比较，语言深层结构的概念体系及认知操作 能力可能相对保留 多数失语症患者语言符号的表达（口语、 书写）困难，而保留了语言的形成体系，也 就是说具有交流的智能而无交流的能力 高科技辅助交流系统等代偿手段的开发

9、正 是基于此理论,2、训练原则,（1）重视常用 采用日常交流活动的内容为训练课题；选用接 近现实生活的训练材料，如实物、照片、新闻报 道等，根据患者不同的交流水平，采取适当的对 应的方式，调动患者的兴趣及训练动机，并同时 在日常生活中复习和体会训练的成绩，使其逐渐 参与到日常交流活动中 （2）重视信息传递 不仅仅用口语，还应会利用书面语、手势语、 画图等代偿手段传递信息，以达到综合交流能力 的提高,（3）调整交流策略 治疗计划中应包括促进运用交流策略的训 练，使患者学会选择适合不同场合及自身水 平的交流方法，丰富交流策略的类型和内容。 让患者体验在你来我往的交流过程中得到自 然的反馈 （4）重

10、视双向交流 设定更接近于实际生活的语境变化，引出 患者的自发交流反应，并在交流过程中得到 自然的反馈,3、训练技术,目前应用较多的是PACE(promoting aphasias communication effectivness)技术 传统的言语治疗要求患者对训练教材（刺激 物）作出固定的反应，当有正确的言语表达时进 行反复强化 从日常生活中的交流情况来看，这种治疗方式 显然不符合自然，PACE是在训练中利用接近实用 交流的对话结构，信息在语言治疗师与患者之间 双向交互传递，使患者尽量调动自己的残存能 力，以获得实用化的交流技能,训练时将一图片正面向下扣置于桌上，治疗师 与患者交替摸取，不

11、让对方看见自己手中图片的 内容。然后运用各种表达方式（如呼名、手势语、 指物、绘画等）将信息传递给对方，接收者通过 重复确认、猜测、反复质问等进行适当反馈，治 疗师可以根据患者的能力提供适当的示范 训练时选材应适合于患者的水平，对重度患者 应限制图片的数量。对于需要示范代偿方法者， 可同时进行手语、绘图等代偿手段的训练,停止训练的标准： 在传统的训练法中，当患者传递不成功时， 可以期待治疗师提示和引导 而在PACE由于治疗师也同样不知道刺激物的 内容，只能依靠患者调动自身的能力，这种情 况下患者有可能感到压力过大，当患者反感或 抗拒时，不应强制施行 经过一段时间的训练（包括其他训练法）， 患者

12、的语言功能已超过应用此法的水平，如呼 名成功率高等，亦应停止PACE训练,(三)、认知心理学的方法,20世纪70年代，以英国为中心，开始运用 认知心理学的方法对失语症进行治疗，主要 是指注意力、记忆力及思维的训练,（四）、代偿的方法,1、手势语的训练 手势语不单指手的动作，还应包括有头及 四肢的动作，与姿势相比较，它更强调的是 动态。手势语在交流活动中，具有标志、说 明和调节应答功能。对于经过训练已无希望 恢复实用性口语能力的失语症患者，可考虑 进行手势语的训练,2、画图训练 此法对重度言语障碍而保留有一定的绘画 能力的患者可能有效，训练前可进行画人的 身体及漫画理解等检查 训练中应鼓励并用其

13、他的传递手段，如画 图加手势，加单字词的口语，加文字等,3、交流板/交流册的训练和利用 此法适应于用口语及书写表达进行实用交流 很困难的患者，但应有文字及图片的认识能力 交流板是用常用的字加固或标志等组成，患 者通过指的动作表明自己的意图，甚至可以随 身携带 4、其他 高科技辅助交流代偿仪器，电脑的应用,（五）、交流策略的训练,、针对患者的指导 1、理解接收方面 （1）运用反问要求对方重复 （2）重复对方的话以求确认，如不理解对方的意思时用：“没听清楚，再说一遍” （3）对别人说话的方式提出要求，如“请慢点说”、“请把这段话一句一句地说，好吗?” (4)注意了解谈话的主题，捕捉关键词，以获得对

14、别人话语的预示,（5）学会综合理解，不要把注意力放在一些特 殊的字眼上 （6）当对别人话语中的词有不明白时，可要求 其进行说明解释。如：“克隆是什么意 思？” （7）寻找辅助线索，并对别人表达的语言形式 提出变更的要求。如： “这么长的句子我 不好懂，你能写给我看吗？”等等 （8）通过多种渠道关心时事，有助于对话题和 背景的了解,2、表达传递方面 （1）在尽量说的同时，灵活运用手势语、文字 及画图等代偿手段 （2）呼名困难时，可通过指身边的实物来表 达；表达人物时可指出相册中的照片 （3）最初浮现在脑海里的话应马上说出来，即 使这些话是错误的，只有说出来才能提供 推测目标语的线索 （4）不能直

15、接呼名的可用说明性赘语叙述，积 极利用迂回语和关联语等,（5）给自己充足的表达时间，如在表达时经 常用：“等一下”等语，让听者耐心等 待自己的反应 （6）自我纠正。 对流畅型失语症患者，要求其放慢语速可 同时监听有无错误，一错，可立即自我纠正 对非流畅型患者来说，放慢语速亦可监听 自己构音及语句结构有无错，便于自我纠正,（7）尤其对流畅型患者来说，要求其说话时尽 量用短的语句，通俗的语体来表达 （8）非流畅型患者在说话时尽量缓慢，将语句 分割成短的节段来表达 （9）积极利用序列语来启动表达。如要说5先 说3、4 （10）说的同时辅以丰富的表情、动作及语调,、针对家属的指导 （1）容忍患者的情绪

16、波动 （2）患者在疲倦或生病时，其听力和理解力 比平常差 （3）尽量减少交谈时的外来噪音 （4）尽可能面对患者交谈 （5）尽量用短的语句 （6）尽量谈论患者眼前有关的具体的事情， 避免话题突变,（7）表达时加上丰富的表情，并辅以手势或 借助实物文字等 （8）当患者不能理解时，不要重复相同的 话，最好换一种说法 （9）多提供患者可以用“是”或“不是”回 答的问题 （10）给予患者充足的时间表达，允许句间 的停顿 （11）不要强制患者说话或直接纠正错误,第三节 构音障碍治疗,构音障碍（dysarthrias）是由于中枢 或周围神经或两者同时损伤而引起言语肌 控制紊乱所引起的一种言语障碍 言语肌本身

17、有萎缩、纤颤或协调不良； 呼吸、语声、共振、发音、韵律等多种言 语基本过程均受累,一、构音障碍的评定分级治疗,重度障碍者：呼吸训练、下颌训练、舌训练、唇训练、软腭训练、简单发音训练、交流辅助系统的应用 中度障碍者：呼吸训练、舌训练、唇训练、软腭训练、发音训练 轻度障碍者：语调训练、会话训练,二、构音器官运动功能训练,1、训练前准备 调整坐姿：尽可能取端坐位（踝90度， 膝90度，髋90度） 松弛训练：颈肌放松，全身放松,2、呼吸训练 坐位：治疗师站在患者身后，双手置于 患者第11、12肋部，令其自然呼吸，在呼吸 终了时治疗师予以适当挤压，将残留呼气挤 压出 仰卧位：治疗师站在患者的一侧，方法

18、基本同，挤压时要向上推、向内收 3、下颌功能训练 被动训练：下颌关节被动上抬、下拉的 运动训练 主动训练,4、口唇运动功能训练 可根据患者水平进行被动（压舌板、冰刺 激）、主动或抗阻（压舌板）训练 口唇闭合，双唇夹住吸管或压舌板，逐渐延长保持时间 口唇张大 噘嘴一呲牙，双唇尽量向前噘起，然后尽量外展唇角做呲牙状，反复交替运动 鼓腮数秒，然后突然呼出,5、舌运动功能训练 可根据患者水平进行被动（压舌板、冰刺 激）、主动或抗阻（压舌板）训练 舌伸缩:先做舌外伸训练，然后做舌伸缩交 替训练 舌尖上抬-下拉：在舌外伸的基础上，进行 舌尖向上、向下的反复交替运动 舌左右运动：在舌外伸的基础上，进行舌 尖

19、向左、向右的反复交替运动 舌环形运动：舌尖沿上、下齿龈作环形运动,6、鼻咽腔闭锁功能训练（软腭训练） 鼻吸气-口呼气：由鼻深吸气，鼓腮维持数 秒，然后呼出 吹气：吹吸管、吹乒乓球、吹喇叭、吹哨 子、吹奏乐器、吹蜡烛、吹气球、吹纸张 “推撑”训练：患者的两手掌向下、向 上、相对推，同时发出“啊”音,发声训练：反复发“a-a-a”音，每次发 音后停顿3-5秒，辅音-元音组合训练，如重 复“pa-da”或 “ci-chi”,鼻音-非鼻音组 合训练，如“ma-ni”,舌后部音训练：如 “ga-gei-ka-kei” 软腭抬高：用力吸气或打哈欠，用冰块 或细毛刷直接刺激软腭。用压舌板辅助软腭 抬高,三、发音训练,音量训练 构音点不同音的组合训练，如“pa-da-ka” 构音点相同音的组合训练，如“ba-ma-pa” 无意义音节组合训练，如“ha-hu”、“mi- ki”等 有意义音节组合训练，将患者由问题的音组 合入有意义音节（单词）中，如“m”音有问题 时，用“妈妈、棉帽、千里马、开门红”等组 合训练,句子水平的组合训练，利用诗歌、儿 歌、短文、会话等训练 言语代偿交流方法训练，重度患者可 依据现有的语言及非语言水平，选择交 流板、交流手册或电脑等进行言语代偿 或补充，以助交流,